Toshkent tibbiyot akademiyasi

Dorilar ta’siridagi nefrotik sindrom

So‘nggi yillardagi ma’lumotlarga ko‘ra shifoxonada davolanayotgan 18-30% bemorlarda dori vositalarini qo‘llash vaqtida qator nojo‘ya ta’sirlar yuzaga keladi va ayrim hollarda bemorlar o‘limiga sabab bo‘ladi. Ular orasida buyrak zararlanishi muxim ahamiyat kasb etadi va unda qo‘yidagi omillar sabab bo‘ladi:

• 
  Buyraklarda qon aylanishining juda yuqori darajada (yurak zarb xajmining 25%ni tashkil etadi) ekanligi;
  
• 
  Kanalchalardagi hujayralarda metabolik va transport jarayonlarining o‘ta tez kechishi;
  
• 
  Dorilarning asosiy qismini buyraklar orqali organizmdan chiqarilshi;
  
• 
  Ayrim dori vositalarini bevosita nefrotik ta’sirga ega ekanligi.
  

YUqorida sanab o‘tilgan omillar oqibatida bemorlarda butun organizm, shu jumladan buyraklarda dorilarning allergik ta’siri, toksik nefropatiya yoki nefrotoksik nefrit va boshqalar rivojlanadi. Buyraklarni dori vositalari ta’sirida shikastlanishi aksariyat xollarda o‘tkir NS yoki o‘tkir buyrak etishmovchiligi sindromi ko‘rinishida namoyon bo‘ladi. Ayrim bemorlarda zardob yoki emlashlardan so‘ng glomerulonefrit kuzatilishi mumkin. Bundan tashqari dorilarni uzoq vaqt qabul qilganda NS bilan birga surunkali interstitsial nefrit, tubulopatiya, retroperitonial fibroz va nefrolitiaz rivojlanishi mumkin. Dorili o‘tkir nefropatiya ummumiy medikomentoz allergiya asosida rivojlanadi.

Ta’sirchanligi kuchaygan organizmga antigen qayta kiritilganda bazal membrana va kanalchalar epiteliyasining qayta antigenli o‘zgarishi oqibatida NS rivojlanadi. Dorilar ta’sirida rivojlangan NS ko‘p hollarda shish va protienuriya, ba’zan disprotienemiya va giperlipidemiya bilan namoyon bo‘ladi. Mazkur o‘zgarishlar dori kasalligining boshqa belgilari bilan birgalikda kuzatilishi, NS ni to‘g‘ri baholashda engillik tug‘diradi.

Ayrim xollarda sulfanilamidlar, butadion, gidrolazin bilan davolanganda allergiyani umumiy belgilari asosida yoki ular o‘tib ketgandan keyin bir necha kun o‘tgach o‘tkir dorili glomerulonefrit rivojlanishi va u o‘tkir nefrit yoki NS ko‘rinishida kechishi mumkin. Sulfanilamidli nefropatiyada buyrakni mayda arteriya va arteriolalarida nekrozlovchi angeit kuzatilib o‘tkir osti kechuvchi glomerulonefrit, lixoradka, artralgiya, teri xamda shilliq qavatlarni og‘ir zararlanishi bilan kechadi. O‘tkir buyrak etishmovchiligi (O‘BE) dorilar ta’sirida kanalchalarni o‘tkir nekrozi, o‘tkir interstitsial nefrit, tomir ichi gemolizi, kanalchalarni siydik kislotasi yoki sulfanilamid kristallari bilan tiqilib qolishi, ikki tomonlama kortikal nekroz, gepatorenal sindrom, gemolitik- uremik sindrom, giperkalsiemiya xolatlarida rivojlanishi mumkin. Dori qabul qilish to‘xtatilganda O‘BE va NS belgilari orqaga qaytadi. D- penitsillaminli va rtutli nefropatiyalarda jarayon to‘xtovsiz avj olib boradi.

Gerainli nefropatiya (narkotik moddalar qabul qiladigan) yosh erkaklarda og‘ir NS mikrogematuriya, gipokomplementemiya (S₃- fraksiya depressiyasi) va qon zardobida yaqqol namoyon bo‘lgan (8-10 marta) poliklonal IgM ni oshishi bilan kechadi. Oqibati yomon. Nefropatiyani ilk belgilari paydo bo‘lgandan boshlab 6-48 oy ichida SBE rivojlanadi.

Uzoq vaqt davomida nonarkotik analgetiklar, YAQNV, diuretiklar, D vitamin, kalsiy preparatlari bemorlarda surunkali tubulointerstitsial nefropatiya rivojlanishiga sabab bo‘ladi.

