|
БРА у пациентов с толерантностью к ИАПФ (должны получать ББ и АРМ).
I B
БРА у пациентов с толерантностью к АРМ (должны получать ББ).
IIb C
Г-ИДН у пациентов с ФВ ≤ 35% или ФВ < 45% в комбинации с дилатацией ЛЖ
III-IV несмотря на лечение ИАПФ, ББ и АРМ
IIa B
Г-ИДН у пациентов с толерантностью к ИАПФ, АРМ, БРА.
IIb B
Дигоксин у пациентов с симптомами, с синусовым ритмом, несмотря на
лечение ИАПФ, ББ и АРМ
IIb B
Омега-3-ПНЖК у пациентов с симптомами СН
IIb B
Ди
ур
ети
к
и
для
сни
ж
ени
я
сим
п
то
м
ов
за
ст
оя
Если
ФВ
ЛЖ
≤35%
б
ез
ОМ
Т
ил
и
симп
то
мн
ая
Ж
Т/ФЖ
в
анам
незе,
им
пл
ант
аци
я
ИК
Д
Лечение ИАПФ и ББ от титруемых до максимально переносимых доз
Симптоматика остается и ФВЛЖ ≤ 35%
Добавление АРМ от титруемых до максимально переносимых доз.
Симптоматика остается и ФВЛЖ ≤ 35%
ИАПФ или БРА
Синусовый ритм
QRS ≥ 130 мсек
Синусовый ритм.
ЧСС ≥ 70/мин
Заменить ИАПФ на
Сакубитрил/Валсартан
Нужна оценка для СРТ
Ивабрадин
Появление симптомов резистентности
Дигоксин или Г-ИДН или
LVAD или трансплантация
сердца
Не требуется дальнейших действий.
Снижение доз диуретиков
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С
СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ II-IV ФК СН-нФВ, ФВЛЖ <40%
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН, ESC, 2016
ОСНОВНЫЕ
I A
ИАПФ (БРА)
ББ
АРМ
Лечение в определенных
клинических ситуациях.
Пациенты СН-нФВ (II-IV)
Диуретики (IC)
Сакубитрил/Валсартан
(IIaC)
Ивабрадин (IIaB)
Г-ИДН (IIaB)
Дигоксин (IIaC)
Омега-3-ПНЖК (IIaB)
НОАК при ФП (IA)
Гепарин/НМГ и ОАК (IA)
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
Не доказавшие влияния на
прогноз при ХСН,
улучшающие симптомы в
определенных клинических
ситуациях
ДАК (Амлодипин,
Фелодипин) при АГ
Статины при ИБС
Амиодарон при ЖНР
В/в железо при Hb <12 г/л и
дефиците железа
Цитопротекторы
Триметазидин МВ (IIaA)
при ишемической
этиологии ХСН
ЛС, доказавшие способность к снижению
летальности и заболеваемости при ХСН
ЛЕЧЕНИЕ СН-нФВ, СТАДИИ C и D, AHA/ACC 2017
Шаг 1.
Диагноз. БТ
Шаг 2
Следовать сценарию
пациента
Шаг 3.
Продолжать БТ.
Выбор
необходимого
Шаг 4.
Возобнов-
ление
симптомов
Шаг 5
Дополни-
тельная
терапия
СН-нФВ.
II-IV ФК
Стадия С
ИАПФ/БРА
+ ББ.
± Диуретик
(COR I)
II-IV ФК
СКФ > 30/мл/мин
К
+
< 5,0 ммоль/л
АМР
(COR I)
Рефрактер-
ная СН
III-IV ФК
Стадия D
Улучшение
симптомов
Паллиатив-
ная терапия
(COR I)
Трансплан-
тация
(COR I)
LVAD
(COR IIa)
Исследова-
тельская
терапия
II-III ФК
Целевое АД на
ИАПФ/БРА.
Нет ПП БРА или
Сакубитрил
Прекратить
ИАПФ/БРА.
Начать АРНИ
(COR I)
II-III ФК. ФВЛЖ ≤
35%. > 40 д после ИМ
Г-ИДН
(COR I)
II-III ФК. ФВЛЖ ≤
35%. НСР и QRS ≥ 150
мсек с БЛНПГ
Кардиосинхрони-
зирующая
терапия. (COR I)
II-III ФК. НСР. ЧСС ≥
70/мин на max дозе ББ
Ивабрадин
(COR IIa)
Продолжать базовую терапию. Необходимая коррекция дозы. Контроль ПЭ
ПРИМЕНЕНИЕ ИАПФ/БРА ПРИ ХСН.
