Sug’urta ishi” fanidan 1-qismi o’quv tarqatma materiallari

3. Tibbiy sug‘urtaning umumiy tavsifi va nazariy asoslari.

Sug‘urtalovchilar tomonidan foydalaniladigan mehnatga layoqatsizlik koeffitsientini aniqlashga oid ikkinchi usul umumiy nogironlik bo‘yicha foiz ma’lumotlariga asoslangan bo‘lib, ular tibbiy muassasalar yoki tibbiyot-ijtimoiy ekspertiza komissiyalari (VTEK) tomonidan hisoblab chiqiladi. VTEK tomonidan belgilangan nogironlikning u yoki bu toifasiga qarab sug‘urta kompaniyasi tomonidan sug‘urta tovonini to‘lash uchun mehnatga layoqatsizlik darajasi aniqlanadi. Amalda bu koeffitsientlar quyidagi oraliqda tebranib turadi: 1-toifa nogironlik uchun sug‘urta shartnomasi bo‘yicha sug‘urta ummasining - 75 – 80%; 2-toifa nogironlik uchun – 50 – 65%; 3-toifa nogironlik uchun – 25 – 50% miqdorini tashkil etadi.
3. Mehnatga vaqtinchalik layoqatsizlik holati bo‘yicha kafolat sug‘urtalanuvchiga davolnish va salomatlikni tiklash davri uchun kundalik tovon puli to‘lanishini ta’minlaydi.
Bu kafolatni taqdim etish o‘ziga xos xusiyatlrga ega. Birinchidan, tovon pulining miqdori mehnatga vaqtinchalik layoqatsizlik bo‘yicha sug‘urta shartnomasida ko‘rsatilgan sug‘urta summasiga proporsional ravishda belgilanadi, masalan har kun uchun sug‘urta summasining 0,3 yoki 0,5 % miqdorida. Nafaqaning eeng ko‘p miqdorini belgilash chegarasi sifatida sug‘urtalanuvchining o‘rtachcha bir kunlik daromadi miqdori olinadi. Ikkinchidan, mehnatga vaqtinchalik layoqatsizlik holati kafolati odatda franshizaga ega bo‘lib, u nafaqa to‘lanmaydigan mehnatga layoqatsizlikning birinchi kunlarida ifodalanadi. Eng ko‘p tarqalgan franshiza odatda 7 kundan ortiq bo‘lmaydi. Uchinchidan, mehnatga vaqtinchalik layoqatsizlik holati kafolati tovon puli to‘lashning oxirgi muddati chegaralanishi bilan ajralib turadi. Bu muddat xususiy holda aniqlanadi va an’anaga ko‘ra 365 kunni tashkil etadi.
4. Tibbiy xarajatlarni to‘lash kafolati, baxtsiz hodisa oqibatidagi shikastlanishlarni davolash uchun zarur to‘lov bo‘lib, shifoxonaga yotqizish, ambulatoriyada davolash, dori-darmon, parvarish uchun xarajatlarning qoplanishini nazarda tutadi. Opsion tarzida protezlash, kosmetik jarrohlik harajatlarini, sanatoriyada davolanishni to‘lab berishni ham taklif etish mumkin. Asosiy kafolatlar bo‘yicha to‘lovlar tibbiy xarajatlarning 100% miqdorida. Qo‘shimcha kafolatlar bo‘yicha esa 20 – 50% dan yuqori bo‘lmagan holda belgilanishi mukin. Odatda bunday kafolatning miqdori ijtimoiy sug‘urta yoki ijtimoiy ta’minot hisobidan davolanish xarajatlari uchun beriladigan to‘lovlaring miqdoriga bog‘liq bo‘ladi.
2. Baxtsiz hodisalardan sug‘urtalashning asosiy maqsadi baxtsiz hodisa tufayli sug‘urtalanuvchi salomatligi va hayotiga etkazilgan zararni qoplashdir, ayni damda sug‘urtaning mazkur turi bo‘yicha asosiy mijozlar sifatida maktab o‘quvchilari, oliy o‘quv yurti talabalari va korporativ mijozlar namoyonn bo‘lmoqda. Korporativ mijozlar o‘z xodimlarining salomatligidan manfaatdor bo‘lgan ish beruvchilardir, maktab o‘quvchilarini esa odatda farzandi haqida qayg‘urgan ota-onalar sug‘urta qildiradilar. SHunday ekan ushbu mavzuni yoritishda sug‘urta bozorida aynan shu sug‘urta turi bo‘yicha o‘z faoliyatini amalga oshiruvchi sug‘urta kompaniyasining faoliyatini hamda unda mazkur sug‘urta turi bo‘yicha erishilgan ko‘rsatkichlarini taxlil qilish maqsadga muvofiqdir.