Paraneoplastik nefropatiya

Paraneoplastik nefropatiya turli a’zolarda joylashgan o‘sma (o‘pka, oshqozon, yo‘g‘on ichak, qalqonsimon bezni yomon sifatli o‘smalari, limfogranulematoz, mielom kasalligi) kasalliklarida buyrakni shikastlanishi natijasida yuzaga keladi. O‘sma kasalliklarining murakkabligi shundaki, jarayon boshlanish davrida unga xos belgilar kuzatilmaydi. Ishtaha pasayishi, tez charchash, tana haroratining vaqti-vaqti bilan ko‘tarilib turishi, umumiy xolsizlik, tez charchash kabi umumiy shikoyatlar ba’zan yuqumli kasallikning oqibati sifatida qabul qilinadi. Keyinchalik ushbu o‘zgarishlar bilan bir qatorda odatda peshobda mustaqil buyrak kasalligiga hos belgilari aniqlanadi. SHuningdek xavfli o‘smalar joylashgan a’zolar yoki uning metastaziga xos belgilardan tashqari, o‘sma uchun xos bo‘lmagan klinik belgilar bilan namayon bo‘lishi mumkin. Paraneoplastik sindrom deb nom olgan ushbu reaksiyalar turli-tuman belgilardan (terining maxalliy o‘zgarishlari, artralgiya, isitmalash, mushaklarda og‘riq, qondagi o‘zgarishlar (kamqonlik va eritrotsitoz, tromotsitoz va trombotsitopeniya, leykemoid reaksiyalar)) xamda revmatoidli artrit, dermatomiazid va boshqa tizimli kasalliklarga xos o‘zgarishlardan iborat bo‘lishi mumkin. Aslida “paraneoplastik nefropatiya” deganda paraneoplpstik jarayonni bir qismi bo‘lgan mavjud o‘smaga nisbatan butun a’zolarni jumladan buyraklarni nospetsifik javobi nazarda tutiladi.

O‘sma kasalliklarida buyraklar zararlanishining quyidagi shakllari farqlanadi:

• 
  Amiloidoz;
  
• 
  Glomerulonefrit ko‘rinishidagi membranoz nefropatiya (paraneoplastik nefropatiya);
  
• 
  Metabolik atsidoz;
  
• 
  Elektrolitlar almashinuvi buzilishi, nefrokalsinoz va gipokaliemik buyrak rivojlanishi;
  
• 
  Siydik kislotasi almashinuvi buzilishi oqibatida buyrak kanalchalarining uratlar bilan bekilib qolishi yoki interstitsial nefrit rivojlanishi;
  
• 
  Bens-Jons oqsilining zaxarli ta’siri yoki buyrak kanalchalarida to‘planishi oqibatida ularning torayishi;
  
• 
  Izostenuriya.
  

Paraneoplastik nefropatiyada NS unga xos bo‘lgan barcha belgilar va SBE nig tez avj olishi bilan kechadi. Ba’zan u o‘sma kasalligining ilk belgilaridan biri sifatida namoyon bo‘lishini shifokor doimo yodda tutishi va yoshi o‘tgan kishilarda NS paydo bo‘lishiga alohida e’tibor berishi kerak.

O‘z vaqtida boshlangan o‘smaga qarshi davo choralari NS ni bartaraf etishda muxim ahamiyatga ega.

Mielom kasalligi

Mielom kasalligi (mieloma, plazmotsitoma) – plazmotsitlarni o‘sma kasalligiga xos bo‘lgan invaziyalovchi proliferatsiyasi va uni natijasida suyak to‘qimasini destruktiv shikastlanishi xamda immunoglobulinlar almashinuvini buzilishi (bir xil turdagi anomal immunoglobulinlarni ishlab chiqarilishi). Kasallik 45-65 yoshlardagi axoli orasida ko‘p uchrab, barcha leykozlarni 1/6 qismini tashkil etadi. Suyaklardagi og‘riq sababsiz ozib ketish, tana xaroratini ko‘tarilishi, disproteinemiya, ECHT oshishi bilan kechganda mielom kasalligi to‘g‘risida o‘ylash lozim. Ushbu kasallikda buyraklarni shikastlanishi kanalchalarda kamdan –kam xollarda koptokchalardagi (asosan amiloidni o‘tirib qolishi xisobiga) o‘zgarishlarga bog‘liq. Bemorda giperkalsiemiya xisobiga nefrokalsinoz, ayrim xollarda pielonefritni eslatuvchi (infeksion tabiatga ega ekanligiga asos etarlicha bo‘lmagan xolda) belgilar va nixoyat buyrak ishemiyasi kuzatilishi mumkin. “Mielom buyrak” deganda buyrak kanalchalari tirqishini kengayishi, ularni maxsus eozinofillar yoki polixromatofilli “qoliplar” –silindrlar bilan bekilib qolishi natijasida kuzatiladigan o‘zgarishlar nazarda tutiladi. Bu silindrlar aksariyat xollarda nefronlarni xalqasida, distal kanalchalarda xamda yig‘uvchi trubkalarida joylashadi va ular Bens Djons oqsili pretsipitatsiyalari bilan bog‘lanadi. Mielom kasalligida buyrak koptokchalari amiloidoz va kamdan kam xollarda uchraydigan mezangioproliferativ jarayonni xisobga olmaganda o‘zgarishsiz qoladi.

