Юрак-ўпка ва мия реанимацияси

Нафас йўллари ўтказувчанлигини тиклаш.
Бу юрак –ўпка реанимациясининг энг асосий босќичларидан бири бўлиб хисобланади. Шуни эсда тутиш керакки, бу босќич ќанчалик эрта ўтказилса, юрак-ўпка реанимациясининг самарадорлиги шунчалик юкори бўлади. Юќори нафас йўллари ўтказувчанлигининг бузилишига тилнинг орќага кетиб ќолиши, шиллиќ, ќон, ќусуќ массалари, хар хил ёт жисмлар ва балѓамнинг тиќилиб ќолиши, ларинго- ва бронхиолоспазм ва бошќалар сабаб бўлади. Нафас йўлларининг тиќилиши тўлиќ ёки ќисман бўлиши мумкин. Хушсиз холатда ётган жабрланувчининг нафас йўллари ўтказувчанлигини тиклаш учун тез ва ќуйида санаб ўтилган тартибда чора тадбирларини бажариш зарур:
1. Ќаттиќ юзали жойга беморни орќаси билан ётќизилади;
2. Бемор бошини орќага ташлаб оѓзига ћаво пуфланади, агар бунда кўкрак ќафаси кўтарилмаса унда:
3. Пастки жаѓи олдинга тортилиб оѓзи очилади;

4. 
   Оѓиз бўшлиѓи ва ћалќумни шиллиќ ћамда ёт жисмлардан тозаланади;
   
5. 
   Бемор кўкрак ќафаси ва нафас чиќаришига эътибор бериб яна оѓзига ћаво пуфланади.
   

Жабрланувчи ўпкасига актив ћаво пуфлаш усулида сунъий ўпка вентиляциясини бажариш зарурий чора бўлиб, тажрибалар кўрсатишича энг эффектив усуллардан биридир. Нафас чиќаргандаги ћаво таркибида бўлган 16-18 % хажмдаги кислород ушбу холатдаги беморлар ќони оксигенациясини тўлиќ таъминлай олиши ишонарли тарзда тўлиќ исботланган.
Оѓиздан оѓизга нафас бериш усули методикаси.
Тўсатдан юзага келган апноэда бир неча сония кечикиб ќўлланиладиган ћаво ёки кислороддан кўра нафас чиќаргандаги ћаво кўпроќ самара беради.

1. 
   Битта ќўлни бемор пешонаси иккинчисини бўйин орќасиги ќўйиб боши орќага ташланади;
   
2. 
   Агар беморнинг оѓзи ёпиќ, энгаги пастга тушган бўлса, бўйин тагидан ќўлни чиќариб олиб бемор оѓзи ярим очиќ холатда
   
3. 
   Ёрдам кўрстувчи чуќур нафас олиб, ўзининг лабини беморнинг лабига ќаттиќ босиб (чаќалоќ ва кўкрак ёшидаги болаларда бурни ва лабига биргаликда) куч билан катта ёшдагиларга ва жуда эхтиёт бўлиб чаќалоќларга хаво пуфлайди( агар кўкрак ёшиидаги болаларга ќаттиќ пуфланса ўпкасини ёрвориш мумкин). Пуфлаш ваќтида хаво чиќиб кетмаслиги учун бемор бурни бармоќлар билан ќисиб турилади ёки пуфловчи ёноѓи билан бемор бурун катакларини ёпиб туради.
   
4. 
   Агар беморнинг кўкрак ќафаси кўтарилса, пуфлаш тўхтатилади ва бемор пассив нафас чиќариши учун имконият берилади.
   
5. 
   Нафас чиќариш тўхтаганидан сўнг яна шунча хажмда хаво пуфланади. Хажм ритмдан кўра аћамиятлироќдир. Катталарда хар 5 сонияда (минутига 12 марта) болаларда хар 3 сонияда (минутига 20 марта) пуфлаш ќайтарилади.
   

