Учебно-методический комплекс по предмету фармакология для студентов 2-курса педиатрического факультета

Лекция № 7
Препараты, влияющие на центральную нервную систему(продолжение)

ЭПИЛЕПСИЯ Хроническое психоневрологическое заболевание, характеризующееся склонностью к повторяющимся внезапным припадкам

А. Средства для систематического лечения эпилепсии I. При фокальной (парциальной) форме эпилепсии (эпилептическое возбуждение в ограниченной части головного мозга)
Карбамазепин, Натрия вальпроат, Фенитоин (дифенин), Фенобарбитал,Ламотриджин, Клоназепам, Топирамат, Габапентин, Тиагабин, Вигабатрин
II. При генерализованной форме эпилепсии (эпилептическое возбуждение распространяется на многие части головного мозга) при больших судорожных припадках-Натрия вальпроат, Карбамазепин, Фенитоин (дифенин), Фенобарбитал, Ламотриджин, Топирамат
при малых припадках-Натрия вальпроат, Этосуксимид, Клоназепам, Ламотриджин Триметин
• при миоклонус-эпилепсии-Клоназепам, Натрия вальпроат, Ламотриджин
Б. Средства для купирования эпилептического статуса-Диазепам, Фенобарбитал-натрий, Клоназепам, Фенитоин-натрий (дифенин- натрий), Тиопентал-натрий
Принципы действия противоэпилептических средств• Обеспечение пребывания натриевых каналов в неактивном состоянии (усиление «быстрой» инактивации): 1. блокада распространения потенциала действия 2. стабилизация мембран нейронов 3. снижение высвобождения нейромедиаторов Усиление ГАМК-ергической передачи:1. возрастание уровня гиперполяризации мембран нейронов 2. повышение судорожного порога
3. снижение частоты разрядов нейронов• Блокада кальциевых каналов Т-типа:1. снижение высвобождения нейромедиаторов2. ослабление процессов медленной деполяризации• Ослабление процессов, регулируемых возбуждающими аминокислотами (ВАК):1. подавление «медленной» и «быстрой» деполяризации 2. снижение нейротоксичности ВАК 3. задержка эпилептогенеза
Классификация противоэпилептических средств (по принципам действия)
I. Средства блокирующие натриевые каналы-Фенитоин (Дифенин), Карбамазепин, Ламотриджин,
Натрия вальпроат, Топирамат II. Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа-Этосуксимид, Триметин, Натрия вальпроат
Классификация противоэпилептических средств (по принципам действия)III. Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему 1. Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМК-Р типа А Бензодиазепины, Фенобарбитал, Топирамат2. Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие инактивации ГАМК Натрия вальпроат. 3. Средства, препятствующие инактивации ГАМК Вигабатрин 4. Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК- Тиагабин
ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
I. Вещества, усиливающие дофаминергические механизмы в базальных ганглиях головного мозга
1. Предшественник дофамина Леводопа
2. Агонисты дофаминовых рецепторов (дофаминомиметики) Бромокриптин Прамипексол
3. Избирательные ингибиторы МАО-В Селегилин Разагилин
4. Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) –применяют, в основном, для коррекции побочных эффектов леводопы Толкапон Энтакапон (не проникает в ЦНС)
II. Вещества, угнетающие глутаматергические механизмы механизмы в базальных ганглиях
1. Антагонисты глутаматных NМDА*-рецепторов Амантадин (мидантан)
III.Вещества, угнетающие холинергические механизмы в базальных ганглиях (центральные холиноблокаторы) Тригексифенидил (циклодол)
IV.НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ - предотвращают или замедляют дегенеративные изменения нейронов
Разагилин (необратимо ингибирует МАО-В)
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ (АНКСИОЛИТИКИ)
Транквилизаторы — один из самых популярных классов лекарственных средств. 90 % людей в развитых странах эпизодически принимают транквилизаторы, 20 % лечатся ими постоянно.
Использование транквилизаторов растет из года в год. Это обусловлено их высокой терапевтической эффективностью и относительной безопасностью при невротических состояниях и у здоровых людей в период сильных волнений, стрессовых ситуаций. Противотревожное (анксиолитическое) влияние
Транквилизаторы способствуют сбалансированию механизмов нарушенной психической адаптации — уменьшают волнение, беспокойство, аффективную насыщенность переживаний и захваченность ими, устраняют страх, тревогу, агрессию. Повышают устойчивость к стрессу,улучшают адаптацию при конфликтной и экстремальной ситуациях. Придают больным неврозом выдержку и самообладание, упорядочивают поведение.Транквилизаторы, не обладая антипсихотическими свойствами, подавляют психопродуктивную симптоматику невротических состояний:· обсессию (лат. obsessio — блокада, осада) — непроизвольное, непреодолимое возникновение чуждых личности больного, обычно неприятных мыслей, представлений, воспоминаний,сомнений, страхов, влечений, действий при сохраненном критическом отношении к ним;· фобию (греч. phobos — страх, боязнь) — навязчивую, непреодолимую боязнь некоторых предметов, движений, действий, поступков, ситуаций;· ипохондрию {hypochondria, греч. hypochondrion — подреберье; в древности это болезненное расстройство связывали с расстройствами в подреберье) — болезненную мнительность с навязчивой идеей болезни и неприятными ощущениями в различных областях тела, тревожные опасения по поводу состояния своего здоровья с обостренным самонаблюдением.Эффективность транквилизаторов более выражена, если перечисленные состояния образны и чувственно окрашены, сопровождаются вегетативными нарушениями.