Klinik jixatdan mielom kasalligida buyraklarni shikastlanishining asosiy belgisi yakkalangan yoki ko‘p miqdordagi silindruriya, ayrim xollarda leykotsituriya va kamdan –kam xollarda gematuriya bilan kechuvchi siydik sindromi xisoblanadi. Siydik tarkibidagi oqsilning asosiy qismini Bens- Djons oqsili tashkil qilib, uning kunlik miqdori 20 g va undan yuqori bo‘lishi mumkin. Buyrak shikastlanishi asosi kasallikka xos bo‘lgan quyidagi umumiy belgilar bilan birga kechadi:

• 
  umumiy xolsizlik, suyaklarda, bo‘g‘imlarda va umurtqa pog‘onasida og‘riq, destruktiv o‘zgarishlar natijasida suyaklarni to‘satdan sinishi, ozib ketish, anoreksiya;
  
• 
  teri qoplami rangparligi, tana xaroratini ko‘tarilishi, qovurg‘alarga, umurtqa pog‘onasiga, bosh suyaklariga urib ko‘rganda og‘riq, bemor bo‘yini pasayishi (umurtqani kompressiyalangan sinishi sababli), suyaklar deformatsiyasi;
  
• 
  gepato- va splenomegaliya, parasteziya;
  
• 
  Reyno sindromi;
  
• 
  og‘ir mielomli nefropatiyada SBE rivojlanishi;
  
• 
  UQT: anemiya, ECHT oshishi, leykopeniya, neytropeniya, trombotsitopeniya, mutloq monotsitoz, plazmatik xujayralar bo‘lishi mumkin; Qonni biokimyoviy taxlilida: giperproteinemiya, gipergammaglobulinemiya, giperkalsiemiya, giperurikemiya, nefrokalsinoz, giperkreatininemiya, kuchli M-gradientli disproteinemiya, yuqori darajada patologik immunoglobulinlar va sternal punktatda plazmatik xujayralar aniqlanaishi;
  
• 
  Suyaklar rentgenografiyasida: destruksiya o‘choqlari, tarqalgan osteolitik o‘zgarishlar, osteoporoz, patologik sinishlar.
  

Mielom kasalligini aniqlashda qo‘llaniladigan diagnostik kriteriylar: 1) mielogrammada 15% yuqori bo‘lgan plazmotsitoz; 2) trepanatda plazmaxujayrali infiltratsiya; 3) qon zardobida va siydik tarkibida paraproteinlarni mavjudligi; 4) osteoliz yoki tarqalgan osteoporoz; 5) periferik qon tarkibida plazmatik xujayralarni mavjudligi.

Birinchi va ikkinchi yoki ularni xar birini boshqa (3,4,5) belgilar bilan birga kelishi tashxisni ishonchli ekanligini bildiradi.

Ushbu kasallikka shubxa bo‘lganda mutaxasisga yuborish lozim.

Nefrotik sindromni asoratlari

NS ko‘p hollarda turli asoratlar bilan kechadi va shuning uchun uni o‘ziga xos xavf omili deb hisoblash mumkin. Ular o‘z- o‘zidan yuzaga keladigan (spontan) va yatrogen bo‘lishi mumkin. Spontan asoratlar mavjud nefropatiyaning og‘irligi, asosiy kasallikning xususiyati va NS darajasiga bog‘liq. Ular ko‘pincha og‘ir kechuvchi nefrotik turdagi surunkali glomerulrnefritda va TQYU da kuzatiladi. NS ning yatrogen asoratlari bemorni tekshirish yoki davolash bilan bog‘liq bo‘lib, kpincha tavsiya qilingan dori vositalarga allergik ryaksiyalardir.

NS ning asosiy spontan asoratlari turli soxada joylashgan bakterial, virusli, zambrug‘li infeksiyalar, nefrotik kriz (gipovolemik shok), periferik flebo- va arteriotrombozlar; DVS -sindrom, miya shishi, ko‘z tubi pardasi shishi xisoblanadi.

Infeksion asoratlar bemorlarda immunitetning susayishi (immunodepresantlar ta’sirida) tufayli yuzaga keladi. Ular ichida qaytalanuvchi respirator kasalliklar, terining yiringli zararlanishlari, zotiljam, plevritlar (shu jumladan eksudatli), siydik yo‘llari yallig‘lanishi, saramas (β- gemolitik streptokokk chaqirgan) ko‘p uchraydi. NS ning eng og‘ir va qo‘rqinchli asoratlardan biri bo‘lib hozirgi kunda bakteriyaga qarshi terapiyani o‘z vaqtida qo‘llash bilan kam uchrayotgan pnevmokokli peritonit hisoblanadi. Bakteriyali peretonitni gipovolemik shokning boshlang‘ich ko‘rinishlaridan biri bo‘lgan nefrotik krizdan farqlash lozim.

