Симптом-ориентированная диагностика

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ
У детей наиболее частая причина увеличения живота в объеме − метеоризм.
ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ
У пожилых наиболее частыми причинами увеличения живота в объеме являются ожирение, 
асцит.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Необходимо обращать внимание на вес. Резко прогрессирующее нарастание веса, равно, как и 
резкое его снижение при увеличении живота в объеме, является поводом к экстренной консульта
-
ции у врача для выявления причин увеличения живота в объеме (рис. 58–60).
Таблица
Алгоритм диагностики увеличения живота в объеме
Причина
Ожирение
Газ в брюшной
полости
Объемные
образования
Асцит
Физикальные 
изменения
Диффузная ту
-
пость
Тимпатический звук 
Диффузная тупость, 
возможно выявление 
при пальпации
Смещаемая тупость в 
боковых отделах живота, 
флюктуация
Особенности Генерализованное 
ожирение, в соче
-
тании с гиперкор
-
тицизмом − син
-
дром Кушинга
Чувство вздутия – 
ф у н к ц и о н а л ь н а я 
диспепсия, синдром 
раздраженного 
ки
-
шечника.
Видимое увеличение 
живота, постепенное 
увеличение живота 
в сочетании с исто
-
щением – целиакия 
(у детей); внезапно 
возникшее увеличе
-
ние, часто с болью, 
возможно рвотой, без 
отхождения газов – 
обтурация тонкой или 
толстой кишки
Увеличение внутрен
-
них органов (печень, 
селезенка, лимфоуз
-
лы, матка) или нали
-
чие новообразования
Необходимо выявить 
симптомы основного 
заболевания.
Диагностическая пунк
-
ция позволяет выявить:
- транссудат (цирроз, 
портальная гипертензия, 
тромбоз воротной, пече
-
ночной вены, сердечная 
недостаточность, нефро
-
тический синдром);
- экссудат (злокачествен
-
ные новообразования, 
инфекции, туберкулез)

---

141
Степень
ожирения
ИМТ
кг/м
2
ОТ/ОБ
Метаболический 
фенотип
Нормальный
вес
<25
≤ 0,9 (муж)
≤ 0,85 (жен)
МЗФ*
> 0,9 (муж)
> 0,85 (жен)
МНЗФ**
Избыточный
вес
25–29,9
≤ 0,9 (муж)
≤ 0,85 (жен)
МЗФ
> 0,9 (муж)
> 0,85 (жен)
МНЗФ
Ожирение,
степень 1
30–34,9
≤ 0,9 (муж)
≤ 0,85 (жен)
МЗФ
> 0,9 (муж)
> 0,85 (жен)
МНЗФ
Ожирение,
степень 2
35–39,9
≤ 0,9 (муж)
≤ 0,85 (жен)
МЗФ
> 0,9 (муж)
> 0,85 (жен)
МНЗФ
Ожирение,
степень 3
≥ 40
≤ 0,9 (муж)
≤ 0,85 (жен)
МЗФ
> 0,9 (муж)
> 0,85 (жен)
МНЗФ
Рисунок 58.
Классификация ожирения
Примечание
: МЗФ − метаболически здоровый фенотип; МНЗФ − метаболически нездоровый фенотип.
Рисунок 59.
Алгоритм дифференциальной диагностики разных форм ожирения
1. Повышенный аппетит, жажда – периодически, нарущение сна, 
симпатоадреналиновые или вагоинсулярные кризисы, заканчивающиеся 
полиурией, периодические повышения температуры тела
Гипоталамическое ожирение
2. Диффузный цианоз, сонливость, потливость, 
симптомы дыхательной недостаточности
2. Наличие симптомов гипотиреоза
3. Багрово-красные стрии, гирсутизм, 
артериальная гипертензия
3. Частые гипогликемические состояния
Синдром Пиквика
Кушингоидное 
ожирение
Адипозогенитальная 
дистрофия, болезнь 
Барракера-Симмондса
Гиперинсулярное 
ожирение (определение 
уровня глюкозы крови 
при гипергликемических 
реакицях)
Гипогенитальное, 
надпочечниковое, 
алиментарно-
конституциональное, 
кушингоидное ожирение
Ожирение по типу 
Иценко-Кушинга, 
болезни Барракера-
Симмондса, 
адипозогенитальная 
дистрофия
Гипотиреоидное 
ожирение
Гипогенитальное, 
алиментарно-
конституциональное, 
гиперинсулярное 
ожирение
Алиментарно-конституциональное, 
эндокринно-обменное ожирение
Есть
Есть
Есть
Есть
Есть
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет

---

142
Величина градиента
≥1,1 г/дл (портальная гипертензия)
<1,1 г/дл 
Цирроз печени
Алкогольный гепатит
Сердечная недостаточность
Тромбоз портальной вены
Синдром Бадда-Киари
Метастазы в печень
Карциноматоз брюшины
Туберкулезный перитонит
Панкреатический асцит
Билиарный асцит
Нефротический синдром
Серозит
Рисунок 60. 
Дифференциальная диагностика причин развития асцита 
в зависимости от уровня сывороточно-асцитического градиента альбумина

---

143
Удушье
Удушье − крайняя степень одышки, тяжелое патологическое состояние, возникающее в результа
-
те резкого недостатка кислорода (гипоксии), накопления углекислого газа (гиперкапнии) и приводя
-
щее к нарушению работы нервной системы дыхания и кровообращения. Субъективно удушье – это 
выраженное до крайней степени чувство нехватки воздуха, часто сопровождающееся страхом смерти.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Выявление заболевания, симптомом которого является удушье, назначение адекватной патоге
-
нетической терапии основного заболевания.
ОПРОС ПАЦИЕНТА
Опрос пациента направлен на выявление заболеваний (причин), приводящих к развитию дан
-
ного симптома.
Основные причины возникновения удушья:
‒ вследствие тяжелого заболевания (легких, сердца, ЗНО);
‒ в результате какой-либо аллергической реакции (отек легких или гортани, анафилактический 
шок);
‒ в результате попадания инородного тела или травматической ситуации.
Особое внимание необходимо уделить описанию ощущения удушья пациентом, скорости его 
развития и влиянию на выраженность удушья изменения положения тела, присоединения инфек
-
ций и изменения внешних факторов, например, температуры и влажности. 
ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
При осмотре грудной клетки врач обращает внимание на амплитуду дыхательных движений, 
состояние кожи в межреберных промежутках, форму грудной клетки в целом. При пальпации груд
-
ной клетки можно оценить целостность ребер − при удушье, связанном, например, с развитием 
пневмоторакса. Перкуссия и аускультация легких также позволит предположить синдром, привед
-
ший к развитию удушья.
Измерение пульса позволит выявить тахикардию. 
СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ
Дифференциальный диагноз проводится между сердечными, легочными, сердечно-легочными 
и «несердечными» и «нелегочными» причинами одышки. Возникновение одышки в горизонталь
-
ном положении наиболее характерно для сердечной недостаточности, но также встречается при 
бронхиальной астме, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом и морбидным ожирени
-
ем. Ночные приступы одышки и удушья позволяют предположить наличие сердечной недостаточ
-
ности или бронхиальной астмы.