Внезапная сердечная смерть (всс) – наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы

Немодифицируемые Факторы Риска
Модифицируемые Факторы Риска
Возраст	Курение
Мужской пол	Гипертензия
Семейный анамнез коронарной болезни сердца	Повышенный уровень холестерина ЛНП
Наследственные факторы	Сахарный диабет
	Ожирение

Первичная и вторичная профилактика ВСС у пациентов,
перенесших инфаркт миокарда
Большинство ВСС происходят у пациентов, перенесших ИМ. У постинфарктных пациен­тов первичная медикаментозная профилактика осуществляется с помощью бета-блокаторов, аспирина, ингибиторов АПФ и липид-снижающих препаратов, а у перенесших документально подтвержденную ЖТ или ФЖ методами первого выбора являются имп­лантируемый дефибриллятор (ИКД) или амиодарон , а в избранных случаях абляция или хирургия. У пациентов, перенесших ИМ с ФВ < 30%, у больных с ФВ < 40% (< 35%) и клинической неустойчивой ЖТ+ индуцируемой ЖТ в качестве терапии рекомендован ИКД. ИКД показан выжившим после ФЖ и пациентов с гемодинамически непереносимы­ми ЖТ (вторичная профилактика ВСС).

Таблица 7

Первичная профилактика у больных,
перенесших ИМ с/без НК

Условия	Класс I	Класс II а	Класс II b
Перенесшие ИМ	Бета-блокаторы Ингибиторы АПФ Липид-снижающие препараты Аспирин	ПНЖК (ЭПК + ДГК) Амиодарон
МИ + дисфункция ЛЖ	Бета-блокаторы Ингибиторы АПФ Блокаторы рец. альдостерона	Амиодарон ИКД (если ФВ < 30%)
Гемодинамически переносимая ЖТу		Амиодарон Бета-блокаторы	ИКД Абляция Хирургия
ФВ < 40% (< 35%) + cпонтанная ЖТну + ЖТу, индуцируемая при ПЭС	ИКД

ЛЖ – левый желудочек; ЖТну – неустойчивая желудочковая тахикардия; ЖТу – устойчивая желудочковая тахикардия; ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты; ФВ – фракция выброса; ЭПК – эйкозопентайеновая кислота; ДГК – докозогексайеновая кислота; ПЭС – программируемая электростимуляция.
Таблица 8
Вторичная профилактика у больных,
перенесших ИМ с/без НК

Условия	Класс I	Класс II а	Класс II b
ФЖ	ИКД
Гемодинамически непереносимая ЖТу	ИКД	Амиодарон Бета-блокаторы

Кардиомиопатии


Гипертрофическая кардиомиопатия
ГКМ - сравнительно частое заболевание сердца (распространенность среди взрослых 1:500), при котором внезапная смерть является самым тяжелым исходом, возможным на протяжении всей жизни, но особенно - у молодых бессимптомных пациентов. Имплан­тация ИКД для профилактики ВСС больше всего показана пациентам, перенесшим оста­новку кровообращения (вторичная профилактика), но профилактическое применение ИКД обосновано и у людей с двумя и более факторами риска.

Таблица 9

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ)

Условия	Класс I	Класс II а	Класс II b
Оценка риска	ЖТу ФЖ	Семейный анамнез ВСС Обмороки ГЛЖ (перегородка > 3 мм) ЖТну Гипот. НСТ	Мутации высокого риска
Первичная профилактика		ИКД	Амиодарон
Вторичная профилактика	ИКД

ФЖ – фибрилляция желудочков; ЖТу – устойчивая желудочковая тахикардия; ВСС – внезапная сердечная смерть; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЖТну – неустойчивая желудочковая тахикардия; Гипот. НСТ – гипотоническая реакция на нагрузочный стресс-тест.


Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия
АПЖК является одной из наиболее значимых причин ВСС в пре-коронарной возрастной груп­пе. Хотя предсказующие маркеры ВСС все еще не были установлены в больших проспектив­ных исследованиях, ВСС чаще отмечается у пациентов с выраженным поражением правого желудочка и у пациентов с вовлечением левого желудочка. У пациентов, реанимированных после ВСС (вторичная профилактика), у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией, не реагирующей на медикаментозную антиаритмическую терапию, а также у пациентов вы­сокого риска с желудочковой тахикардией, оптимальной терапией является ИКД.

Таблица 10

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (АПЖК)

Условия	Класс I	Класс II а	Класс II b
Оценка риска		ЖТу/ФЖ Дилятация ПЖ Дисфункция ПЖ Индуцибельность при ПЭС	Семейный анамнез ВСС ПП+ПЖдисф ЖТ Индуцибельность при ПЭС
Первичная профилактика		ИКД	Антиаритмические препараты
Вторичная профилактика	ИКД

ЖТу – устойчивая желудочковая тахикардия; ФЖ – фибрилляция желудочков; ПЖ – правый желудочек; ПП – поздние потенциалы; ПЭС – программируемая электростимуляция.


Дилатационная кардиомиопатия
ВСС является наиболее частой причиной смерти при ДКМП, особенно при невысоком функциональном классе. Фракция выброса (ФВ) неоднократно указывалась в качестве лучшего предиктора исхода, как в отношении ВСС, так и в отношении смерти от сердеч­ной недостаточности; наличие синкопальных эпизодов является другим точным инди­катором риска ВСС. Общие терапевтические подходы, нацеленные на снижение риска ВСС у больных с ДКМП, включают ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, в то время как амиодарон и ИКД используются в более специфичных обстоя­тельствах. В некоторых исследованиях изучалась роль неантиаритмических препаратов у больных ДКМП и общепринято (но не доказано), что фармакотерапия, применяемая у постинфарктных пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью, одинако­во эффективна у больных с ДКМП. Применение ИКД в качестве вторичной профилакти­ки представляется обоснованным, в то время как первичная профилактика с помощью ИКД рекомендуется только пациентам высокого риска.
Таблица 11
Дилатационая кардиомиопатия (ДКМП)