Топографич

Глубокая область лица
Названа Н.И.Пироговым межчелюстным пространством и открывается после удаления скуловой дуги, ветви нижней челюсти и височной мышцы. Область занимает fossa infratemporalis и ограничена:
Спереди - facies infratemporalis muber maxillae.
Сзади - околоушная железа.
_{Снаружи - ветвь нижней челюсти, нижняя часть височной мышцы и скуловая}

дуга.
Изнутри - lamina lateralis processus pterygoideus.
Сверху - ala major os sphenoidale.
Снизу - медиальная и латеральная стенки сходятся.
_{Содержимым глубокой области лица являются крыловидные мышцы (mm.}

pterygoideus medialis et lateralis), их окружает крыловидное венозное сплетение и жировая клетчатка, в которой проходят верхнечелюстная артерия и нижнечелюстной нерв.
Латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis начинается двумя головками. Верхняя берет начало от facies infratemporalis os sphenoidale, нижняя от lamina lateralis processus pterygoideus. Соединяясь, они прикрепляются к шейке нижней челюсти, к суставной капсуле височно-нижнечелюстного сустава и суставному диску.
При двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед.
При одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону.
Медиальная крыловидная мышца m. pterygoideus medialis начинается от fossa pterygoidea крыловидного отростка и прикрепляется к tuberositas pterygoidea нижней челюсти.