Baxtsiz hodisalardan sug‘urtalashga oid qoplamalar to‘g‘risida gap ketar ekan, sug‘urta qoplamalarining muayyan hajmini aniqlashga nisbatan ikki xil yondashuvni ajratib ko‘rsatish lozim. Sug‘urta kompaniyasi yo barcha kafolatlarni o‘lim holati uchun ko‘zda tutilgan bitta sug‘urta summasidan kelib chiqib foiz nisbatida belgilaydi, yoki har bir kafolatni aniqlash uchun alohida turlicha sug‘urta summalarini qo‘llaydi. Mamlakat sug‘urtalovchilari hisob-kitoblarni o‘lim holati uchun ko‘zda tutilgan bitta sug‘urta summasidan kelib chiqib, turli foiz meyorlaridan foydalangan holda olib borishni ma’qul ko‘radilar. Biroq har qanday holatda ham sug‘urta tovoni to‘lovlarining umumiy summasi sug‘urta shartnomasi amal qilib turgan davrda sodir bo‘lgan bitta yoki bir necha sug‘urta hodisasi uchun sug‘urta shartnomasida belgilab qo‘yilgan sug‘urta summasi miqdoridan, yoki agar shartnomada bir necha sug‘urta summalari ko‘rsatilgan bo‘lsa, har bir kafolat uchun belgilangan summadan ortiq bo‘lishi mumkin emas.
Sug‘urta kompaniyalari tomonidan ishlab chiqilgan baxtsiz hodisalardan sug‘urtalashning Namunaviy Qoidalarida sug‘urta to‘lovi miqdorini sug‘urta to‘lovining muayyan turi bo‘yicha sug‘urta summasiga foiz hisobida belgilash tavsiya etiladi. Bunda sug‘urta to‘lovlariga oid Jadvalga muvofiq, sug‘urtalanuvchi tomonidan baxtsiz hodisa oqibatida mehnatga umumiy layoqatniing yo‘qotilishi holatida, to‘lov davolash-profilaktika muassasining ma’lumotnomasiga asoslanib, odatda sug‘urtalanuvchi shaxsdan qo‘shimcha shahodatnomalarni talab etmasdan amalga oshiriladi. Agar sug‘urtalanuvchi shaxsning yumshoq to‘qimalariga, ko‘rish, eshitish qobiliyatiga, jinsiy-siydik tizimiga zara etgan bo‘lsa, sug‘urtalovchi tomonidan ana shu shikastlarning oqibaini aniqlash maqsadida uni mutaxassis shifokordan shahodlantirish uchun yuborilishi mumkin.
Mazkur Qoidalarga ko‘ra mehnatga vaqtinchalik layoqatsizlik yuzaga kelganligi munosabati bilan sug‘urta to‘lovlari sug‘urtaningt ana shu turi bo‘yicha mehnatga layoqatsizlikning har bir kuni uchun sug‘urta summasining 0,2 foizi miqdorida to‘lovlarni mehnatga layoqatsizlikningn 6-kalendar kunidan boshlab to‘lanadi, lekin to‘lovlar bir yilda 90 kundan ortiq bo‘lshiga yo‘l qo‘yilmaydi.
Baxtsiz xodisalardan sug‘urtalangan fuqarolar baxtsiz xodisa natijasida zarar ko‘rganlarida sug‘urta kompaniyalari ularga sug‘urta qoplamalarini to‘lashda maxsus jadvaldan ya’ni to‘lov jadvalidan foydalanadilar. “O‘zagrosug‘urta” AJ sug‘urta kompaniyasining to‘lov jadvalini taxlil qilar ekanmiz, ushbu to‘lov jadvalida baxtsiz xodisa natijasida inson tanasi va ichki organlarga etkazilgan zararlar uchun to‘lanadigan sug‘urta qompalamalari umumiy sug‘urta summasiga nisbatan aloxida foizlarda belgilangan.
Ushbu jadvalda jaroxat yoki shikastning engil, o‘rtacha va og‘ir darajalariga qarab foizlar belgilangan. Masalan, jadvalga asosan insonning birgina bosh miya suyaklari va asab tizimini taxlil qiladigan bo‘lsak, baxtsiz xodisa natijasida sug‘urtalangan shaxsda bosh miya suyaklarining sinish xolatlari kuzatilsa zarar darajasiga qarab unga nisbatan sug‘urta summasi xajmi 5 fozdan 25 foizgacha belgilanishi mumkin.
Agar baxtsiz xodisa natijasida zarar ko‘rgan insonning ichki miyasida travmatik gemotomalar aniqlansa, unga nisbatan sug‘urta summasi xajmi 15 fozdan 25 foizgacha belgilanishi mumkin. Ushbu jadvalni aniqroq qilib taxlil qilish maqsadida “O‘zagrosug‘urta” AJning to‘lov jadvaliga asosan quyidagi jadvalni ishlab chiqdik: