|
Депрессия и ФМ
Наибольшую сложность для анализа больных с ФМ, представляет высокая
сопряженность болевого синдрома с депрессивными расстройствами.
Большинством исследователей этой проблемы признается, что клинически
очевидные формы депрессии встречаются лишь у 55 % больных с ФМ. В этих
случаях типичны жалобы больных на сниженный фон настроения, потерю
98
способности получать удовольствие (ангедония), потерю интереса к
окружающему, сниженный аппетит, нарушения сна и т. д.
Тесная взаимосвязь хронической боли и депрессии объясняется общими
звеньями их патогенеза, в частности недостаточностью активности
серотонергических систем мозга.
Нарушение сна и ФМ
Интерес к проблеме ФМ возрос с середины 1970-х годов после ряда работ
Н. Smyth и Н. Moldovsky, посвященных особенностям структуры ночного сна у
больных с ФМ. Авторами обнаружен полисомнографический феномен у этих
больных, который не только был объяснением многих клинических проявлений,
но и послужил толчком для рассмотрения более сложных взаимоотношений
между нарушениями сна, хронической болью и депрессией при этом
заболевании.
Нарушения сна при ФМ являются практически облигатным ее признаком.
Активные жалобы больных на трудности засыпания, частые пробуждения среди
ночи и поверхностный сон отмечаются у 74.6 % больных. При этом самыми
яркими являются жалобы на отсутствие ощущения отдыха после ночного сна.
Этот феномен отмечают 96 % больных. Объективация этих нарушений
показывает изменения по характеристикам специальных анкет качества сна и
полисомнографии.
Коморбидность и ФМ
Коморбидность является одним из самых сложных аспектов этой
проблемы, поскольку в этих случаях вопросы диагностики и лечения больных
крайне сложны. Для больных с ФМ характерна степень сопряженности
с
различными психическими, вегетативными, болевыми проявлениями.
Представленность
При ФМ , %
В популяции %
99
синдромов
Хроническая боль
100
7-45
Нарушение сна
96
24
Депрессия
98
5-20
Астения
81
6
Тревога
63,8
16
Панические атаки
59
3
Гипервентиляционный
синдром
56
7
Мигрень
22
16
Головная
боль
напряжения
66
32-60
Синдром раздраженного
кишечника
53
30
Синдром Рейно
30
17
Обмороки
21
8-10
Кардиалгия
17
3
Абдоминалгия
20
2
Туннельные невропатии 14
6
Таблица 3. Коморбидность и ФМ
Исходя из этих представлений, становиться понятным, сколь трудна
диагностика этого заболевания. Как правило, доминирование в клинической
картине одного из коморбидных заболеваний и предопределяет основной
диагноз. Между тем собственно фибромиалгический симптомокомплекс остается
в тени, что в целом существенно сужает клинические представления о ФМ.
Другим практическим аспектом высокой коморбидности ФМ является выбор
терапевтических стратегий у таких больных. Поиск оптимального
фармакологического средства должен основываться на возможно более широких
показаниях лекарственного препарата в соответствии с наиболее выраженными
коморбидными для ФМ расстройствами.
Лечение
100
Терапия больных с ФМ представляет трудную задачу. И основная ее
сложность в построении общей стратегии терапии связана с купированием
болевого синдрома. Здесь следует учитывать хронический характер боли и
необходимость длительного применения лекарственного средства, а также
связанные с этим фактором негативные явления в виде осложнений и развития
зависимости. С этих позиций выбор обезболивающего препарата,
рекомендуемого для частого использования должен быть оправданным.
В терапии больных с ФМ достаточно традиционным является
применение НПВС, которые считают «золотым стандартом» лечения как острой,
так и хронической боли. Особенно хорошей переносимостью у этих больных
отличается ибупрофен, что позволяет считать его эталоном безопасности.
Специальные клинические исследования показывают его эффективность при
курсовом лечении больных с ФМ (800 мг в день).
В свою очередь, среди производных пропионовой кислоты
поанальгетической активности лидирующее положение занимает кетопрофен.
Высокий анальгетический эффект связан с его возможным влиянием на
центральные механизмы модуляции боли. Препарат обладает способностью
быстро проникать через гематоэнцефалический барьер благодаря высокой
липофильности, селективно блокировать ММБА-рецепторы, контролировать
выработку субстанции Р. Особенно выражена анальгетическая активность
кетопрофена при парентеральном применении. Однако, учитывая, что в целом
пациенты с ФМ предпочитают использование анальгетических средств в виде
кремов и мазей, кетопрофен может быть использован и как наружное средство.
Необходимо отметить, что снижение интенсивности боли в целом при
применении НПВП существенно облегчает общее самочувствие пациентов ФМ.
Несмотря на обратимость противоболевого действия и отсутствие прямого
влияния на психологические особенности больных, такая терапия существенно
улучшает качество их жизни.
101
Другим важным аспектом в лечении больных с ФМ является
психотропная терапия. Использование антидепрессантов разных классов -
приоритетное направление. Учитывая патофизиологические механизмы
развития хронической боли при этом заболевании оправданным является
назначение и СИОЗС. Клинический опыт применения эсциталопрама,
пакселадина в течение 12 недель показывает не только его тимоаналептическое
действие но и снижение уровня болевого синдрома, улучшение характеристик
сна, а также многие клинические эффекты в отношении коморбидных
нарушений у больных с ФМ. Высокую клиническую эффективность у больных с
ФМ демонстрируют, и представители новейших антидепрессантов двойного
действие - селективные ингибиторы захвата серотонина и норадреналина:
милнаципран (иксел) и дулоксетин (симбалта). Конкретные механизмы действия
антидепрессантовпри хронической боли до конца неясны. Наряду с
опосредованным влиянием на механизмы формирование болипредполагает и
собственно антиноцицептивный эффект антидепрессантов.
К симптоматическим средствам терапии при ФМ следует относить
применение миорелаксантов (сирдалуд, мидокалм). Длительное их
использование позволяет купировать такой феномен, как утренняя скованность,
резко дезадаптирующая больных.
Для купирования стойкого болевого синдрома в последнее время все
больные активно стали использоваться препараты ботулинического токсина.
Коррекция нарушений сна ввидуих облигатности предпочтительна у пациентов с
ФМ. При наличии выраженных расстройств сна рекомендуются снотворные
средства. С этой целью применяют препараты разных фармакологических групп.
Исключение составляют бензодиазепины, т.к они вызывают редукцию IV стадии
сна и могут возобновлять симптомы ФМ. Наиболее изученными у больных с ФМ
являются клинические эффекты применения имована и мелатонина. Могут быть
рекомендованы различные представители из группы циклопирролонов (имован,
сомнол, релаксон), имидазопиридинов (ивадал), этаноламины (донормил).
102
Do'stlaringiz bilan baham: |