Поднимает нижнюю челюсть. При одностороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть в противоположную сторону. Кровоснабжаются aa. pterygoideus medialis et lateralis из a. maxillaris, иннервируются nn. pterygoideus medialis et lateralis из n. mandibularis.
Венозный отток осуществляется в pl. pterygoideus.
В области расположены два клетчаточных пространства: височно-
крыловидное и межкрыловидное.
Височно-крыловидное клетчаточное пространство ограничено: снаружи - m. temporalis, медиально - m. pterygoideus lateralis, сзади - processus condylaris
mandibulae, спереди - tuber maxillae, сверху - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости.
Внизу - височно-крыловидное пространство переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.
В височно-крыловидном пространстве находятся: глубокие височные и жевательные нервы nn. temporales profundi, n. massetericus из n. mandibularis,
щечный нерв, n. buccalis из n. mandibularis, Наружная часть крыловидного венозного сплетения, a. maxillaris и ее ветви.
Крыловидное сплетение, pl. pterygoides окружает крыловидные мышцы. В него впадают: vv. parotideae - от околоушной железы, vv. temporales profundae от височной мышцы, вены, сопровождающие a. sphenopalatina, от слизистой носа, вены из mm. pterygoidei, вены из m. maseter, вены сопровождающие a. alveolaris inferior,
vv. meningeae mediae, отводят кровь от твердой мозговой оболочки и diploe.
Венозный отток от крыловидного сплетения осуществляется по v. maxillaris в
v. retromandibularis, а из нее во внутреннюю яремную вену.
В клетчатке височно-крыловидного пространства располагается самая значительная из ветвей наружной сонной артерии a. maxillaris, которая кровоснабжает глубокую область лица. Она начинается у шейки нижней челюсти, огибает ее с медиальной стороны, ложится между m. temporalis и m. pterygoideus
lateralis и достигает fossa pterygopalatina.
На своем пути a. maxillaris отдает ряд ветвей.
В первом отделе, pars mandibularis, то есть позади шейки нижней челюсти от a. maxillaris отходят:
А. auricularis profunda, глубокая ушная артерия, кровоснабжает височно-
нижнечелюстной сустав, наружный слуховой проход и барабанную перепонку.
A. tympanica anterior передняя барабанная артерия, проходит через fissura petrotympanica (Глазерова щель) в барабанную полость.
A. alveolaris inferior через foramen mandibulae вступает в канал нижней челюсти, где отдает rr. dentales к зубам нижней челюсти. До входа в канал отдает r. mylohyoideus (челюстно-подъязычную ветвь) к одноименной мышце. Выходит из канала под названием подбородочная артерия, a. mentalis, которая кровоснабжает одноименную мышцу и кожу подбородка.
A. meningea media, средняя менингеальная артерия, направляется вверх по медиальной поверхности m. pterygoidia lateralis проходит через foramen spinosum в полость черепа, где делится на rr. frontalis et parietalis.
В крыловидном отделе (между m. temporalis и m. pterygoideus lateralis) от a. maxillaris отходят: a. masseterica - к одноименной мышце, rr. pterygoidei - к медиальной и латеральной крыловидным мышцам, aa. temporales profudae - к
височной мышце, a. buccalis - к m. buccinator, аa. alveolaris superiores posteriores, которые через одноименные отверстия в tuber maxille проходят к задним верхним зубам.
Клетчатка височно-крыловидного пространства сообщается с жировым телом щеки, с крылонебной ямкой через fissura pterygomaxillaris, с клетчаткой глазницы через fisura orbitalis inferior, через foramen ovale и foramen spinorum с полостью черепа и sinus cavernosus. По ходу a. maxillaris c ложем околоушной железы, по ходу a. et v. masseterica с поджевательным пространством, а через глоточный отросток околоушной железы с передним отделом парафарингеального пространства.
Вниз клетчатка височно-крыловидного пространства переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.
Межкрыловидное пространство, spatium interpterygoideum расположено между крыловидными мышцами.
Его границы:
Cнаружи - ветвь нижней челюсти и медиальная поверхность m. pterygoideus lateralis.
Изнутри - латеральная поверхность m. pterygoideus medialis.
Сверху - основание черепа. Сзади - околоушная железа.
Спереди - tuber maxillae и жировое тело щеки. Снизу - m.pterygoideus medialis.
Содержимое: n. mandibularis, a maxillaris, plexus pterygoideus.
N. mandibularis смешаный, выходит из полости черепа через foramen ovale и отдает:
- r. meningeus, которая через остистое отверстие возвращается в полость черепа, сопровождает a. meningea media и иннервирует твердую мозговую оболочку;
- n. auriculotemporalis, охватывает двумя корешками a. meningea media,
проходит в толще околоушной железы, сопровождая a. temporalis superficialis,
иннервирует околоушную железу, ушную раковину, наружный слуховой проход, барабанную перепонку, височно-нижнечелюстной сустав, кожу височной области;
- n. buccalis - к слизистой оболочке щеки, кожу в области угла рта;
- n. alveolaris inferior, смешанный. Направляется вниз, через foramen mandibulae входит в canalis mandibulae, где образует plexus dentalis inferior
иннервируя зубы нижней челюсти. Выходит из канала через foramen mentale и
разветвляется в коже подбородка и нижней губы. До входа в канал отдает n. mylohyoideus к одноименной мышце и переднему брюшку m. digastricus;
- n. lingualis, направляется вниз и вперед, проходит между крыловидными мышцами и ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении передних двух третей. К лицевому нерву присоединяется барабанная струна, chorda tympani, несущая секреторные парасимпатические волокна для подъязычной и подчелюстной
слюнных желез, а также вкусовые волокна от передних 2/3 языка, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток узла колена;