Психоседативное влияние
Седативные транквилизаторы снижают внимание, скорость психических и двигательных реакций,вызывают вялость и сонливость, потенцируют эффекты наркозных, снотворных, противосудорожных средств, спирта этилового, анальгетиков, нейролептиков. В реализации седативного эффекта участвуют ГАМК-ергические синапсы таламуса и ретикулярной формации.
Активирующее влияние
На фоне терапии дневными транквилизаторами у больных неврозом улучшаются настроение,память, внимание, критическая оценка ситуаций, усиливаются побуждения, появляются бодрость,инициатива, возможность длительно сосредотачиваться на умственном труде, ликвидируются психастенические расстройства. Больные легче принимают решения, у них уменьшается тревожная мнительность, формируется оптимистическая оценка перспектив. Активирующий эффект транквилизаторов не имеет ничего общего с действием психостимуляторов. Транквилизаторы улучшают психические функции, устраняя сковывающее влияние страха, тревоги, неуверенности в себе.
Седативные транквилизаторы (ХЛОЗЕПИД, СИБАЗОН, АЛПРАЗОЛАМ, ФЕНАЗЕПАМ),обладая быстрым и надежным эффектом, создают наибольший душевный комфорт при тяжелом невротическом состоянии, однако снижают скорость и точность психических реакций, умственную работоспособность, тонкую координацию движений. Амнестическое действие седативных транквилизаторов, обусловленное снижением выделения вазопрессина, окситоцина и АКТГ,направлено на ослабление негативных воспоминаний, вызывающих тревогу и депрессию.
Дневные, или анксиоселективные транквилизаторы, стресспротекторы (МЕЗАПАМ, ТОФИ3ОПАМ, МЕБИКАР) оказывают противотревожное действие с активирующим компонентом,характеризуются слабым седативным, противосудорожным и миорелаксирующим влиянием. Они не нарушают умственную и психическую работоспособность, внимание, память, психомоторные реакции. Название анксиоселективные транквилизаторы подчеркивает избирательное влияние на синдромы страха и тревоги.Транквилизаторы хорошо всасываются при приеме внутрь, хотя их липофильность может отличаться в 50 раз. Участвуют в энтерогепатической циркуляции. Связь с белками крови составляет 70 — 99 %. Препараты создают в спинномозговой жидкости такую же концентрацию, как в крови,хорошо проникают через плаценту и в грудное молоко. Биотрансформация бензодиазепиновых транквилизаторов сопровождается продукцией активных метаболитов с длительным периодом полуэлиминации.Терапевтический эффект большинства транквилизаторов наступает через 2 — 4 ч после приема внутрь и введения в мышцы и продолжается различное время в зависимости от периода полуэлиминации.Показания к назначению транквилизаторов следующие: ситуационные тревожные состояния (пугающая медицинская или стоматологическая процедура,болезнь в семье или другая трагедия);· пограничные состояния (невроз, истерия, обсессии, фобии, ипохондрия, телесные сенсации типа анестезии или гиперестезии);· психопатологические расстройства (паническая атака, агорафобия, посттравматический стресс);· приступы сильной тревоги при шизофрении, деперсонализации, тревожно-депрессивном синдроме, назначении высоких доз антидепрессантов с психостимулирующим эффектом;· терапевтические заболевания с психоэмоциональными нарушениями (стенокардия, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, бронхиальная астма, климактерический синдром).Седативные транквилизаторы нашли применение для терапии бессонницы, спастичности скелетных мышц, купирования эпилептического статуса и судорог другого происхождения,абстинентного синдрома, премедикации, потенцированного наркоза, атаралгезии. Дневные транквилизаторы используют при неврозе с явлениями тревоги, апатии и пониженной активности, а также при стрессе у здоровых людей.Длительный прием транквилизаторов, особенно седативной группы, сопровождается появлением побочных эффектов. Возникают утомляемость, сонливость, головокружение, головная боль, нарушение концентрации внимания и координации движений, мышечная слабость, антероградная амнезия, расстройство аккомодации, повышение внутриглазного давления, обструктивное апноэ во сне, снижение аппетита, тошнота, диарея, желтуха, половые дисфункции. Описана парадоксальная реакция на транквилизаторы — повышенная возбудимость, агрессия, бессонница, галлюцинации,тремор, амнезия. Она чаще регистрируется у людей пожилого возраста и лиц, страдающих алкоголизмом[3].
Многие транквилизаторы обладают тератогенным эффектом — вызывают расщелины губы, неба,угнетение дыхания и артериальную гипотензию у плода.При применении транквилизаторов в течение 6 мес. появляется серьезная опасность психической и физической зависимости, развивается привыкание.
НЕЙРОЛЕПТИКИ (греч. neuron - нерв, lepticos — способный воспринимать), Оказывают антипсихотическое действие — уменьшают бред, галлюцинации, остроту эмоциональных переживаний, агрессивность и импульсивность поведенческих реакций, купируют психомоторное возбуждение. Влияние нейролептиков на психическую активность различное.Седативные нейролептики могут вызывать нейролептический синдром — вялость, апатию,сонливость, ослабление личностной инициативы, паралич воли, потерю интереса к окружающему,заторможенность мышления без утраты сознания и способности к движению. Нейролептики с активирующим действием ослабляют негативные симптомы психоза — депрессию, аутизм,кататонию. Нейролептики применяются в психиатрии для лечения острых и хронических психозов (шизофрения, органический, интоксикационный, детский, старческий психозы), психопатии,купирования психомоторного возбуждения, абстинентного синдрома, а также в качестве средств терапии внутренних болезней и в анестезиологии.