Nefrotik kriz NS ning o‘ta og‘ir asoratlaridan biri xisoblanadi. NS mavjud bo‘lgan bemorda to‘satdan ko‘ngil aynashi, turli joylashishga ega bo‘lgan qorindagi kuchli og‘riq (peretonitga o‘xshash), ko‘pincha qorinning oldingi devorida va son soxasida og‘riqli, ko‘chib yuruvchi saramasga o‘xshash eritematoz toshmalar (maxalliy ozod kininlarni xosil bo‘lishi xisobiga), tana haroratini ko‘tarilishi, anasarka, gipoproteinemiya (35 g/l gacha, gipoalbuminemiya -8-4 g/l gacha) va gipovolemiya xisobiga aylanib yurgan qon xajmini kamayishi sababli QB ni keskin tushib ketishi bilan namoyon bo‘ladi. Eritematoz toshma saramasdagi toshmadan o‘zini joyini tez o‘zgartirishi (o‘rmalovchi eritema) va aniq demarkatsion chegaraga ega bo‘lmasligi bilan farq qiladi. Abdominal og‘riqlar qorin pardasini qo‘zg‘atish simptomlari bilan birga kechadi. Ushbu xolatni bakterial peritonit, oshqozon yoki 12 barmoq ichak yarasini yorilishi, mezenterial tomirlar, buyrak venalari yoki pastki kovak vena shoxlari trombozi, silli mezatenit, buyrak karbonkuli kabi kasalliklardan farqlash lozim. Tashxislash maqsadiga o‘tqazilgan abdominal punksiyada tiniq, ko‘pikli (tarkibidagi yuqori darajadagi oqsil xisobiga) steril, tarkibida ko‘p miqdorda gistamin, serotonin va bradikinin mavjud bo‘lgan transsuddat olinadi. YUqoridagi belgilarning zo‘rayishi oqibatida bemorlarda kollaps, gipovolimik shok yoki o‘lim yuzaga kelishi mumkin. Nefrrotik kriz ko‘pincha GN va TQYU chalingan bemorlar kuzatiladi. Nefrotik krizning birinchi belgilari bo‘lib, anoreksiya, ko‘ngil aynishi, sababsiz qayt qilish hisoblanadi. Keyin asta-sekin yoki bir vaqtda qolgan belgilari paydo bo‘ladi. Uning ko‘p uchraydigan belgilaridan biri gemostazning turli xil klinik buzilishlari (chegaralangan buyrak ichi tomiri koagulyasiyasi, periferik flebotrombozlar, tomir ichi dissiminerlangan sindromi) hisoblanadi, Uning rivojlanishi interkurent infeksiya, qattiq charchash, jarohatlanish, NS ning trombotik asoratlari bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin.

Qon tahlilida leykotsitoz, siydikda esa leykotsituriya, ba’zan mikrogematuriyaning kuchayishi kuzatiladi.

Ba’zi bemorlarda nefratik kriz negizida gipovolemik shok rivojlanishi mumkin. Uning rivojlanish belgilari adinamiya, taxikardiya, tana haroratining tushishi, oliguriya, atsidoz, gipoksiya, kollapsgacha zo‘rayadigan arterial gipotoniya hisoblanadi.

Periferik flebo- va arteriotrombozlar NS rivojlangan bemorlar kasalligining oqibatini belgilab beradi. Ushbu xolat trombaksan ko‘p ishlab chiqarilishi, qonda V, VII, VIII, XIII koagulyasiya omillari, fibrinogen miqdorini ko‘payishi xisobiga trombotsitlar agregatsiyasini oshishi natijasida yuzaga keladi. Bemorda periferik tromboflebitlar, o‘pka arteriyasi va buyrak tomirlari trombozi, insult, miokard infarkti rivojlanishi mumkin. NS bilan og‘rigan bemorlarda ko‘pincha antitrombin III defitsiti, giperkoagulyasiya, fibrinoliztizimini depressiyasi, urokinaza faolligini pasayishi xisobiga tomir ichi dissiminerlangan sindrom rivojlanishi mumkin. Ushbu xolat o‘tkir buyrak etishmovchiligi (oligouriya, qonda kreatinin va kaliy miqdorini keskin ko‘tarilishi) va tomir ichi dissiminerlangan sindrom keyinchalik gipokoagulyasiya va gemorragik sindromga olib keladi. Oqibatda organizmda trombogemorragiya, gipoksiya, atsidoz, distrofiya va a’zolarning disfunksiyasi rivojlanadi hamda ikkilamchi qon ketishlar kuzatiladi. Tomir ichi dissiminirlangan sindromining kechishi o‘tkir, qaytalanuvchi, surunkali va yashirin bo‘lishi mumkin.

Uning 4 bosqichi farqlanadi:

I. - giperkoagulyasiya xolati va trombotsitlarning tomir ichi agregatsiyasi;

II – koagulopatiya va trombotsitopatiyaning kuchayishi hamda kogulyasiya sinamalarining turli yo‘nalishdagi o‘zgarishlari;

III – chuqur gipokoagulyasiya va fibrinoliz jarayonini faollashishi (gemorragik) bosqichi. Qon ivish mexanizmining tubdan buzilishi va nazorat qilib bo‘lmaydigan qon ketishning rivojlanishi;

IV – tiklanish bosqichi (jarayon yomon kechganda –og‘ir asoratlar va o‘lim bilan tugashi). A’zolarda chuqur distrofik o‘zgarishlarning yuzaga kelishi.

NS da YUIK, o‘pka arteriyasi tromboemboliyasi, insultlar, periferik flebotrombozlar va shu kabi kamroq uchraydigan qator boshqa asoratlar uchrashi mumkinligini UAV yodda tutishi lozim.

NS ni oqibati yomon. Ayniqsa keksalarda, AG rivojlanganda, makrogematuriya, amiloidoz va u uzoq vaqt davom etganda o‘lim xafi yanada oshadi.

NS bilan og‘rigan bemorlar o‘limiga olib keluvchi asosiy xolatlar:

• 
  buyrak etishmovchiligi;
  
• 
  infeksion asoratlar (pnevmoniya, plevra empiemasi, sepsis, apostematoz nefrit, glomerulonefritga o‘tkir pielonefrit qo‘shilishi);
  
• 
  gipovolemik shok;
  
• 
  tromboz, tromboemboliya, O‘ATE, insult, miokard infarkti;
  
• 
  nefrotik kriz;
  
• 
  yatrogen sabablar (sitostatiklar bilan davolanganda agranulotsitoz, og‘ir kechuvchi zardobli gepatit, steroid osteoparoz xisobiga umurtqa pog‘onasini sinishi va boshqalar).
  

NEFROTIK SINDROMNI DAVOLASH

NS ga chalingan bemorlarni davolash – murakkab vazifalardan biri hisoblanadi va unga shubha bo‘lgan hollarda UAV ularni zudlik bilan ixtisoslashtirilgan bo‘lim yoki shifoxonaga yuborishi lozim. Davo choralari NSga olib kelgan asosiy kasallikni va buyrak faoliyatini hisobga olgan holda amalga oshiriladi. Bir oz shish mavjud bo‘lgan bemorlarga meyorlangan xarakat (yotoq xolat tromboz rivojlanishiga olib keladi) tavsiya etiladi. Davolash jismoniy tarbiyasi bilan shug‘illanishi, shaxsiy gigiena qoidalariga rioya qilishi va og‘ish bo‘shlig‘i xada birlamchi o‘choq sanatsiyasiga katta e’tibor berishi lozim. YAqqol namoyon bo‘lgan shish sindromida bemorga yotoq xolat tavsiya etiladi.

Bemorga osh tuzi iste’mol qilishni kuniga 3 g gacha chegaralashni (yoki tuzsiz parxez), suyuqlik va xayvon oqsillarini (1 g/kg tana vazniga) qabul qilishni kamaytirish, ovqat ta’mini yaxshilash uchun tuzni o‘rniga sanasol (SBE giperkaliemiya kechganda mumkin emas) qo‘llash, yangi mevalar istemol qilish tavsiya etiladi. Parxezga fosfolipidlarga boy arpadan tayyorlangan kisel, bo‘tqa va qaynatmalar qo‘shish maqsadga muvofiqdir. O‘simlik yog‘i, dengiz maxsulotlari (dengiz balig‘i va karomi, krevetkalar), sarimsoq piyoz istemol qilish trombotsitlar agregatsiyasini kamaytiradi va qonni fibrinolitik xususiyatini oshiradi.

Asosiy kasallikni davolash yo‘li bilan (sitostatiklar va prednizon) NS ni bartaraf etish va SBE avjlanishini to‘xtatishni iloji bo‘lmagan xollarda past oqsilli prxez, AAFI va YAQNV lar tavsiya etiladi. Bu koptokchalar ichi bosimni pasaytiradi, ikkilamchi fokal- segmentar glomeruloskleroz rivojlanishini oldini olabi va natijada proteinuriya darajasi pasayadi xamda SBE avjlanish jarayonini sekinlashtiradi. YAQNV koptokchalarda qon aylanishini sekinlashtiradi va koptokchalar filtrini o‘tqazuvchanligini kamaytirib proteinuriya darajasini pasaytiradi. Ayni vaqtda ushbu gurux vositalari o‘tkir buyrak etishmovchiligi va giperkaliemiya chaqirishini, natriy va suvni ushlab qolishini UAV unutmasligi lozim.

Giperlipidemiya xolatini kamaytirish maqsadida xo‘l meva va savzavotli yoki kam yog‘li (ovqat kalloriyasini 30% dan kamini tashkil qiluvchi, tarkibida linol kislotasi mavjud bo‘lgan kam xolesterinli) parxez (№7) tavsiya etiladi. Oxirgi yillarda gipolipidemik parxez bilan bir qatorda xolesterin va past zichlikka ega bo‘lgan lipoproteinlar sintezini kamaytiruvchi vositalar (mevakor, lovastatin, simvostatin) tavsiya etilmoqda.

