Топографич

Оболочки головного мозга
Изнутри полость черепа выстлана твердой мозговой оболочкой, которая легко отделяется от костей в области свода и прочно фиксирована в области основания черепа. Поэтому при травмах черепа эпидуральные гематомы более обширны на своде черепа.
Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков, между которыми находится тонкий слой клетчатки, сосуды и нервы. Эту особенность строения
использовал Н.Н.Бурденко для пластического закрытия дефекта при повреждении
синуса.
От твердой мозговой оболочки отходят отростки: мозговой серп, намет мозжечка, серп мозжечка, которые проникая между частями мозга, отделяют их друг от друга.
Намет мозжечка расположен горизонтально, проникая в поперечную щель мозга он отделяет затылочные доли от мозжечка. Прикрепляется по краям sulcus
sinus trnsversus, вдоль верхнего края пирамид височной кости и достигает передних клиновидных отростков. Передний, свободный край мозжечкового намета имеет пахионову вырезку (incisura tentorii), через которую проходит ствол мозга. В
тенториальную щель возможна дислокация (смещение) мозга при резком снижении ликворного давления и сдавление ствола мозга, где заложены жизненно-важные центры дыхания и кровообращения. Поэтому нельзя выпускать большое количество ликвора при люмбальных пункциях.
В расщеплении твердой мозговой оболочки расположены синусы, куда оттекает кровь из вен головного мозга. Синусы находятся в тесной связи с диплоическими венами и наружными венами свода и основания черепа. Стенки синусов плотные, туго натянуты, клапанов не имеют. Такое строение венозных синусов обеспечивает свободный отток венозной крови от головного мозга,
независимо от колебаний внутричерепного давления. При повреждении зияют, не
спадаются, вызывая сильное кровотечение. Особенно привлекает внимание нейрохирургов верхний сагиттальный и пещеристый синусы.
Верхний сагиттальный расположен вдоль верхнего края falx cerebri на протяжении от петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа в sulcus sagittalis свода черепа и впадает в поперечный синус, чаще правый. Верхний сагиттальный синус имеет связь с венами носа через foramen caecum. При хронических воспалительных процессах в полости носа возможен переход
инфекции в синус. Через v. emissaria parietale он сообщается с v. temporalis superficialis, а благодаря вене Тролара с пещеристым синусом. По бокам от него между листками твердой мозговой оболочки расположены лакуны - кровяные озера
- небольшие полости, которые сообщаются с просветом синуса. В лакуны впадают вены твердой мозговой оболочки, вены мозга, диплоические вены и пахионовы грануляции. Отклонение синуса вправо или влево, расщепление синуса, наличие
кровяных озер необходимо учитывать при трепанации черепа или при нанесении фрезевых отверстий.
На основании черепа по бокам от турецкого седла расположен парный пещеристый синус. Оба синуса соединены между собой передним и задним межпещеристыми синусами. В следствии чего в области турецкого седла образуется
sinus circularis - кольцо Ridley.
В пещеристый синус впадают вены глазницы, v. ophthalmica superior et inferior, собирающие кровь из области лба , полости носа, глазного яблока и sinus sphenoparietalis. Благодаря глазничным венам пещеристый синус сообщается с
крыловидным сплетением и венами лица, так как верхняя глазничная вена анастомозирует с венами лица через угловую вену, а нижняя глазничная имеет связь с v. fasiei profunda, соединяющая pl. pterygoideus с v. facialis. Кроме того пещеристый синус сообщается с pl. pterygoideus через plexus venosus foraminis ovalis
и v. emissarium foraminis laceri.
Наличие указанных связей объясняет быстрое распространение инфекции из мягких тканей черепа в sinus cаvernosus с развитием грозных осложнений - гнойного
мененгита, сепсиса, абсцесса мозга.
На поперечном разрезе пещеристый синус имеет треугольную форму. В его верхней стенке проходят n. oculomotorius и n. trochlearis. В латеральной стенке n. ophthalmicus. Через синус проходит n. abducens и a. carotis interna. При тромбозе пещеристого синуса возникает синдром Фуа - полная офтальмоплегия (паралич
мышцы глазного яблока), в результате паралича III, IV и VI пар черепно-мозговых нервов. Наблюдается пучеглазие (экзофтальм), отек век, птоз (опущение верхнего века), неподвижность глазного яблока. При повреждении синуса возникает
пульсирующее пучеглазие. Пещеристый синус имеет связь с верхним сагиттальным и поперечным синусами благодаря венам Тролара и Лаббе. Вена Тролара ( v. anastomotica superior) соединяет v. cerebri media superficialis c sinus sagittalis superior, a v. Лаббе (v. anastomotica inferior) - v. cerebri media superficialis c sinus transversus.
Наличие указанных связей позволяет перевязывать верхний сагиттальный синус в задних его отделах.