Оѓиздан оѓизга нафас беришда энг кўп учрайдиган асорат бу ортиќча хажмда хаво пуфланиши натижасида унинг ошќозонга кириб ќусиш ва ошќозон саќламасининг регургитация бўлишидир. Бу асорат юќоридаги усулда 48%, оѓиздан бурунга нафас бериишда эса 15% учрайди. Бу холатларнинг олдини олиш учун Селлик усулини ќўллаш,. яъни тилости суягини босиш орќали ќизилўнгач обтурациясига эришиш, анча самарали ћисобланади.
Оѓиздан бурунга нафас бериш усули методикаси.
Агар оѓиздан оѓизга нафас беришга тўсиќлар бўлса (масалан сувда реанимация ўтказилаётганда) унда оѓиздан бурунга нафас бериш тавсия ќилинади. Бу усулни чайнов мушаклари тризмида (бемор оѓзини очиб бўлмайди) ва апоплексик зарба (мушаклар тортишиши) ваќтида ќўллаш яхши натижа беради.

1. 
   Битта ќўл билан бемор энгаги ушланиб бошмалдоќ ёрдамида оѓзи герметик ёпилади.
   
2. 
   Ќутќарувчи чуќур нафас олиб бемор бурнига хаво пуфлайди. Нафас чиќариш ваќтида эса бемор оѓзи очилади, чунки уларда бурунхалќум экспиратор обтурацияси бўлиши мумкин.
   

Эстетик нуќтаи назардан юќорида айтиб ўтилган усуларни маска таќиб ёки рўмолча орќали бажариш лозим. Худди шу маќсадда S-, T- симон трубкалар, мех, Амбу ќопчаси билан маска ва нихоят эндотрахеал трубка билан ларингоскоплардан фойдаланиш мумкин. Бу айтиб ўтилганларни фаќатгина махсус тайёргарликдан ўтган ва етарлича тажрибаси бор тиббий ходимлар ќўллаши лозим, акс холда ќимматли минутларни йўќотиб ќўйиш мумкин. Бундан ташќари трубкани киргазиш ваќтида ларингоспазм, ќусиш ва тишларнинг синиши кузатилади.
Тажрибалар кўрсатишича бундай оѓир холатларда эстетика ћаќида хеч ким ўйламайди ва хеч иккиланмасдан оѓиздан-оѓизга,ћамда оѓиздан бурунга нафас беради. Сунъий вентиляциянинг экспиратор усули тўѓри ќўлланилганда реаниматор чиќараётган хавода тахминан 0,17-0,18 л/л кислород ва 0,03-0,04 л/л карбонат ангидрид гази бўлади. Махсус текширишлар кўрсатишича (Г. Н. Андреев, А. Я. Зирнис, 1969й), нафас чиќараётгандаги хаво билан худди атмосфера хавоси билан вентилляция ўтказилгандагидек бемор ќонини кислород билан нормал тўйинишини таъминлайди. Хотима ќилиб шуни айтиш мумкинки,. экспиратор усулида ўпка сунъий вентиляцияси эффетивлигини аниќ кўзга кўринувчи кўкрак ќафаси экскурсияси белгилайди. Экспиратор усулида ўпка сунъий вентиляцияси ваќтида йўл ќўйиладиган энг кўп хатолар ќуйидагилар:

• 
  Бемор бошининг тўлиќ орќага букилмаганлиги натижасида пуфланаётган хавонинг ўпкаларга эмас, балки ошќозонга ўтиши;
  
• 
  Пуфланаётган хаво хажми камлиги ёки етишмаслиги реаниматор оѓзи ва бемор нафас йўллари орасида герметизм йўќлиги;
  
• 
  Муддатдан олдин сунъий вентиляциянинг тўхтатилиши, яъни бирданига мустаќил нафас олиш тикланиши билан, бунда хали ўпка вентиляцияси тўлиќ адекват бўлмайди ёки бу бемордан анча кўп энергия сарфланишини талаб ќилади.
  

