Settore tecnico

Bollo da € 14,62

COMUNE DI FORDONGIANUS

Provincia di Oristano

(Allegato A)

Spett.le COMUNE DI FORDONGIANUS

SETTORE TECNICO

Ente Appaltante: COMUNE di FORDONGIANUS, Via Coco n. 1, tel. [phone] - fax [phone] – 09083 Fordongianus;
Oggetto dell'Appalto: Lavori di Realizzazione Ponte pedonale di collegamento sul Fiume Tirso.
Cod. C.U.P. D15C06000080002- : Cod. C.I.G. : [028672876C] –
IMPORTO A BASE D’ASTA : Euro 334.736,00 (trecentotrentaquattromilsettecentotrentasei/00)

Oneri per l’attuazione dei piani si sicurezza non soggetti a ribasso: Euro 8.504,00 (ottomilacinquecentoquattro/00)

IMPORTO TOTALE LAVORI:Euro 343.240,00 (trecentoquarantremiladuecentoquaranta/00)

Al fine della partecipazione alla gara suddetta, si rende la seguente

D I C H I A R A Z I O N E
(di cui al punto 6 del bando di gara), sottoscritta dal titolare o legale rappresentante e corredata dalla fotocopia di un documento di identità personale del sottoscrittore, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa.
Il/La sottoscritt__ ________________________________________________________ in relazione alla procedura di gara di cui in oggetto valendosi della disposizione di cui all’art. 46/47 (ed all’art. 3) del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilità;
DICHIARA
di essere nat__ a __________________________________________ (Prov. ____________)

e residente in _____________________________________________ (Prov. ____________)

Via _________________________________________________________ n. __________

di operare rispetto alla presente istanza in qualità di ___________________________________________________________________della Ditta_______ __________________________________________________________________________________

con sede in __________________________________________( Prov. ____________) CAP _______

Via ________________________________________________________________n. ____________

C.F. n°. _____________________________ P.I. n°. ______________________________________,

iscritta con il n° ______________________ alla Camera di Commercio di_______________________ prov.___________ Tel. sede n°. _______/____________________________ Fax n°______________

E-mail ____________________________________________________________________________

codice di attività ____________________________________________________________________

E DICHIARA INOLTRE

ai fini della partecipazione al procedimento di gara con riferimento ai sopra richiamati artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:

A - che l’impresa partecipa alla gara (barrare l’ipotesi che interessa):

A.1  in forma singola

A.2  in forma di costituita/costituenda associazione temporanea di cui all’art. 37 del D.L.gs 163/06, qualificandosi come impresa Capogruppo e indicando, quale/i mandante/i la/e seguente/i impresa/e:

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
A.3  in forma di costituita/costituenda associazione temporanea di cui all’art. 37 comma 8 del D.L.gs 163/06, qualificandosi come impresa mandante ed indicando come Capogruppo l’impresa ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

B - (barrare l’ipotesi che interessa e completare)

B.1  di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione, di cui si forniscono i seguenti dati identificativi:

- identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione ______________________________________________________________________________
-data di rilascio dell’attestazione di qualificazione ______________________________________

- categorie di qualificazione e relative classifiche di importo:

______________________________________________________________________________
- direttore/i tecnico/i (indicare il nominativo di tutti i direttori tecnici):
-iscrizione Albo Regionale Appaltatori:_________________________________________

data del rilascio:____________________cat.__________________importo____________

e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l’utilizzo della suddetta attestazione e/o iscrizione;
o in alternativa
B.2  - di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione, rilasciata da SOA __________________________________________________________________ di cui si allega copia che si dichiara conforme all’originale,
B.3 - di essere in possesso dell’attestazione A.R.A. di cui si allega copia che si dichiara conforme

all’originale

e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l’utilizzo della suddetta attestazione;
B.4 - di essere in possesso dell’iscrizione alla camera di Commercio di____________________ di cui si allega copia che si dichiara conforme all’originale;
e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l’utilizzo della suddetta attestazione;
C - che non sussiste nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.L.gs 163/06, riferite all’impresa, al/i Legale/i Rappresentante/i, al/i Direttore/i Tecnico/i e compresi i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
D - che la ditta risulta iscritta al registro delle imprese presso la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di ___________________________________ al n° ________________, per l’attività di ________________________________________________________________, che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta sono i Signori (precisare titolo / qualifica):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

e che il/i Direttore/i tecnico/i è/sono:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avvertenza: Se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare, del/i direttore/i tecnico/i; se si tratta di Società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci, del/i direttore/i tecnico/i ; se si tratta di Società in accomandita semplice, deve contenere i nominativi del/i direttore/i tecnico/i e di tutti i soci ; per tutti gli altri tipi di società deve contenere i nominativi del direttore/i tecnico/i, degli Amministratori muniti dei poteri di rappresentanza .
E - (barrare l’ipotesi che interessa):