- n. massetericus - к жевательной мышце;
- nn. temporales profundi - к височной мышце;
- nn. pterygoidei medialis et lateralis - к крыловидным мышцам;
- n. tensor tympani - к мышце напрягающей барабанную перепонку;
- n. tensor velli palatini - к мышце, напрягающей мягкое небо.
Ниже foramen ovale расположен ganglion oficum, в котором прерываются парасимпатические секреторные волокна, n. petrosus minor, продолжение n.
tympanicus из n. glossopharyngeus, идущие от nucleus salivatorius inferior.
Постганглионарные волокна направляются в составе n. auriculotemporalis к околоушной слюнной железе.
В передневерхней части глубокой области лица располагается fossa pterygopalatinum, ограниченная:
Спереди - tuber maxillae.
Сзади - processus pterygoideus.
Медиально - lamina perpendicularis os palatini.
Снаружи - сообщается с подвисочной ямкой через fissura pterygomaxillaris.
Суживаясь книзу переходит в canalis palatium major. Крылонебная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой находятся: a. maxillaris, n. maxillaris,
ganglion pterygopalatinum.
A. maxillaris в крылонебной ямке делится на свои конечные ветви: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. sphenopalatina. Артерию сопровождают вены, которые анастомозируют с венами глазницы.
В крылонебную ямку через круглое отверстие входит n. maxillaris, от которого отходят: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. infraorbitalis.
N. zygomaticus проникает в глазницу через fissura orbitalis inferior. В глазнице
отдает r. anastomoticum n. lacrimalis, содержащую секреторные постганглионарные парасимпатические волокна к слезной железе. Входит в канал скуловой кости через foramen zygomaticoorbitale. В канале делится на две ветви, n. zygomaticofacialis и n. zygomaticotemporalis, которые выходят через одноименные отверстия и иннервируют кожу височной, скуловой и щечной областей.
Продолжением n. maxillaris является n. infaraorbitalis. Он направляется вперед, проходит через fissura orbitalis inferior в глазницу, ложится в sulcus et canalis
infraorbitalis и через foramen infraorbitale входит в fossa canina где образует pes anserinus minor - rr. palpebrales inferiores, rr. nasales externi et rr. labiales superiores, иннервируя кожу нижнего века, конец носа и кожу верхней губы. На своем пути подглазничный нерв отдает rr. alveolares superiores anteriores, medius et posteriores, иннервирующие зубы и десна верхней челюсти.
Крылонебный узел, gang. pterygopalatinum расположен на задней стенке
гайморовой пазухи относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. В нем прерываются секреторные парасимпатические волокна n. petrosus major от nucleus intermedius, идущие через canalis pterygoideus в составе одноименного или Видиева нерва. Вместе с ним идут симпатические нервы по n. petrosus profundus от plexus caroticus internus. Пройдя транзитом через крылонебный узел постганглионарные симпатические волокна входят в n. maxillaris и в его составе достигают гладкой мускулатуры сосудов и желез слизистой оболочки рта, носа конъюктивы, век.
Постганглионарные парасимпатические волокна идут в составе rr. nasales posteriores, n. palatinus major et minor к железам и слизистой полости носа, твердого и мягкого неба. Часть волокн в составе rr. ganglionares идут по n. maxillaris и n. zygomaticus к слезной железе.
При воспалении гайморовой пазухи может возникнуть ганглионеврит крылонебного узла, возникает синдром Слудера, который клинически проявляется жгучей болью и вегетативными расстройствами (слезотечение, слюнотечение, ринорея). Наблюдается отек и гиперемия век, отек лица).
Медиальнее глубокого отдела лица на боковой стенке глотки располагается парафарингеальное пространство. Оно делится на два отдела - переднее и заднее. Переднее ограничено:
Медиально - mm.levator et tensor velli palatini, m. constrictor pharyngis superior, fascia pharyngobasilaris и небная миндалина.
Латерально - m. pterygoideus medialis и глоточный отросток околоушной железы.
Сзади - aponeurosis stylopharyngeus, покрывающий m. stylopharyngeus, m. styloglossus и m. stylohyoideus (анатомический букет Риолана).
Спереди - медиальная и латеральная стенки подходят друг к другу. Сверху - основание черепа.
Снизу - капсула подчелюстной слюнной железы и переходит в клетчатку дна полости рта.
В клетчатке переднего парафарингеального пространства располагаются: a. palatina ascendens, ветвь лицевой артерии, кровоснабжающая мягкое небо, глоточные вены, vv. pharyngea et pl. pharyngeus, v. palatina externa, собирающая кровь от миндалины. Она анастомозирует с vv. pharyngea и вливается в лицевую
_вену.
Переднее парафарингеальное пространство сообщается с: ложем околоушной железы, а через него с межкрыловидным пространством, с клетчаткой дна полости рта, а через него с ложем подчелюстной слюнной железы, по ходу n. tensor veli palatini с межкрыловидным пространством. По ходу pl. pharyngeus с задним парафарингеальным пространством.
Заднее парафарингеальное пространство расположено латеральнее боковой стенки глотки и медиальнее околоушной железы. Оно ограничено:
Медиально - aponeurosis pharyngoprevertebralis, перегородка Шарпи,
отделяющая заднее парафарингеальное пространство от заглоточного пространства.
Латерально - шиловидный отросток, m. digastricus и m. sternocleidomastoideus
Сзади - предпозвоночная фасция.
Спереди - шиловидный отросток и отходящие от него мышцы (m. stylopharyngeus, m. styloglossus и m. stylohyoideus), шилоглоточная фасция (aponeurosis stylopharyngeus или диафрагма Жонеско), отделяющая переднее парафарингеальное пространство от заднего.
Сверху - основание черепа, с расположенным на нем canalis caroticus и foramen jugulare.
_{Снизу - пространство по сосудам и нервам переходит в spatum vasonervorum}