Ќон айланишини таъминлаш. Юрак реанимацияси.
Юрак тўхташи сабаблари. Юрак тўхташи бирламчи ва иккиламчи бўлиши мумкин. Бирламчи юрак тухташи энг кўп сабабларидан бири миокард транзитор ишемияси электр токи билан шикастланиш натижасида юзага келадиган ќоринчалар фибрилляцияси ва юрак касалликлари натижасида юзага келадиган асистолиядир. Бундан ташќари “ноэффектив юрак ќисќариши” яъни медикаментоз давонинг таъсири бўлмаслиги хам бирламчи юрак тўхташига сабаб бўлади.
Массив ќон кетиш ва асфиксия натижасида юзага келувчи иккиламчи юрак тухташи бирданига ёки аста-секин ривожланиши мумкин. Масалан, алвеоляр асфиксия (ўпка шиши ёки токсик газларнинг кислородсиз ингаляцияси), нафас йўллари обтурацияси ёки апноэ ва массив ќон йўќотиш натижасида иккиламчи юрак тўхташи тез юзага келади. Оѓир гипоксемия (пневмония ёки шок холатидаги ўпка синдромида), кардиоген гиповолемик ва септик шок, бош мия функцияси бузилиши, турѓун гипотензия ва апноэ билан кечувчи ўткир мия ќон айланиши бузилиши секин юзага келувчи иккиламчи юрак тўхташига сабаб бўлиши мумкин. Бирданига тўлиќ ќон айланиши тўхташида 15 секунд ичида эс хуш йўќолади, 30-60 секунд давомида агонал нафас олиш юзага келади. Апноэ ва ќорачиќларнинг максимал кенгайиши кўп холатларда 30-60 секунд ичида юзага келади. Агар 5 минут ичида юрак ўпка реанимацияси бошланмаса маќсадга муофиќ терапия ўтказилишига ќарамасдан бош мия функцияси тўлиќ тикланишига умид минимал даражада булади. Юрак тўхташи диагностикаси ќуйидаги белгиларга асосланган:

• 
  Магистрал ќон томирларида пульсация йўќлиги
  
• 
  Апноэ ёки агонал нафас
  
• 
  Эс хуш йўќолиши.
  

Ќорачиќларнинг кенгайиши ќўшимча белги бўлишига ќарамасдан унинг юзага келишини кутиб ўтириш шарт эмас, чунки у бирданига юрак тўхташидан кейин 1 даќиќа ичида юзага келади. Баъзи беморларда ќорачиќларнинг максимал даражада кенгайиши бўлмаслиги ћам мумкин. Бундан ташќари ќўлланилган медикаментоз препаратлар ќорачиќлар катталиги ва реакциясини ўзгартириши мумкин. Шунга ќарамасдан, ќорачиќлар кенглигининг ўзгариши реанимацион чора-тадбирлар эффективлигини ва постреаимацион давр кечишини белгилашда аћамиятга эгадир.
Билвосита (ёпиќ) юрак массажи.
Юрак кўкрак ќафаси пастки ќисмида тўш суяги ва умуртќа поѓнаси орасида жойлашган. Ёпиќ юрак массажи орќали сунъий ќон айланишини таъминлаш мумкин. Бунда ќон куч билан юрак, ўпка ва катта ќон томирлардан хайдалиб ўпка ва тизимли ќон айланишини таъминлайди. Тўш суягига босилгандан сўнг, кўкрак ќафаси ўзининг эластиклик хусусиятига кўра ќайта кўтарилади ва юрак ќон билан тўлади. Бу ваќтда ќон ўпкаларда оксигенация бўлади, яъни кислород билан бойийди. Ёпиќ юрак массажи иккита механизм бўйича ќон айланишини таъминлайди:

• 
  Юрак компрессияси натижасида;
  
• 
  Кўкрак ичи босимининг ўзгариши ћисобига (кўкрак насоси).
  