Bemorni kun davomida qabul qiladigan suyuqligi kunlik diurez xajmidan 200-300 ml oshmasligi kerak. NS negizida immun yallig‘lanish jarayoni yotganligini xisobga olgan xolda patogenetik davo sifatida GKS, sitostatiklar, antikoagulyant va antiagrigantlar, NYAQV, - komponentli davo, plazmaferez, gemosorbsiya qo‘llaniladi.

Glyukokortikoidli davo lipoid nefroz, o‘tkir glomerulonefrit, surunkali glomerulonefritni nefrotik turi, dorili nefropatiyalar, SQYU asosida rivojlangan NS ni davolashda qo‘llash samarali xisoblanadi. Uni miqdori asosiy kasallikning faollik darajasidan kelib chiqqan xolda tanlanadi Diabetik glomeruloskleroz, buyrak o‘smasi, sili va amiloidozi, surunkali glomerulonefritni aralash turlarida xamda SBE rivojlangan xollarda GKS samarasiz va qo‘llash tavsiya etilmaydi. Og‘ir NS da, ayniqsa o‘tkir osti kechgan glomerulonefrit va SQYU da metilprednizolon bilan puls- terapiya o‘tqaziladi. (GKS dozasini tanlash va puls -terapiya to‘g‘risidagi batavsil ma’lumot BTDK lariga bag‘ishlangan ma’ruzada keltirilgan).

GKS ga qarshi ko‘rsatma bo‘lganda (NS arterial gipertenziya, makrogematuriya bilan birga kechganda) yoki GKS dan yaxshi samara bo‘lmaganda, yoki ularga ko‘nikma xosil bo‘lganda sitostatiklar (azatioprin, siklofosfan) tavsiya etiladi. Ushbu gurux vositalari tugunchali periartriit, Vegener va Gudpascher sindromlari, surunkali glomerulonefritni aralash turi, SQYU, o‘tkir osti glomerulonefrit asosida rivojlangan NS ni davolashda qo‘llaniladi. Og‘ir, to‘xtovsiz avjlanib boruvchi NS da, ayniqsa SQYU bilan og‘rigan bemorlarda, o‘tkir osti kechuvchi (yomon sifatli) glomerulonefritda siklofosfamid bilan puls –terapiya o‘tqaziladi. GKS va sitostatiklarni birga qo‘llash ularni dozasini va nojo‘ya ta’sirini kamaytirishga imkon beradi.

Sitostatiklarni SBE faollik belgilarisiz kechganda, xomiladorlar nefropatiyasida, pansitopeniya sindromida, leykopeniya, trombotsitopeniya va infeksion kasalliklar mavjud bo‘lganda qo‘llash mumkin emas. Ushbu gurux vositalari qo‘llanilganda UQT xaftada ikki marta o‘tqazib turish lozim.

Agar qarshi ko‘rsatmalar (oshqozon, 12 barmoq ichak yara kasalligi, gemorragik diatez, gemofiliya) bo‘lmasa NS ni kompeks davolashda antiagregantlar va antikoagulyantlar qo‘llaniladi. Ushbu guruxlar turli xildagi glomerulonefritlar, SQYU, tizimli vaskulitlar asosida NS yaqqol namoyon bo‘lgan shish sindromi va oligouriya bilan kechganda to‘g‘ridan –to‘g‘ri ko‘rsatma xisoblanadi. Bu xolatda geparinni klinik samarasi diurezni ko‘payishi ko‘rinishida namoyon bo‘ladi.

SHu bilan bir qatorda ular autoimmun yallig‘g‘lanishni sekinlashish, kapilyarlar o‘tkazuvchanligini va proteinuriyani kamayish, agregatsiya va adgeziya jarayonlarini pasayish, qon ivishini barcha fazalarini kamaytirish xamda natridiuretik ta’sirga ega. Antiagregantlar va antikoagulyantlar qo‘llanilganda qonni ivish vaqti xamda PTI ni nazorat qilib turish kerak. YAshirin qon ketishini erta aniqlash maqsadida esa UQT va najasni yashirin qon ketishga tekshirish lozim.

NS xollarda 4 –komponentli (prednizolon, sitostatiklar, geparin, kurantil) qo‘llash tavsiya etiladi.

YAQNV NS patogenetik davolash vositasi sifatida kam samaralidir. Ular yordamchi yoki ushlab turuvchi vosita sifatida yoki yuqorida snanab o‘tilgan patogenetik davolash vositalarini qo‘llashni iloji bo‘lmagan xollarda tavsiya etiladi. Oxirgi yillarda buyrak xolatiga nojo‘ya ta’sirini inobatga olgan xolda YAQNV NS ni davolashda juda kamdan kam xollarda qo‘llanilmoqda.

Plazmaferez va gemosorbsiya NS turg‘un og‘ir kechganda va boshqa davolash choralari xamda patogenetik dori vositalari samara bermagan xollarda qo‘llaniladi.

