|
Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ (24-48 ч) является наиболее информативным тестом в диагностике ДСУ. Чередующиеся проявления брадиаритмий и тахиаритмий у пациентов с ДСУ часто не обнаруживаются на обычной ЭКГ в покое, более того, очень важным обстоятельством является возможность документировать появление характерных симптомов одновременно с синусовой дизритмией. Данная методика также позволяет выявить все ЭКГ-формы ДСУ и другие нарушения ритма, оценивать среднюю, минимальную, максимальную ЧСС днем, ночью и за сутки. Медведев М.М., Бурова Н.Н., Быстров Я.Б., Чирейкин Л.В. (2001) подчеркивают, что у лиц молодого и среднего возраста информативность ХМ ЭКГ является достаточно высокой и в ряде случаев при постановке диагноза ДСУ позволяет обойтись без электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца. У людей при заболевании сердца и другой значимой патологии средняя дневная ЧСС составляет 80-90 в 1 мин, средняя ночная - 55-70 в 1 мин. Важными критериями ДСУ являются эпизоды (в течение нескольких минут и более) синусовой брадикардии с частотой менее 50 ударов в мин, а еще более надежными менее 40 ударов в мин. Наиболее значимым признаком в оценке функции СУ является величина синусовых пауз. Так, при их продолжительности более 1600 мс имеется нарушение функции СУ, а отсутствие пауз, превышающих 1500 мс, характерно для нормальной функции СУ. Критерием СССУ является длительность синусовых пауз более 2000-2500 мс.
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) выполняют инвазивным либо неинвазивным (чреспищеводная электрокардиостимуляция-ЧПЭС) методами.
Для оценки функции СУ определяют следующие показатели: время восстановления функции СУ (ВВФСУ), коррегированное время восстановления функции СУ (КВВФСУ), время СА- проведения (ВСАП). У пациентов с ДСУ наблюдается увеличение этих показателей. В основе метода определения ВВФСУ лежит такое явление, как overdrive suppression, или сверхчастое подавление. В качестве нормы для ВВФСУ используют величины от 1400 до 1600 мс. В.А.Шульман и соавторы при определении методом ЧПЭС верхней границей нормы считают 1540 мс. Поскольку степень подавления автоматизма СУ при его сверхчастой стимуляции зависит от исходной длины синусового цикла, в показатель ВВФСУ вносят поправку на неё, получая тем самым КВВФСУ, верхней границей которого в норме принято считать 540 мс. ВСАП можно определять прямым или непрямым методами. Прямым методом считается определение этого показателя при проведении инвазивного ЭФИ и регистрации электрограммы СУ. Непрямыми являются методы О. Narula либо H.Strauss. Более простым и менее трудоемким является метод О. Narula , поэтому его чаще применяют на практике.
В диагностике ДСУ используются также следующие фармакологические пробы:
Ваголитическая проба с внутривенным введением атропина сульфата. У здоровых людей через несколько минут синусовый ритм учащается почти на 30%. У больных с органической ДСУ прирост ЧСС оказывается менее значительным и ЧСС не превышает 90 в 1 мин. Иногда у больных с ДСУ в ответ на инъекцию атропина появляется ускоренный ритм АВ-соединения, что ещё больше подчеркивает нарушения автоматизма.
Полная вегетативная блокада (медикаментозная денервация сердца – МДС). Методика МДС предложена A.Jouse . Пациенту вводят внутривенно обзидан в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела со скоростью 1 мг/мин и через 10 мин – атропина сульфат в дозе 0,04 мг/кг массы тела за 2 мин. Спустя 5 мин достигается полная вегетативная блокада СУ, и это состояние сохраняется примерно 30 мин. Определяют показатель истинного ритма СУ (ИРСУ), которым является число импульсов, вырабатываемых СУ за 1 мин в условиях полного освобождения от влияния вегетативной нервной системы. Следовательно, этот показатель характеризует истинный уровень автоматизма СУ. ИРСУ в покое превышает частоту нормального синусового ритма и зависит от возраста. A.Jouse и D.Collison предложили определять должную величину ИРСУ по формуле: ИРСУ = 118,2 - (0,57 × возраст). Метод определения собственной частоты синусового ритма позволяет отличать СССУ от нарушений вегетативной регуляции функции СУ. В настоящее время определение ИРСУ для исключения органической ДСУ при проведении ЭФИ считается обязательным.
Тесты с физической нагрузкой имеют ограниченную ценность в диагностике ДСУ. В частности, данное обследование позволяет выявлять так называемую хронотропную недостаточность СУ. Если же синусовая брадикардия связана с повышением тонуса блуждающего нерва, то реакция СУ на нагрузку мало отличается от нормальной.
Лечение
После установления диагноза СССУ необходимо определить тактику ведения каждого пациента в индивидуальном порядке. Пациентам с СССУ следует отменить медикаменты, угнетающие автоматизм СУ!
Do'stlaringiz bilan baham: |