Классификация
А. «Типичные» антипсихотические средства
Производные фенотиазина Аминазин Трифтазин Фторфеназин
Производные тиоксантена Хлорпротиксен
Производные бутирофенона Галоперидол
Б. «Атипичные» антипсихотические средства Бензамиды Сульпирид
Производные бензодиазепина Клозапин
Наибольшее количество препаратов относится к фенотиазиновым производным, которые в зависимости от радикалов у N10 подразделяют на ряд подгрупп:
1. Алифатические производные (аминазин).
2. Пиперазиновые производные (трифтазин, фторфеназин).
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
Нейролептики блокируют D-рецепторы дофамина и a-адренорецепторы, некоторые препараты этой группы являются также антагонистами М-холинорецепторов, Н1-рецепторов гистамина и рецепторов серотонина 5-НТ2, активируют рецепторы 5-НТ1.Антипсихотическое действие
В первый момент применения нейролептики, оказывая глобальный антипсихотический эффект,недифференцированно и равномерно устраняют острые проявления психоза (страх, агрессию,растерянность, манию), что феноменологически напоминает действие шоковых методов терапии.Затем в течение нескольких дней или недель развивается избирательное антипсихотическое действие, направленное на отдельные симптомы-мишени психоза. При этом нейролептики ослабляют как психопродуктивную, так и отрицательную, дефицитарную симптоматику психозов. Они уменьшают галлюцинации, бредовые идеи, трудности в программировании адекватного поведения, стереотипию (непроизвольное повторение однообразных, бесцельных, лишенных выразительности движений). Нейролептики с активирующим эффектом оказывают антидепрессивное влияние, улучшают познавательную деятельность, уменьшают аутизм (погружение в мир личных переживаний с активным отстранением от внешнего мира), инертность психических процессов и кататонию (длительное сохранение больным неудобной позы), восстанавливают коммуникативные способности, абстрактное мышление[1,3].
Для организации психической деятельности большое значение имеют дофаминергические синапсы головного мозга. Функционирует несколько дофаминергических проводящих путей: · нигростприарная система — аксоны нейронов черной субстанции среднего мозга, образующие синапсы в полосатом теле; содержит 80% дофамина, регулирует поступление информации в кору больших полушарий и моторику;· мезолимбическая система — путь от среднего мозга к лимбической системе, регулирует эмоционально-мотивационное реагирование;· мезокортикальная система — проекция от среднего мозга к коре лобной доли, участвует в формировании адекватного поведения, индивидуальных поведенческих программ и плана действий;· тубероинфундибулярная система — проекция от гипоталамуса к гипофизу, контролирует секрецию пролактина и гормона роста.Рецепторы дофамина находятся также в триггерной зоне рвотного центра, их возбуждениевызывает рвоту. Блокада нейролептиками перевозбужденных рецепторов дофамина подавляет повышенную активность лимбической системы, восстанавливает способность хвостатого ядра угашать помехообразную информацию и регулировать произвольные движения. Следует учитывать длительность блокады D2-рецепторов дофамина. При этом, чем короче блокада, тем в большей степени дофамин способен выполнять физиологические функции.Нейролептики купируют психомоторное (галлюцинаторно-бредовое, маниакальное) возбуждение и могут вызывать нейролептический синдром. Эти эффекты обусловлены блокадой a-адренорецепторов ретикулярной формации среднего мозга и рецепторов дофамина в лимбической системе. Некоторые препараты подавляют ретикулярную формацию как антагонисты М- холинорецепторов и H1-рецепторов гистамина.
АМИНАЗИН .Оказывают сильное психоседативное влияние и только умеренный антипсихотический эффект.Купируют галлюцинаторно-бредовое или маниакальное возбуждение (левомепромазин вызывает сон). В первые дни лечения аминазином и левомепромазином возникают вялость, сонливость,ощущение полного безразличия, чувство «тупости в голове», моторная заторможенность. Эти проявления нейролептического синдрома субъективно переносятся тяжело. Кроме того, аминазин вызывает депрессию.Психоседативные нейролептики указанной группы потенцируют действие наркозных, снотворных средств, спирта этилового, анальгетиков. Так, аминазин удлиняет наркозный эффект гексенала с 10 мин до 2 ч, усиливает обезболивающее действие анальгина до эффекта морфина, устраняетпривыкание к барбитуратам. Левомепропазин самостоятельно проявляет выраженные обезболивающие свойства, его назначают больным раком, опоясывающим герпесом, невралгией тройничного нерва, болезненными мышечными спазмами.Аминазин и левомепромазин обладают сильным гипотермическим, но слабым противорвотным эффектами. В первые дни применения вызывают ортостатическую гипотензию. Блокируют a-адренорецепторы, рецепторы серотонина 5-НТ2A, М-холинорецепторы и H1-рецепторы гистамина.Лекарственный паркинсонизм характеризуется акинеторигидным синдромом и протекает более легко, чем при применении антипсихотических нейролептиков.
ХЛОРПРОТИКСЕН Нейролептик с умеренным антипсихотическим, выраженным седативным и антидепрессивным действием, обладает свойствами сильного анальгетика, практически не вызывает экстрапирамидные побочные эффекты.
ДРОПЕРИДОЛ Оказывает психоседативное, противосудорожное, противорвотное, противошоковое действие. При шоке уменьшает спазм сосудов и улучшает перфузию органов кровью, так как снижает центральный симпатический тонус и умеренно блокирует периферические a-адренорецепторы. Дроперидол применяют для нейролептаналгезии, премедикации при наркозе, купирования психомоторного возбуждения, судорог, рвоты, в комплексной терапии шока.