Oqsil almashinuvini yaxshilash diuretik davo samardorligini oshiradi, jigar va boshqa a’zolar faoliyatini yaxshilaydi. SHu maqsadda proteinuriya darajasini kamaytiruvchi vositalarni (parxez, AAFI, statinlar) qo‘llash, tomir ichiga 20% 100-150 ml albumin (2-3 kunda bir marta, 5-6 ta), qarshi ko‘rsatma bo‘lmaganda anabolik steroid preparatlar (retabolill 1 ml xaftada bir matta m/o, davolash kursi 4-5 in’eksiya) tavsiya etiladi.

NS ni davolashda siydik xaydovchi vositalarni extiyotlik bilan qo‘llash lozim. CHunki forsirlangan diurez gipovolemik kollaps chaqirishi va yomon oqibatga olib bkelishi mumkin. SHuning uchun NS ning gipovolemik turida diuretiklarni qo‘llash mumkin emas. Ushbu gurux vositalarini qo‘llashga quyidagilar ko‘rsatma xisoblanadi:

• 
  nafas olish faoliyatini buzilishi;
  
• 
  qon aylanish faoliyatini buzilishi;
  
• 
  bemorni funksional faolligini buzilishiga olib kelgan yaqqol namoyon bo‘lgan shish sindromi;
  
• 
  kuchli shish xisobiga teridagi yaqqol namoyon bo‘lgan trofik o‘zgarishlar;
  
• 
  kuchli shish xisobiga doimiy psixoemotsional stress.
  

Davolashni tiazidli (gipotiazid 25-100 mg, siklometiazid 0,5-1,5 mg, brinaldiks 20-60 mg) diuretiklardan boshlash mumkin. Ular yaxshi samara bermaganda furosemid kuniga 20-40 mg (maksimal 400-600 mg gacha samara bo‘lmaganda v/i 20-1200 mg yuboriladi), uregit kuniga 50-200 mg) tavsiya etiladi. Furosemid va uregitni tiazidli diuretiklar bilan birga qo‘llash ularni siydik xaydash samarasini yanada oshiradi. SBE belgilari va giperkaliemiya bo‘lmaganda ularni kaliy saqlovchi vositalar (verashpiron va triamteren kuniga 50-300 mg dan) bilan birga qo‘llash tavsiya etiladi. Siydik xaydaovchi vositalar eufillin bilan birga qo‘llanganda ta’siri yanada oshadi (siydik xaydovchi vositalar to‘g‘risidagi batavsil ma’lumot shish sindromiga bag‘ishlangan ma’ruzada keng yoritilgan).

Siydik xaydovchi vositalar ta’siriga refrakter bo‘lgan shish sindromini davolash

SHish sindromini diuretiklar ta’siriga refrakter bo‘lishiga olib keluvchi sabablar:

• 
  ko‘p miqdorda suv va tuzni qabul qilishni davom ettirish;
  
• 
  uzoq vaqt davomida osh tuzini chegaralash va siydik xaydovchi vositalarini uzliksiz qabul qilish, suyuqlikni buyrakdan tashqari (ekstrarenal) yo‘qotilishi xamda og‘ir gipoalbuminemiya xisobiga aylanib yurgan qon xajmini (AYUQX) kamayishi;
  
• 
  yondosh kasallik yoki asoratlarni mavjudligi: SBE, AG, qon aylanishi etishmovchiligi, jigar sirrozi;
  
• 
  siydik xaydovchi vositalar miqdorin mos ravishda tanlanmasligi yoki ularni mos ravishda kombinatsiyalanmasligi.
  

Refrakter shish sindromini davolashga krishishdan avval uni sababini aniqlash va bartaraf etish lozim. Refrakterlikning asosiy sabbablaridan biri gipoplbuminemiya, qonni kolloid- osmotik bosimini pasayishi va AYUQX kamayishi xisoblanadi. AYUQX oshirish maqsadida poliglyukin (reopoliglyukin) 400 ml, mannitol 20%-400 ml 1g/kg miqdorda v/i ga yuboriladi. Gipoalbuminemiya v/i 20% -100-150 ml albumin yuborish bilan bartaraf etiladi. Ushbu vositalarni qo‘llash diurezni oshishiga va shishlarni kamayishiga olib keladi. Zaruriyat bo‘lganda muolija tugagandan keyin 2 soatdan kechiktirmay siydik xaydovchi vositalar beriladi.

Nefrotik sindrom asoratlarini davolash

NS asoratlarini davolash vaziyatdan kelib chiqqan xolda GKS yoki sitostatiklar bilan puls-terapiya o‘tqazish, AYUQX oshirish, oqsil preparatlari, antigistamin va antikinin preparatlari, antibiotiklar, geparin xamda tomir tortishiga qarshi preparatlar qo‘llaniladi.

