Тиббий хизматларни тақдим этиш учун -сонли шартнома тошкент шаҳри 2020 йил Бундан буён «Компания»

2-илова
«GROSS INSURANCE» МЧЖ НИНГ
_____________________________ БЎЙИЧА
(Тиббиёт муассасасининг номи)


ТИББИЙ-СТАТИСТИКА КАРТАСИ
Ягона рақам: 1166

Мижознинг Ф.И.О.
Суғурта полисининг рақами						Тўлдирилган санаси:
Туғилган йили
Боғланиш учун телефон рақамлари		Иш ______________ Уй ___________________ Уяли телефон __________________
Тиббий суғурта дастури				Жорий қолдиқ _____________________________ (Мижознинг ҳар бир ташрифида албатта Мижозларни қўллаб-қувватлаш маркази билан аниқлик киритиб олинг!)
Ташҳис (тўлиқ тавсифлаб берилсин, Фақат шифокор томонидан тўлдирилади):		________________________________________________________________________________________________________________________
Т/р	Консультациялар, текширишлар, таҳлиллар, дори-дармонлар	Сана	Шифокор, ҳамшира (Ф.И.О.)		Қиймати, сўм		Хизматни олдим (мижознинг имзоси)

Қўшимча хизматлар:

Номи	Давр: _________ дан ________­­­_ гача	Қиймати, сўм	Кунлар сони	Ҳаммаси, сўм	Хизматни олдим (мижознинг имзоси)
Касалхонада бир кун ётиш
Овқатланиш
ЖАМИ:

Шифокор: ________________ Мижоз: __________________
(имзо ва Ф.И.О.) (имзо)


Диққат!

1. 
   Мижознинг (пациентнинг) имзоси бўлмаса, ҳужжат ҳақиқий эмас деб ҳисобланади.
   
2. 
   Барча катаклар тўлдирилмаса, ҳужжат ҳақиқий эмас деб ҳисобланади.
   
3. 
   Барча ахборот тўлдирилганидан кейин ҳужжат тиббиёт муассасасининг бухгалтериясига берилади.
   
4. 
   Мазкур ҳужжатни имзолаган ҳолда, Сиз мазкур ахборот ишончлилигига рози бўласиз.
   

20__ йилнинг «__» _____________ даги
Тиббий хизматларни тақдим этишга доир
_______ -сонли шартномага
3-илова


__________________________ бўйича
тиббиёт муассасасининг номи
20__ йилнинг «____»____________ даги
____-сонли ҲИСОБВАРАҚ-ФАКТУРА ЭКСПЕРТИЗАСИНИНГ
ДАЛОЛАТНОМАСИ
_____________ шаҳри «___» ___________ 20___ й.
«GROSS INSURANCE» МЧЖ шифокор-эксперти/тиббий мувофиқлаштирувчиси _________________, ____________________ _ Раҳбари _______________ ва Бош бухгалтери _______________ таркибидаги
(тиббиёт муассасасининг номи) Эксперт комиссияси томонидан юқорида кўрсатилган ҳисобварақ-фактуранинг экспертизаси ўтказилган бўлиб, унинг натижаларига кўра қуйидагилар аниқланди:

1. 
   Умумий суммаси ________________________________________ ____ сўмлик ҳисобварақ тақдим этилган.
   

(рақамлар ва ёзув билан ифодаланади)

2. 
   Дориларни сотиш бўйича суммаси сўмлик
   

(рақамлар ва ёзув билан ифодаланади)
хизматлар ҳақи __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ сабабларга кўра тўланиши лозим эмас.

3. 
   Қўшимча ахборот талаб қиладиган Мижозларнинг _________________________________________________
   

(рақамлар ва ёзув билан ифодаланади)
сўмлик ҳисобварақларини тўлаш ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________ сабабларга кўра кечиктирилмоқда.

4. 
   Жами тўловга қабул қилинди: _____________________________________________ сўм.
   

(рақамлар ва ёзув билан ифодаланади)

Буюртмачидан: «GROSS INSURANCE» МЧЖ Шифокор-эксперти/Тиббий мувофиқлаштирувчиси ____________________________

Ижрочидан: Тиббиёт муассасасининг Бош шифокори ____________________________ Бош бухгалтер ____________________________