ТРИФТАЗИН,ФТОРФЕНАЗИН,ЭТАПЕРАЗИН Нейролептики этой группы оказывают сильное антипсихотическое влияние и не вызывают нейролептический синдром. Такое действие называют инцизивным («режущим»). При курсовом применении в малых дозах нейролептики повышают активность больных, восстанавливают мотивации, интерес к своему состоянию, родным, окружающему, создают стремление к деятельности, увеличивают моторную активность, ослабляют негативные симптомы — аутизм,речевую обедненность. Гипотермический эффект антипсихотических нейролептиков слабый, противорвотное действие выражено в значительной степени (трифтазин в 18 — 20 раз, этаперазин в 5 — 10 раз сильнее аминазина подавляют рвоту). Антипсихотические нейролептики, оказывая мягкое a-адреноблокирующее действие, не вызывают артериальную гипотензию; не блокируют М-холинорецепторы, рецепторы гистамина или проявляют такие свойства в минимальной степени.Значительно повышают секрецию пролактина[2.3].
ГАЛОПЕРИДОЛ Обладает антипсихотическим влиянием с активирующим инцизивным компонентом, купирует психомоторное возбуждение, подавляет рвоту в 50 раз сильнее аминазина, стимулирует секрецию пролактина, вызывает при длительном применении тяжелые расстройства в двигательной сфере.
Седативные средства усиливают процессы торможения и ослабляют процессы возбуждения в коре больших полушарий, регулируют высшую нервную деятельность и другие функции ЦНС,потенцируют эффекты снотворных, анальгезирующих и других нейротропных успокаивающих средств, облегчают наступление естественного сна, не вызывая миорелаксацию, атаксию,психическую и физическую зависимости. Название «седативные средства» происходит от латинского слова sedatio — успокоение.Несмотря на наличие современных транквилизаторов, врачи продолжают назначать седативные средства для терапии невротических состояний в амбулаторной практике в связи с их хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов.В норме высшая нервная деятельность протекает в условиях равновесия процессов возбуждения и торможения. Работоспособность коры больших полушарий зависит от их силы и подвижности.Превышение естественного предела силы, уравновешенности и подвижности приводит к невротическому состоянию. Как правило, невроз возникает на фоне ослабления процесса торможения или усиления процесса возбуждения. Бромиды потенцируют торможение, а снотворные средства уменьшают возбуждение.
БРОМИДЫ
НАТРИЯ и КАЛИЯ БРОМИДЫ известны в медицине с 1826 г. Действующим компонентом является анион брома. Недиссоциирующие органические соединения брома не обладают седативным влиянием.Соли брома представляют собой гигроскопические порошки, при приеме внутрь оказывают сильное раздражающее действие на кишечник, поэтому применяются в форме растворов или микстур с крахмальной слизью.Вероятно, анионы брома вытесняют анионы хлора из межклеточной жидкости в головном мозге.При насыщении крови бромидами примерно на 60 % от общего содержания хлоридов наступает глубокое угнетение дыхательного центра.Бромиды в больших дозах, усиливая торможение в двигательных зонах коры больших полушарий,оказывают противосудорожное действие при эпилепсии. В токсических дозах соли брома вызывают сон и кому.Растворимые бромиды хорошо всасываются из кишечника, создают высокую концентрацию в крови и межклеточной жидкости, плохо проникают в клетки. Концентрация аниона брома в головном мозге в 3 — 4 раза меньше, чем в крови.Бромиды значительно кумулируют.Симптомы хронического отравления бромидами — сонливость, ослабление памяти, зрительные галлюцинации, бред, дрожание рук, век, языка, расстройство речи, снижение аппетита, запор.Возникают также конъюнктивит, насморк, бронхит, угреподобная сыпь на коже (бромодерма).
РАСТИТЕЛЬНЫЕ СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
В медицинской практике используют препараты валерианы, пустырника, шлемника и пассифлоры.
ВАЛЕРИАНА ОБЫКНОВЕННАЯ (по названию местности Валерия в Паннонии на территории современной Венгрии) содержит в корнях и корневищах 0,5 — 2 % эфирного масла (борнеоловый эфир изовалериановой кислоты). В растении присутствуют также алкалоиды, сапонины, гликозиды
валерозиды, валериановая кислота.О влиянии валерианы на высшую нервную деятельность было известно еще в глубокой древности.Греческий врач Педаний Диоскорид (I в.) в сочинении «О лекарственных средствах» описал валериану как средство, способное «управлять мыслями». В Средние века валериану считали лекарством, приносящим благодушие, согласие и спокойствие[2,3].
Валериана оказывает местный, рефлекторный и резорбтивный эффекты. Рефлексы вызывают вкус и запах препаратов валерианы, возбуждающие окончания чувствительных нервов в полостях рта и носа.Валериана усиливает в коре больших полушарий процессы торможения и возбуждения, ее эффект можно сравнить с влиянием комбинации бромидов и психостимулятора кофеина. В больших дозах валериана угнетает ретикулярную формацию среднего мозга.Валериана ослабляет судороги, вызванные у экспериментальных животных стрихнином и бруцином, потенцирует действие снотворных средств, нейролептиков и транквилизаторов.Клиническое значение имеет влияние валерианы на сердечно-сосудистую систему. Ее препараты усиливают сердечные сокращения, препятствуют тахикардии, обладают противоаритмическими свойствами, расширяют коронарные сосуды и улучшают кровоснабжение сердца, снижают АД,оказывая миотропное спазмолитическое влияние на артериолы.Настой корня и корневища, настойку, жидкий и густой экстракты валерианы применяют при невротических состояниях, истерии, бессоннице, мигрени. Препараты валерианы показаны также при терапевтической патологии — кардионеврозе, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии,стенокардии, артериальной гипертензии, климактерических расстройствах, заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся спастической болью.Седативный эффект валерианы появляется через 15 — 20 мин, длительность курса терапии — 10 дней. Препараты валерианы не кумулируют.Валериана входит в состав следующих комбинированных седативных средств:ВАЛОКОРМИД (настойки валерианы, ландыша, красавки, натрия бромид, ментол);ВАЛОКОРДИН, КОРВАЛОЛ (этиловый эфир a-бромизовалериановой кислоты, фенобарбитал, масло мяты перечной, спирт этиловый).ПУСТЫРНИК ПЯТИЛОПАСТНЫЙ и ОБЫКНОВЕННЫЙ (сердечный) содержит алкалоиды (леонурин), флавоноидный гликозид, сапонины. Седативное действие травы пустырника вдвое сильнее, чем эффекты валерианы. Препараты пустырника не купируют судороги, усиливают сердечные сокращения, препятствуют развитию тахикардии и аритмии, расширяют коронарные сосуды и периферические артериолы, снижают АД при артериальной гипертензии.Настой травы, настойку и жидкий экстракт пустырника назначают при невротических состояниях,тиреотоксикозе, кардионеврозе, миокардите, стенокардии, в ранних стадиях артериальной гипертензии.
Психостимулирующие средства
Психостимуляторы повышают физическую и умственную работоспособность, восстанавливают функциональную активность при утомлении, апатии, психомоторной заторможенности, ипохондрии.Препараты, применяемые для взбадривания здоровых людей, получили название допинг (англ. todope — давать наркотики).Различают психомоторные стимуляторы и психостимуляторы-адаптогены.Психомоторные стимуляторы повышают физическую и умственную работоспособность, ускоряя темп деятельности. Придают бодрость, уверенность в своих силах, живой интерес к окружающему,инициативность, на 10 — 12 ч отодвигают потребность во сне. По субъективным оценкам ускоряется течение мыслей, легче возникают ассоциации, облегчается выполнение умственных операций[3].
По химической структуре психостимуляторы относятся к следующим группам.
Фенилалкиламины Фенамин
Производные пиперидина Пиридрол Меридил
Производные сиднонимина Сиднокарб
Метилксантины Кофеин
Производные фенилалкиламина
ФЕНАМИН. По структуре близок эфедрину, но лишен гидроксила в боковой цепи. Хорошо проникает в головной мозг. Возбуждает ретикулярную формацию, таламус, гипоталамус, лимбическую систему, так как способствует освобождению дофамина, норадреналина и серотонина, тормозит нейрональный захват этих нейромедиаторов,ингибирует МАО. Повышает выброс адреналина из надпочечников.Фенамин является сильным психостимулятором. Уже через 30 — 60 мин после его приема внутрь возникает всплеск работоспособности.Фенамин способствует расходованию энергии макроэргов, усиливает гликогенолиз и липолиз, что повышает доставку и утилизацию глюкозы и свободных жирных кислот. Однако он разобщает окисление и фосфорилирование, увеличивает потребность органов в кислороде, нарушает синтез АТФ. На фоне действия фенамина энергия расходуется неэкономно, рассеивается в виде тепла с повышением температуры тела. Быстро наступает отрицательное последействие (истощение),требующее отдыха и полноценного питания в течение нескольких дней. Работа на фоне истощения заканчивается смертью от паралича сердца. Фенамин вызывает также Другие эффекты:обладает сильным анорексигенным действием, подавляя центр голода и активируя центр насыщения в гипоталамусе (это имеет положительное значение при выполнении работы с отсутствием возможности принимать пищу); · тонизирует дыхательный центр;расширяет зрачки, вызывает тахикардию, аритмию, повышает ударный и минутный объемы крови,АД;увеличивает в крови содержание глюкозы, пирувата, лактата, жирных кислот, вызывает метаболический ацидоз.
Фенамин в настоящее время по медицинским показаниям не назначают из-за опасности нежелательных эффектов (быстрое развитие последействия, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, психическая зависимость). Хранение и отпуск фенамина проводят с такими же ограничениями, как и других средств списка А, вызывающих наркоманию.
Производные сиднонимина
СИДНОКАРБ (МЕЗОКАРБ) представляет собой мезоионное соединение, которое нельзя записать в виде привычных ковалентных формул с сохранением четырех валентностей углерода. В сиднониминовой части молекулы находится незамещенная аминогруппа.Сиднокарб при курсовом применении через 2 — 3 дня оказывает мягкое психостимулирующее влияние без начальной эйфории и последующего истощения. Является центральным адреномиметиком непрямого действия, потенцирует центральные эффекты норадреналина, вытесняя этот медиатор из гранул в синаптическую щель к адренорецепторам. Не влияет на дофаминергические синапсы. Лишен анорексигенных свойств, слабо повышает АД.Сиднокарб применяют в течение 2 — 3 нед. при общей слабости, истощаемости, астении, затяжной депрессии, нарколепсии, ночном недержании мочи, олигофрении в стадии дебильности,для коррекции нейролептического и абстинентного синдромов. Этот психостимулятор используют также однократно или на протяжении 2 — 3 дней для кратковременного повышения умственной деятельности и физической выносливости в чрезвычайных условиях. Сиднокарб принимают в первой половине дня. Его использование должно сопровождаться полноценным отдыхом. [2,3].
Сиднокарб обычно хорошо переносится и только у отдельных пациентов вызывает повышенную раздражительность, беспокойство, умеренную артериальную гипертензию. Прием сиднокарба на фоне психоза может привести к обострению бреда и галлюцинаций. Этот психостимулятор противопоказан при возбуждении, тяжелых формах атеросклероза, артериальной гипертензии.
КОФЕИН стимулирует умственную работоспособность, повышает двигательную активность,скорость реакций, уменьшает усталость. Людям со слабым типом высшей нервной деятельности кофеин рекомендуется принимать в малых дозах, для людей с сильным типом требуются существенно большие дозы. Кофеин тонизирует дыхательный центр, повышая его чувствительность к углекислому газу и ацидозу; при увеличении дозы тонизирует сосудодвигательный центр и возбуждает центр блуждающего нерва.Кофеин, блокируя A1-рецепторы, повышает синтез цАМФ. В больших дозах он ингибирует фосфодиэстеразу, что задерживает инактивацию цАМФ. В итоге под влиянием кофеина значительно возрастает уровень цАМФ в ЦНС, сердце, гладких и скелетных мышцах, жировой ткани.Кофеин увеличивает выделение нейромедиаторов. Усиление передачи в дофаминергических синапсах сопровождается психостимулирующим эффектом, в холинергических синапсах коры больших полушарий — активацией умственной деятельности, в холинергических синапсах продолговатого мозга — тонизированием дыхательного центра, в адренергических синапсах гипоталамуса и продолговатого мозга — повышением тонуса сосудодвигательного центра.Кофеин значительно изменяет функции сердечно-сосудистой системы, при этом воздействие на разные уровни регуляции деятельности сердца и сосудистого тонуса может быть антагонистическим, а интегральные показатели изменяются мало.Кофеин обладает прямым кардиостимулирующим эффектом, вызывая накопление цАМФ в сердце. Он усиливает сокращения миокарда в норме и при сердечной недостаточности, значительно повышает потребность сердца в кислороде. Частота сердечных сокращений под влиянием кофеина изменяется неоднозначно: возможны тахикардия как следствие прямого повышения автоматизма синусного узла или брадикардия из-за возбуждения центра блуждающего нерва, а также отсутствие изменений.Кофеин суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости, находящиеся под контролем сосудодвигательного центра. Напротив, расширяет коронарные сосуды, сосуды легких и скелетных мышц, тонус которых регулируется при участии цАМФ. В итоге кофеин мало изменяет нормальное АД и повышает его при нетяжелой артериальной гипотензии.У здоровых людей кофеин увеличивает потребность нейронов в кислороде и ухудшает мозговой кровоток, повышая сопротивление сосудов. Однако при спазме сосудов он может оказывать спазмолитическое влияние и улучшать кровоснабжение мозга. Уменьшает головную боль при мигрени. Среди других периферических эффектов кофеина имеют значение:расслабление гладких мышц бронхов и желчевыводящих путей;мочегонное действие (усиливает кровоток в почках, повышает фильтрацию, тормозит реабсорбцию);стимуляция секреции желудочного сока (кофеин используют для дифференциальной диагностики функционального или органического характера секреторной недостаточности желез желудка);усиление липолиза, гликогенолиза, гликонеогенеза, повышение основного обмена на 10 — 25 %.Кофеин хорошо всасывается при приеме внутрь, создавая максимальную концентрацию в крови через 30 — 60 мин. Быстро проникает через гистогематические барьеры. В печени подвергается деметилированию с образованием трех активных метаболитов — теобромина, теофиллина и параксантина. Метаболиты и неизмененный кофеин (10% от принятой дозы) выводятся почками.Период полуэлиминации — 3,5 ч, у детей первых месяцев жизни он увеличен вдвое.Кофеин назначают для уменьшения сонливости, вялости, астении, умственной истощаемости у больных неврозом; повышения умственной работоспособности у здоровых людей; тонизирования дыхательного центра и ликвидации артериальной гипотензии центрального генеза при травмах,интоксикациях, инфекционных болезнях; для улучшения мозгового кровообращения, если его расстройство вызвано неадекватным расширением сосудов мозга в ответ на падение АД. Кофеин в качестве психостимулятора принимают внутрь в первой половине дня. Кофеин-бензоат натрия как
аналептик вводят под кожу.Злоупотребление кофеином, а также крепким чаем и кофе может вызывать немотивированное беспокойство, бессонницу, ипохондрию, тремор, сухость слизистых оболочек, дискинезию мышц глазного яблока, звон в ушах, тахикардию, аритмию, миокардит, нарушение кровообращения в конечностях, тяжелое течение ишемической болезни сердца, частое мочеиспускание, боль в животе, диарею. Развивается психическая зависимость (теизм).Кофеин противопоказан при бессоннице, повышенной возбудимости, выраженных атеросклерозе и артериальной гипертензии, органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, глаукоме, в старческом возрасте.
ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ-АДАПТОГЕНЫ
Психостимуляторы-адаптогены — средства природного происхождения, обладающие мягким психостимулирующим и адаптогенным влиянием. Они оптимизируют умственную и физическую работоспособность на фоне утомления, повышают энергопродукцию, более эффективны при длительном применении в малых дозах.В медицинской практике используют психостимуляторы-адаптогены растительного происхождения — НАСТОЙКИ ЖЕНЬШЕНЯ, ЛИМОННИКА, АРАЛИИ, жидкие спиртово-водные ЭКСТРАКТЫ ЭЛЕУТЕРОКОККА, ЛЕВЗЕИ (маралий корень), РОДИОЛЫ РОЗОВОЙ(золотой корень).
Действующими веществами являются гликозиды: гинсенозиды женьшеня, аралозиды аралии,элеутерозиды элеутерококка, салидрозид родиолы. Биологические эффекты левзеи обусловлены действием фитоэкдизонов.Выпускают препараты индивидуальных веществ — ГИНСАНА (8 гинсенозидов женьшеня), САПАРАЛ (сумма аммонийных солей тритерпеновых гликозидов — аралозидов), ЭКДИСТЕН (фитоэкдизоны левзеи). Психостимуляторы животного происхождения — ПАНТОКРИН (жидкий спиртово-водный экстракт из неокостенелых рогов — пантов марала, изюбра или пятнистого оленя) и РАНТАРИН (экстракт из пантов северного оленя).
Эффекты, механизм действия и применение
Увеличивают не темп физической работы, а ее объем и предел, отодвигают наступление утомления, ускоряют восстановление сил после тяжелой работы, улучшают координацию движений и выносливость мышц при длительных нагрузках у спортсменов.Улучшают показатели умственной деятельности, повышая кратко-и долгосрочную память;внимание, обучаемость, силу и подвижность процессов возбуждения и торможения (особенно на фоне утомления и у больных со слабостью процесса торможения).Активируют ретикулярную формацию среднего мозга и кору больших полушарий, снижают возбудимость синхронизирующей таламокортикальной системы[1,3].
Повышают новообразование энергии, так как усиливают гликолиз и окисление липидов,способствуют раннему включению аэробных процессов окисления, стабилизируют ультраструктуру митохондрий, увеличивают сопряженность окисления и фосфорилирования; в итоге обогащают макроэргическими фосфатами мозг, сердце, печень, скелетные мышцы.Увеличивают продукцию гликогена в печени и скелетных мышцах.Стимулируют синтез ДНК, РНК, белка, мембранных фосфолипидов, улучшают процессы регенерации.Препятствуют развитию стадий тревоги и истощения общего адаптационного синдрома, повышают секреторную функцию коры надпочечников и щитовидной железы.Адаптогенное действие психостимуляторов направлено на увеличение неспецифической устойчивости организма к действию неблагоприятных факторов. Препараты оказывают регулирующее влияние — нормализуют функции независимо от исходного патологического фона,например, устраняют гипер- и гипогликемию, лейкоцитоз и лейкопению, эритроцитоз и анемию, повышают выживаемость животных и ослабляют симптомы интоксикации спиртом этиловым,хлороформом, бензолом, метгемоглобинообразователями. В реализации адаптогенного эффекта участвуют ретикулярная формация, гипоталамус, лимбическая и нигростриарная системы, а также глюкортикоиды, адреналин, половые гормоны.Психостимуляторы-адаптогены принимают в первой половине дня при апатии, астении,депрессии, хронической артериальной гипотензии. Их назначают также здоровым людям в период интенсивных тренировок и напряженной умственной деятельности, если невозможен полноценный отдых.Безвредность природных психостимуляторов позволяет использовать их в составе безалкогольных тонизирующих напитков («Алтай», «Саяны»).Тем не менее, прием психостимуляторов-адаптогенов ограничен при артериальной гипертензии,возбуждении, бессоннице, кровоточивости, лихорадке.
Антидепрессанты
Антидепрессанты улучшают патологически измененное настроение, возвращают интерес к жизни, активность и оптимизм у больных депрессией.Антидепрессанты усиливают синаптическую нейропередачу. Они повышают количество моноаминов, нарушая их нейрональный захват в пресинаптические окончания или инактивацию под влиянием МАО. Атипичные антидепрессанты оказывают преимущественно прямое влияние на рецепторы. Улучшение настроения связывают с потенцированием эффектов серотонина и во вторую очередь — норадреналина.Серотонин называют нейромедиатором «хорошего настроения», так как он регулирует импульсивные влечения, половое поведение и смену циклов сна, облегчает засыпание, снижает агрессивность, восприятие боли, ослабляет обсессию и фобию. Норадреналин участвует в поддержании бодрствования и необходим для формирования когнитивных адаптационных реакций.Серотонинергические и адренергические нейроны спинного мозга подавляют патологические телесные ощущения.
Классификация
I. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
1. Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина
Имизин Амитриптилин
2. Избирательного действия
А. Блокирующие нейрональный захват серотонина Флуоксетин
Б. Блокирующие нейрональный захват норадреналина Мапротилин
II. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
1. Неизбирательного действия (ингибиторы МАО-А и МАО-В) Ниаламид Трансамин
2. Избирательного действия (ингибиторы МАО-А) Моклобемид
Блокаторы нейронального захвата моноаминов оказывают тимо-аналептическое действие (греч.thymos — душа, настроение, ana — приставка, означающая движение вверх, lepticos — способный воспринимать). У больных депрессией появляется хорошее ровное настроение, возвращаются оптимизм, жизненные цели, исчезают чувство безнадежности и суицидальные мысли.Тимоаналептическое действие наступает через 10 — 15 дней курсового приема антидепрессантов.Антидепрессанты обладают также анальгетическим, гипотермическим и противорвотным действием. В развитии анальгезии участвует серотонинергическая и адренергическая антиноцицептивная система мозга. Некоторые препараты активируют опиоидные рецепторы. Кроме того, следует учитывать воздействие антидепрессантов на негативный эмоциональный компонент болевого переживания. Амитриптилин и другие антидепрессанты используют в течение 6 нед. При хронических болевых синдромах, сопровождающихся депрессией (мигрень, кардиалгия, боль в спине, злокачественные опухоли).
ИМИПРАМИН оказывает тимоаналептический и регулирующий эффекты. При астено-депрессивном синдроме он действует как психостимулятор, при тревожно-депрессивном синдроме
преобладает противотревожное и седативное влияние. Имипрамин наиболее эффективен при
депрессии в сочетании с астенией, его назначают в первой половине дня в связи с опасностью
бессонницы.
АМИТРИПТИЛИН представляет собой тимоаналептик с седативными свойствами, показан больным с тревожно-депрессивным синдромом. Уменьшает число ночных пробуждений, удлиняет фазу IV медленного сна, подавляет быстрый сон. Блокирует М-холинорецепторы в ЦНС и периферических холинергических синапсах. Амитриптилин назначают перед сном.
АЗАФЕН близок по психотропной активности амитриптилину, но не блокирует периферические М-холинорецепторы. Применяется для лечения больных депрессией независимо от сопутствующего синдрома (астения, тревога). [3]
Тетрациклический антидепрессант МАПРОТИЛИН обладает тимоаналептическим, противотревожным, психоседативным влиянием, слабо блокирует М-холинорецепторы, a-адренорецепторы и рецепторы гистамина Н1. Показан при тревожно-депрессивном состоянии.
Побочные эффекты неизбирательных блокаторов нейронального захвата следующие:· нарушения со стороны ЦНС — головная боль, беспокойство, тревога, спутанность сознания,дезориентация, бред, галлюцинации, ночные кошмары, атаксия, тремор, парестезия;· кардиотоксичность — ослабление сердечных сокращений, тахикардия, аритмия (антидепрессанты блокируют вход ионов натрия в волокна Пуркинье, нарушают биоэнергетику сердца, потенцируютдействие норадреналина на β-адренорецепторы);· ортостатическая гипотензия (антидепрессанты блокируют периферические a1-адренорецепторы);· периферическое М-холиноблокирующее действие — сухость во рту, расширение зрачков,повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации, угнетение перистальтики кишечника,расслабление мочевого пузыря (парадоксально повышается потоотделение).Антидепрессанты при длительном назначении в больших дозах могут вызывать агранулоцитоз,тромбоцитопению, холестатическую желтуху, увеличивают массу тела. Последний эффект обусловлен блокадой Н1-рецепторов гистамина в гипоталамусе, что ведет к повышению аппетита. У мужчин возможно нарушение эрекции и эякуляции, установлена связь между приемом амитриптилина и возникновением опухоли семенников, гинекомастии и галактореи.
Неизбирательные ингибиторы нейронального захвата противопоказаны при эпилепсии, аритмии, сердечной блокаде, миокардите, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, артериальной гипотензии, выраженном атеросклерозе, тиреотоксикозе, декомпенсированном сахарном диабете,заболеваниях кроветворных органов, печени, почек, беременности, грудном вскармливании.Средства этой группы за исключением азафена и миансерина не назначают при глаукоме, тяжелом запоре, паралитической непроходимости кишечника, аденоме предстательной железы. На фоне антидепрессивной терапии необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания.В последние годы удалось создать антидепрессанты, способные избирательно подавлять обратный захват серотонина без существенного влияния на транспорт норадреналина и дофамина. К таким средствам относят флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам и др. Они оказывают тимоаналептическое действие через 6 — 12 нед. курсового назначения, проявляют высокую терапевтическую эффективность при соматизированной тревоге (одышка, тахикардия,потливость, гастроинтестинальные проблемы) у больных депрессией, получающих помощь в общесоматической сети; применяются также при панических и обсессивно-компульсивных расстройствах, социальной фобии, агрессии, импульсивном поведении.
ФЛУВОКСАМИН и ПАРОКСЕТИН уменьшают тревогу и бессонницу при тревожной депрессии и тревожно-фобических расстройствах. ФЛУОКСЕТИН обладает свойствами психостимулятора, является агонистом рецепторов серотонина 5-НТ2, показан больным депрессией,протекающей с заторможенностью, сонливостью, а также при нервной булимии.
ИНГИБИТОРЫ МАО Известно два изофермента МАО: тип А осуществляет окислительное дезаминирование серотонина, норадреналина и адреналина; тип В инактивирует фенилэтиламин и некоторые другие биогенные амины. Субстраты для обоих изоферментов — дофамин, тирамин и триптамин.МАО А функционирует в нейронах, слизистой оболочке кишечника и печени. Изофермент пищеварительного тракта окисляет фенилаланин, тирозин и тирамин пищи. Активность МАО В определяется исключительно в астроцитах.Антидепрессанты — ингибиторы МАО (ИМАО), уменьшая инактивацию серотонина и норадреналина, вызывают накопление этих нейромедиаторов и потенцируют их возбуждающее влияние на рецепторы в лимбической системе, гипоталамусе, ретикулярной формации. Различают ИМАО с необратимым и обратимым действием.Современные антидепрессанты обратимо ингибируют МАО типа А в головном мозге, не влияя на МАО типа В и ферменты периферических тканей. После отмены препаратов активность МАО полностью восстанавливается через 24 ч. Отечественные препараты пиразидол и инказан имеют тетрациклическую структуру, моклобемид — производное морфолина.
ПИРАЗИДОЛ оказывает через 2 — 3 нед. Обладает антиоксидантной и ноотропной активностью, улучшает познавательные функции у больных со смешанными проявлениями депрессии и деменции. Не блокирует М-холинорецепторы.
_______________________________
1.Азизова С.С. Фармакология. Учебник, 2006.
2.Максумов М.Н. Фармакология. Учебник. Т., 2006.
3.Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. М., 2010 г.
Лекция № 8