Тўш суягига босиш систолик ќон босимини 100 мм.сим.уст. ва ундан юќорига кўтариши мумкин, лекин диастолик ќон босими 10 мм.сим.уст. дан ортиќ кўтарилмайди. Систолик марказий веноз босим ва калла ичи босими ћам 100 мм.сим.уст.гача кўтарилади. Ёпиќ юрак массажи ваќтида юрак зарб хажми ва уйќу артерияларида ќон айланиши меъёрийга нисбатан 10-30% ни ташкил ќилади. Бу эс-хуш тўлиќ тикланишига етмаса ћам, лекин давомий ўпка-юрак реанимациясида марказий асаб системаси хаётчанлигини минимал даражада ушлаб туришга етади. Ёпиќ юрак массажини бажариш учун бемор ќаттиќ юзали жойга ётќизилади. Бу ушбу усул самарадорлигини белгиловчи асосий омилдир. Кейинчалик реаниматор беморнинг ўнг ёки чап томонига ўтиб тўш суяги ханжарсимон ўсимтасини пайпаслаб топади ва ундан икки бармоќ юќорида тўш суягига бир ќўлининг кафтини ќўяди иккинчи ќўлининг кафтини эса унинг устига тўѓри бурчак остида ќўйиб массажни бошлайди. Бунда бармоќлар кўкрак ќафасига тегмаслиги керак. Бу нарса бир тарафдан массаж эффективлигини таъминлайди, чунки бутун куч тўш суяги пастки 1/3 ќисмига йўналтирилган бўлади, иккинчи тарафдан ќовурѓалар синиш хавфи олдини олади. Реаниматор тўш суягига ўртача куч билан ќўлларини тирсагидан букмасдан турткисимон харакатлар билан босади, бунда тўш суяги умуртќа поѓонасига нисбатан 3-5 см яќинлашади. Массаж минутига 60 тадан кам бўлиши керак эмас акс холда унинг самарадорлиги пасайиб кетади ва мияда ќон айланишини таъминлашга етмайди. Шуни эсда тутиш керакки массаж ќанчалик адекват ќилинган таќдирда хам тизимли ќон айланиш меъёрийга нисбатан 20-40% дан ошмайди, шунинг учун массажни фаќат бир неча ўн сонияга тўхтатиш мумкин. 10-12 ёшгача бўлган болаларга ёпиќ юрак массажи фаќат битта ќўл билан кукрак ёшидагиларга эса иккита бармоќ билан ќилинади, турткилар сони ћам шунга мувофиќ 70-80 ва 100-120 та минутига бўлиши керак. Туртки етарли даражада кучли бўлиши билан бир ќаторда ќовурѓуларни синдирар даражада бўлиши керак эмас. Ёпиќ юрак масажи адекватлигини хар туртки пайтида магистрал ќон томирларда пульсациянинг пайдо бўлиши ва ќорачиќларнинг торайиши белгилайди.
Бевосита (очиќ) юрак массажи.
Хозирги пайтда очиќ юрак массажи ќуйидаги холатларда ќилинади:

• 
  ќукрак ќафаси очиќ бўлганда (операция махали);
  
• 
  юрак тампонадаси, плевра ичига ќон кетиш ва пневмоторакс бўлганда;
  
• 
  кўкрак ќафаси ригидлиги ёки умуртќа поѓонаси патологияси (букриликда) хисобига ёпиќ юрак массажи самарасиз бўлганда
  
• 
  гипотермия холатида ётган беморларда ќайта-ќайта ўтказилган дефибрилляция самарасиз бўлиб, бевосит юракни иситиш лозим бўлганда.
  