ESC, 2016; AHA/ACC 2017; ВНОК 2012.
•
Все больные СН, даже в отсутствии симптомов СН.
•
ИАПФ показаны для длительной терапии СН.
•
Предпочтение необходимо отдавать «целевым» дозам.
•
Симптоматическое улучшение может проявиться через несколько недель терапии.
•
Положительное влияние ИАПФ не зависит от возраста, пола, этиологии ХСН.
•
Не назначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к
сознательному повышению риска смерти больных.
•
БРА рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с
непереносимостью ИАПФ: Лозартан, Вальсартан, Кандесартан.
•
Не рекомендуется использование комбинации ИАПФ и БРА у больных с ХСН.
Препарат
Начальная доза
«Целевая» доза
Каптоприл
6,25 мг 3 р/сут
50 мг 3 р/сут
Эналаприл
2,5 мг 2 р/сут
20 мг 2 р/сут
Рамипирил – Хартил
2,5 мг 2 р/сут
10 мг 1 р/сут
Вальсартан
20-40-80 мг 2 р/сут
160 мг 2 р/сут
Кандесартан
4-16 мг/сут
32 мг/сут
Лозартан
25 мг 2 р/сут
50 мг 2 р/сут
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ИАПФ ПРИ ХСН
Что обещать больным?
• Улучшение симптомов и физических возможностей. Снижение риска
госпитализаций и увеличение выживаемости
.
Показания к назначению
• Все больные СН и ФВЛЖ < 40%. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
Противопоказания к назначению
• Ангионевротический отек в анамнезе, беременность, двусторонний стеноз
почечных артерий.
Соблюдать осторожность.
• Выраженное нарушение функции почек (креатинин > 221 ммоль/л)
• Гиперкалиемия (К > 5,0 ммоль/л).
• Симптоматическая артериальная гипотония (САД < 90 ммHg)
• Взаимодействие с другими ЛС: препараты калия, калий-сберегающие
диуретики, НПВС, БРАII, АРМ, ингибиторы ренина, Ко-тримаксазол.
Когда начинать лечение?
• Сразу после установления диагноза и исключения противопоказаний.
ИАПФ, ДОКАЗАВШИЕ СПОСОБНОСТЬ ПРЕДОТВРАЩАТЬ
РАЗВИТИЕ ХСН И / ИЛИ УСПЕШНО ЛЕЧИТЬ БОЛЬНЫХ ХСН
• Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют
«классические» ИАПФ Эналаприл и Каптоприл (степень А).
• Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ, препараты
выбора – Каптоприл, Рамиприл, Зофеноприл (степень А).
• Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями
сердечно-сосудистой системы препараты выбора Рамиприл,
Периндоприл (степень А).
• Рамиприл продемонстрировал способность предотвращать развитие
декомпенсации у смешанной группы больных с ИБС, АГ, СД, перифе-
рическим атеросклерозом и перенесенным инсультом.
• Исследование ALLHAT продемонстрировало, что Лизиноприл
достоверно уступает диуретикам в предотвращении развития ХСН, что не
выгодно отличает его от других ИАПФ.
• Учитывая, что Лизиноприл не метаболизируется в печени и выводится
на 100% почками в неизмененном виде, его применение должно быть
ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеют
ухудшение функции почек
ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г
МЕСТО БЕТА-БЛОКАТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ХСН
ESC, 2016; AHA/ACC 2017; ВНОК 2012
• Все больные стабильной СН должны получать ББ.
• ББ показаны для длительной терапии СН.
• ББ замедляют прогрессирование СН даже в тех случаях, когда
симптоматика не улучшается.
• Симптоматическое улучшение может проявиться лишь через несколько
недель или месяцев терапии.
• В первые 2 недели лечения ББ возможно снижение СВ и обострение
симптомов ХСН. В этих случаях рекомендуется:
Некоторое увеличение дозы петлевых диуретиков
Увеличение (если возможно) дозы ИАПФ
Более медленное титрование дозы ББ.
• ХОБЛ не является абсолютным противопоказанием к назначению ББ.
Препараты выбора – Карведилол и Небиволол.
• При СД 2 типа и/или ХБП препараты выбора – Карведилол и Небиволол
Do'stlaringiz bilan baham: |