Основным источником кровоснабжения твердой мозговой оболочки является a. meningea media (ветвь a. maxillaris). Она проникает в полость черепа через foramen spinosum, ложится на внутреннюю поверхность клиновидной, теменной и чешую
височной кости в специальные костные борозды (sulsi a. menigeae). Артерия делится
на лобную или переднюю и заднюю или теменную ветви.
Передняя направляется вверх, образуя дугу выпуклостью кпереди, задняя идет назад и кверху, а нередко и горизонтально.
Артерия проходит в толще твердой мозговой оболочки ближе к наружному ее листку. Ее трудно захватить кровоостанавливающим зажимом, поэтому при повреждении артерии оба ее конца перевязываются с прошиванием обоих листков твердой мозговой оболочки под сосудом. Aртерию сопровождают две вены.
Передняя ветвь или сама артерия в точке pterion (место схождения лобной, теменной, височной и клиновидной костей) располагается в костном канале, что необходимо учитывать при нанесении фрезевых отверстий во время трепанации
черепа.
A. meningea media и ее ветви часто повреждаются вызывая образование эпидуральных и субдуральных гематом.
Ход передней ветви соответствует положению предцентральной извилины, где залегают двигательные центры коры, а ход задней положению височной доли. Эти данные важны для диагностики эпидуральных гематом. Когда скопившаяся в результате перелома свода черепа кровь между костью и dura mater отслаивает твердую мозговую оболочку от кости сдавливает мозг, вызывая образование очаговых симптомов.
О наличии внутричерепной гематомы свидетельствуют:
1. Мидриаз - расширение зрачка на стороне гематомы, то есть наблюдается анизокория (неравенство размеров зрачков правого и левого глаза) - результате
травмы мозга и выключения парасимпатических волокон, идущих в составе III пары черепно-мозговых нервов. Мидриаз сопровождается птозом верхнего века.
2. Гемипарез - парез мышц одной половины туловища на противоположной стороне от гематомы. В результате сдавления двигательной зоны коры и
перекрестка пирамидных путей.
3. Брадикардия - травма ствола мозга, отек, гипоксия мозга, повреждаются симпатические волокна, отсюда повышение тонуса блуждающего нерва.
4. Наличие "светлого промежутка". По мере увеличения гематомы постепенно
угнетается сознание.
Иннервация твердой мозговой оболочки осуществляется r. tentorii из n. ophthalmicus, r. meningeus medius из n. maxillaris, r. maningeus, ветвь n. mandibularis, которая проникает в полость черепа через foramen spinosum и r. meningeus от n.
vagus, проникает в полость черепа через foramen jugulare.
Под твердой мозговой оболочкой расположена паутинная оболочка головного мозга - arachnoidea. Между ней и твердой мозговой расположено субдуральное пространство. Через субдуральное пространство проходят поверхностные вены мозга, вливающиеся в синусы твердой мозговой оболочки. При повреждении которых возникает субдуральные гематомы. В отличии от эпидуральных они болееобширны и медленно нарастают.
Arachnoidea, тонкая, прозрачная окутывающая мозг оболочка не проникает в борозды мозга, а переходит с одной извилины на другую, образуя с глубже расположеной сосудистой оболочкой субарахноидальное пространство, в котором содержится спинномозговая жидкость.
Общее количество ликвора у взрослых колеблется от 100 до 150 мл. Его
давление в положении лежа равняется 120 - 180 мм водяного столба. При измерении сидя повышается до 200 - 250 мм водяного столба. Давление спинномозговой жидкости и ее состав исследуют во время поясничной (люмбальной) пункции. Для оценки проходимости подпаутинного пространства головного и спинного мозга, при диагностике опухолей или других заболеваний вызывающих его компрессию проводят ликвородинамические пробы Квеккенштедта (сдавление внутренних яремных вен повышает давление в 2 - 3 раза) и Стукея (сдавление нижней полой вены через брюшную стенку, вызывает застой крови в венах спинного мозга, повышает давление в 1,5 - 2 раза).
Указанные симптомы приобретают патологическое значение, когда они имеют отрицательный знак, то есть не дают повышения давления. При симптоме Квеккенштедта сдавление одной яремной вены может давать повышение давления,
сдавление другой - не дает повышения давления. Это имеет место при закрытии
яремной вены, поперечного или сигмовидного синуса (тромбоз) на стороне где давление не повышается.
Основная часть ликвора вырабатывается сосудистым сплетением боковых
желудочков мозга. Из боковых желудочков спинномозговая жидкость поступает в III желудочек через Монроевы отверстия - foramen interventriculare. Из III в IV через сильвиев водопровод. Из IV через apertura mediana ventriculi quarti (отверстие Мажонди) и парные apertura lateralis ventriculi quarti (отверстия Лушки) в cisterna cerebello-medularis, которая непосредственно продолжается в подпаутинное пространство спинного мозга.
Избыточное накопление спинномозговой жидкости в полости черепа называют гидроцефалией. Она может быть вызвана нарушением оттока ликвора как следствие различных заболеваний (опухоль, воспалительный процесс и др.). Довольно часто возникают в результате родовой травмы.