Nefrotik kriz rivojlanganda qonni osmotik bosimini oshirish maqsadida kuniga 400-800 ml reopoliglyukin, 150-200 ml 20% li albumin v\i ga tomchilab quyiladi. Bir vaqtni o‘zida xar 3-4 soatda 90-120 mg prednizolon v/i, geparin 10000 birlikdan kuniga 4 marta t/o yuboriladi. Ikkilamchi infeksiyani oldini olish maqsadida keng ta’sir doirasiga ega bo‘lgan antibiotiklar qo‘llaniladi.

Kinin tizimi ingibitori sifatida kontrikal 40000 birlikda yoki trasilol 5% li glyukozada v/i, tomchilab yuboriladi.

YUqorida keltirilgan ma’lumotlardan ko‘rinadiki ushbu gurux bemorlari doimo UAV va zarau mutaxasis (nefrolog, revmatolog va boshqalar) nazortida bo‘lishlari, zaruriyat bo‘lganda ixtisoslashtirilgan kasalxonada yotqizib davolanishlari kerak. SHuni yodda tutish kerakki tavsiya etilgan parxezni buzish, ikkilamchi infeksiya qo‘shilishi, patogenetik preparatlarni birdan bekor qilish asosiy kasallikning kuchayishiga va NS ni rivojlanishiga (mavjud bo‘lganda asoratlanishiga) olib keladi. UAV bemorlarga kasallik to‘g‘risida, tavsiya etilgan asosiy preparatlarni qanday qabul qilish va uni kamaytirishni bemorlarga tushintirishi kerak. SHu bilan bir qatorda qabul qilinayotgan dori vositalarini nojo‘ya ta’sirin ilk belgilari to‘g‘risida ma’lumot berishi lozim.

Bemorlarni mehnatga layoqatlilik masalalari individual hal qilinadi. Haddan tashqari sovib ketish va ortiqcha jismoniy ishlar kabi salbiy omillarni hisobga olish muhim hisoblanadi.

Tashxis:

1. SQYU o‘tkir kechishi, faollik III, dermatit, lyupus –artrit, lyupus –kardit, lyupus –nefrit nefrotik sindrom bilan.

2. Surunkali glomerulonefrit nefrotik turi qo‘zg‘algan davri. Nefrotik sindrom Asorat: SBE intermittirlovchi bosqichi.

3. Asosiy: O‘pkani surunkali yiringli kasalligi. Bronxoektatik kasalligi qo‘zg‘algan davri. Ikkilamchi buyrak amiloidozi klinik namoyon bo‘lish bosqichi, sekin avjlanib boruvchi kechishi, nefrotik fazasi.

4. NYAK surunkali kechishi qo‘zg‘algan davri. Ikkilamchi buyrak amiloidozi klinik namoyon bo‘lish bosqichi, tez avjlanib boruvchi kechishi, nefrotik fazasi.
Adabiyotlar:

1. 
   Dj. Merta. Spravochnik vracha obщey praktiki. Perevod s angliyskogo. Moskva, Praktika, 1998 g.
   
2. 
   Diagnostika i lechenie vnutrennix bolezney. Pod red. F.I.Komarova i A.I.Xazanova. M. Meditsina, 1999, T.2, s.512.
   
3. 
   Kuxtevich A.V., Russkix A.V., Kireeva V.I. Tranzitornaya proteinuriya kak proyavlenie mielomnoy bolezni /Ter.arxiv, 2000, N6, s.65-66.
   
4. 
   Nefrologiya. Rukovodstvo dlya vrachey. Pod red. M.E.Tareevoy. M., Meditsina, 1995.
   
5. 
   Okorokov A.N. Diagnostika bolezney vnutrennix organov. M., Meditsina, 2006, t.5.
   
6. 
   Okorokov A.N. Lechenie bolezney vnutrennix organov. M., Meditsina, 2006, t.2.
   
7. 
   Ryabov S.I. Bolezni pochek. Rukovodstve dlya vrachey. L. Meditsina, 1982, 430 s.
   
8. 
   Ryabov S.I. idr. Diagnostika bolezney pochek. L. Meditsina, 1979, 255 s.
   
9. 
   Simchenko N.I. Veroyatnost sovpadeniya rezultatov bakteriologicheskogo issledovaniya mochi v raznыe sroki pri pochechnoy patologii /Zdravooxranenie Belorussii, 1990, N7, s.30.
   
10. 
    Terapevticheskiy spravochnik Vashingtonskogo Universiteta. Pod red. M.Vudli i A.Uelan, Per. s angliyskogo, Moskva, Praktika, 1995 g.
    
11. 
    CHirkin A.A., Okorokov A.N., Goncharik I.I. Diagnosticheskiy spravochnik terapevta. Minsk “Belarus” 1994 g. 688 s.
    
12. 
    SHulutko B.I. Vnutrennyaya meditsina /Rukovodstvo dlya vrachey. T.1, Sankt-Peterburg, 1999, s.410-511.
    
13. 
    T.R. Xarrison. Ichki kasalliklar 6 tom Nefrotik sindrom. 298-303 betlar.