Очиќ юрак массажини ќилиш учун чап томондан IV ќовурѓалар орасидан кесим ќилинади. Кейин ўтмас йўл билан ќовурѓалараро мушаклар очилади ва ќўл билан ќовурѓалар ораси кенгайтирилиб кўкрак ќафаси очилади. Ундан кейин яра кенгайтиргич ќўйилиб перикард очилмай туриб тўртта бармоќни юракнинг орќасига бош бармоќни олдинги юзасига ќўйилиб массаж бошланади, агар юрак катта бўлса иккита ќўл билан массаж ќилинади. Юрак ќоринчалари фибрилляцияси аниќланса тезликда перикард очилади ва массаж давом эттирилади. Асистолия ёки майда тўлќинли фибрилляцияда чап ќоринча ичига адреналин юбориш маќсадга мувофиќдир. Дефибрилляция, миокард тонуси яхши булгач ва катта тўлќинли фибрилляция ваќтида ќилинади. Бунда битта электрод юракнинг орќа юзасига иккинчиси эса олдинги юзасига ќўйилади ва энг паст вольтаждан бошлаб дефибрилляция ќилинади.
Ёпиќ юрак массажи ва сунъий ўпка вентиляциясини бирга ўтказиш.
Ёпиќ юрак массажи одатда сунъий нафас бериш билан бирга ќилинади. Бунда массажни ва сунъий нафасни бошќа бошќа реаниматорлар ќилиши маќсадга мувофиќдир. Агар бир киши реанимация ќилса 2 марта нафас бериб, 15 марта массаж ќилади. Агар икки киши реанимация ќилаётган бўлса 1 та нафас бериб, 4-5 марта массаж ќилинади.
Ќон айланиши тўхтагандаги медикаментоз терапия.
Клиник ўлим холатида бўлган беморларга медикаментоз терапия, адекват сунъий ўпка вентиляцияси ва юарк массажи заминида ўтказилиши керак. Бунинг учун бундай беморларнинг трахеяси интубация ќилиниши ва СЎВ си интубацион трубка орќали юќори концентрацияли кислород билан ўтказилиши маќсадга мувофиќдир. Шуни эсда тутиш керакки, бу холатларда дори воситалари тўгридан-тўѓри томир ичига (марказий вена ичига, артериялар ичига ёки юрак ичига) юборилиши шарт, акс холда самараси бўлмайди. Бу маќсад учун йирик марказий веналар (ўмров ости, бўйинтуруќ(v. yugularis externa et interna)) Cельдингер усулида пластик катетерлар билан катетеризация ќилиниши лозим, агар бунинг иложи бўлмаса препаратлар юрак ичига (5-ќовурѓа оралиѓида чап тарафда парастернал чизиќ бўйича тери юзасига нисбатан перпендикуляр холатда узун ингичка игна билан шприц поршенини доимо тортиб туриб чап ќоринча бўшлиѓига тушилади бунда ќон эркин сўрилиши лозим) юборилади. Агар юќорида айтиб ўтилганларни ќилишнинг иложи бўлмаса препаратларни интратрахеал интубацион трубка орќали юбориш мумкин. Бунинг учун уларни 5-10 мл физиологик эритмада эритиб икки баравар дозада юборилади. Бунда клиник самара худди вена ичига юборилганидек тез юзага чиќади. Вена ичига адреналин, атропин, лидокаин, кальций хлор, натрий бикарбонат ва хоказоларни, интратрахеал лидокаин, атропин, адреналинни юрак ичига кальций хлор, адреналин, атропинни юбориш мумкин. Натрий бикарбонатни юрак ичига ва интратрахеал юбориш мумкин эмас, чунки улар трахея, бронх шиллиќ ќаватларини, алвеолаларни ва юрак мушакларини шикастлантириш мумкин. Ќон айланиш тўхтаган пайтда асосан ќуйидаги препаратлар ќўлланилади.