шеи.
_{В заднем парафарингеальном пространстве располагаются: а. carotis interna,}

сзади и латерально от нее v. jugularis interna, а между ними n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius и n. hypoglossus.
Сзади и медиально от артерии под предпозвоночной фасцией располагается верхний шейный симпатический узел.

Вокруг внутренней яремной вены расположены глубокие шейные лимфатические узлы.
Заднее парафарингеальное пространство сообщается с: верхним средостением по ходу сосудов, с задним средостением по ходу n. vagus, со spatium vasonervorum шеи по ходу сосудов и n. vagus, с ложем околоушной железы по ходу наружной
сонной артерии, с задней черепной ямкой по ходу v. jugularis interna, со средней черепной ямкой по ходу a. carotis interna, c sinus cavernosus по ходу a. carotis interna, c ложем подчелюстной слюнной железы по ходу a. facialis, с клетчаткой дна полости рта через a. lingualis, вдоль затылочных артерий и вены с клетчаткой верхнего
отдела задней области шеи. В этой клетчатке может образовыватся воспалительный процесс (фурункул, карбункул шеи) с затеком гноя в заднее парафарингеальное пространство.
При воспалении клетчатки заднего отдела парафарингеального пространства
возникает синдром Вилларе - сочетание синдрома Горнера (миоз, энофтальм, сужение глазной щели) с односторонним параличем мышц мягкого неба, глотки, гортани, голосовой мышцы с парезом или параличем грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышц, обусловленный поражением IX, X, XI и XII пар черепно-мозговых нервов и шейного отдела симпатического ствола.
Заглоточное или ретрофарингеальное пространство представляет собой щель, которая выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки, между fascia buccopharyngea (покрывающей заднюю стенку глотки) и предпозвоночной фасцией.
Здесь заложены заглоточные лимфатические узлы, воспаление которых приводит к образованию заглоточного абсцесса, ветви a. pharyngea ascendens и pl. venosus pharyngeus.
Пространство ограничено: Сверху - основание черепа.
Снизу - на уровне VI шейного позвонка переходит в ретровисцеральное пространство шеи.
Латерально - aрoneurosis pharyngoprevertebralis (перегородка Шарпи). Спереди - глотка и покрывающая ее fascia buccopharyngea.
Сзади - fascia prevertebralis.
Первым признаком воспаления клетчатки глубокой области лица является тоническое сокращение жевательных мышц - тризм, так как гнойно-воспалительный
процесс вовлекает медиальную крыловидную мышцу. В дальнейшем процесс
распространяется по всем клетчаточным пространствам и через остистое, овальное и круглое отверстия на твердую мозговую оболочку, а через нижнюю глазничную щель в полость глазницы.
Гнойный процесс на лице в виде фурункула или карбункула верхней губы или угла рта, осложнившийся тромбофлебитом вен лица неизбежно распространяется на вены глазницы и пещеристый синус и венозное крыловидное сплетение, откуда через анастомозы достигает синусов твердой мозговой оболочки, что ведет к синс-
тромбозу с последующим менингитом.
Воспалительные процессы в области лица протекают очень тяжело иногда со смертельным исходом.
Этому способствуют:
1) Близость жизненно-важных образований.
2) Наличие венозных сплетений и вен без клапанов, способствует быстрому распространению септического эмбола в синусы твердой мозговой оболочки с развитием внутричерепных осложнений. Наиболее опасными считаются очаги локализованные в области верхней губы. Между двумя носогубными складками и верхней губой выделяют "треугольник смерти", манипуляции на мягких тканях которого производят с особой осторожностью.
3) Присутствие в боковой области лица клетчаточных пространств связанных между собой способствует распространению воспалительного процесса в соседние области организма (средостение, глазницу, парафарингеальное пространство).