Адреналин-0,1% эритма холатида чиќарилади. Юрак-ўпка реанимацияси ваќтида 0,5-1 мгдан хар 2-5 минутда юборилади. Максимал дозаси 3-5 мг. Адреналин альфа ва бетта рецепторларини стимуляция ќилиб коронар ва мия ќон томирларини торайтирмай умумий ќон томир ќаршилигини оширади, бундан ташќари юрак массажи ваќтида систолик ва диастолик ќон босимини ошириб миокардиал ва церебрал ќон айланишини яхшилайди. Адреналин юрак мушаклари тонусини ошириб майда тўлќинли фибрилляцияларни катта тўлќинли фибрилляцияларига ўтишини таъминлайди. Адреналинни битта шприцда натрий бикарбонат билан бирга юбориб бўлмайди, чунки унинг самарадорлиги пасайиб кетади. Спонтан ќон айланиши тиклангандан кейин артериал ќон босимини меъёрий миќдорда ушлаб туриш учун адреналинни (250-400 мл физ эритмада 1-2 мг ) томчилаб юборилади.
Кальций-физиологик катион бўлиб мушакларнинг ќўзѓалувчанлик ва ќисќарувчанлик фаолиятида катта ахамиятга эга. Кальций миокарднинг ќисќарувчанлигини оширади. Кальцийни юрак электромеханик диссоциациясида адреналин юборилгандан кейин юрак фаолияти мустаќил тикланиши кузатилмаганда ишлатиш маќсадга мувофиќдир. Кальцийнинг ножўя таъсирлари: каронар ќон томирлар спазмини чаќиради, катта дозаларда юборилганда систола ваќтида юракни тўхтатиб ќўйиш мумкин, айниќса бундан олдин юрак гликозидлари ишлатилган бўлса. Кальций тузларидан асосан 10% ли кальций хлорид ёки кальций глюконат ишлатилади. Дозаси 5 мл/70 кг. Агар эхтиёж туѓилса хар 10 минутда ќайтадан юбориш мумкин. Кальций хлоридни натрий бикарбонат билан бирга битта шприцда юбориш бўлмайди, чунки улар реакцияга киришиб эримайдиган туз кальций карбонатни хосил ќилади.
Натрий бикарбонат -(NaHCO₃) ўпка юрак реанимациясида ишлатилиши бўйича 2-ўринда туради. Уни юрак тўхтагандан кейин 2 минут ўтгандан сўнг метаболик ацидоз билан курашиш учун 1ммоль/кг дозада вена ичига томчилатиб юборилади. Агар натрий бикарбонат катта дозаларда юборилса ќонда алколоз чаќириб натижада орќага ќайтмас ќоринчалар фибрилляцияси ривожланишига сабаб бўлиши мумкин. Юрак-ўпка реанимацияси ваќтида натрий бикарбонатни ќўллашга эхтиёж кам бўлади, чунки СУВ ни нисбий гипервентиляция режимида ўтказиш орќали метаболик ацидозни коррекция ќилиш мумкин.
Агар дефибрилляция ќилингандан сўнг юрак мустаќил ќисќаришлари пайдо бўлиб ва маълум ваќтдан кейин улар яна ќоринчалар фибрилляцияси ёки тахикардияси билан алмашса унда аста-секин вена ичига оќим билан (болюс) 100-200 мг лидокаин юборилади. Кейинчалик 2%ли 10 мл лидокаинни 5%ли 200 мл глюкоза эритмасида эритиб, 1-3 мг/мин/70 кг ушлаб турувчи дозада вена ичига томчилаб юборилади. Юрак фолиятини ушлаб туриш учун мусбат инотроп эффектга эга бўлган препаратларни (добутамин 2,5-10 мкг/кг/мин, допамин 5-8 мкг/кг/мин ёки изупрел 2-20 мгк/кг/мин дозаларда) вена ичига томчилаб юбориш маќсадга мувофиќдир.
Юрак тўхташи турига ќараб реанимацион чора-тадбирлар ўтказиш алгоритмлари.