E.1  in quanto Cooperativa o Consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.L.gs 163/06, di essere iscritta/o nell'Albo Nazionale degli Enti Cooperativi (ai sensi del D.Lgs. 2 agosto 2002 n. 220);

E.2  in quanto Cooperativa o Consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.L.gs 163/06, di avere inoltrato in data ……………………. Richiesta di iscrizione nell'Albo Nazionale degli Enti Cooperativi (ai sensi del D.Lgs. 2 agosto 2002 n. 220);

E.3  di non essere tenuto all’iscrizione nel suddetto Albo Nazionale degli Enti Cooperativi

E.1 - (barrare l’ipotesi che interessa e completare)

E.1a  in quanto consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) - lett. c) del D.L.gs 163/06, di individuare, in qualità di consorziata/e esecutrice/i dei lavori, l’Impresa / le Imprese: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(qualora le imprese indicate siano a loro volta un consorzio di cui all’art. 34lett. b), dovranno essere indicati i consorziati esecutori dei lavori per cui concorrono);
E.1b  in quanto consorzio di cui all’art. 34 lett. b) di volere eseguire in proprio i lavori di cui trattasi;

E.1c  in quanto consorzio di cui all’art. 34 lett. c) di volere eseguire in proprio i lavori di cui trattasi;

F - (barrare l’ipotesi che interessa e completare se ricorre il caso F.2)

F.1  che nessuno dei Legali Rappresentanti di questa impresa riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese;

F2  che il/i Legale/i Rappresentante/i di questa impresa riveste cariche con poteri di rappresentanza nelle seguenti imprese:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
G - (barrare l’ipotesi che interessa e completare se ricorre il caso G.2)

G.1  di non trovarsi nello stato di impresa controllante e/o controllata ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile;

G.2  di trovarsi nello stato di impresa controllante e/o controllata rispetto alle seguenti imprese:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

H - di applicare integralmente i contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci, nonché di adempiere, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa (L. 327/2000);
H 1. di essere in regola, ai sensi dell’art. 17 della Legge 68/99, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

E DICHIARA

in relazione a quanto richiesto dal Bando di gara, in termini di responsabilità e di impegno
I - Subappalto:

che intende affidare in subappalto o concedere in cottimo i seguenti lavori della categoria principale:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

L - di avere esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico e il Capitolato speciale d'appalto con specifico riferimento agli articoli B/3, B/6, intero Capo D con particolare attenzione all'articolo D/4.1 ; di essersi recati sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; di avere effettuato una verifica della disponibilità in loco della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto.

- di essere consapevole che, ai sensi della normativa vigente, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.
Luogo a data _______________________
IL DICHIARANTE________________________________

(timbro e firma)

ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE

(Allegato B)
Spett.le COMUNE DI FORDONGIANUS

SETTORE TECNICO

Ente Appaltante: COMUNE di FORDONGIANUS, Via Coco n. 1, tel. [phone] - fax [phone] – 09083 Fordongianus;
Oggetto dell'Appalto: Lavori di Realizzazione Ponte pedonale di collegamento sul Fiume Tirso.
Cod. C.U.P. D15C06000080002- : Cod. C.I.G. : [028672876C] –
IMPORTO A BASE D’ASTA : Euro 334.736,00 (trecentotrentaquattromilsettecentotrentasei/00)

Oneri per l’attuazione dei piani si sicurezza non soggetti a ribasso: Euro 8.504,00 (ottomilacinquecentoquattro/00)

IMPORTO TOTALE LAVORI:Euro 343.240,00 (trecentoquarantremiladuecentoquaranta/00)
PER LE SOLE COSTITUENDE RIUNIONI TEMPORANEE DI IMPRESE DI CUI ALL’ART. 37 COMMA 8 DEL D.L.gs 163/06:
I sottoscritti …………………………………………………………………………………………………con potere di rappresentanza legale e per conto delle sottoindicate imprese , consapevoli delle pene stabilite dall'art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
dichiarano
Di voler costituire in caso di aggiudicazione, associazione temporanea di cui all’art. 37 comma 8 del D.L.gs 163/06, qualificandosi come impresa Capogruppo e indicando, quale/i mandante/i la/e seguente/i impresa/e:

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
L’Impresa capogruppo ________________________ % di lavori che intende assumere _____________
L’Impresa mandante ________________________ % di lavori che intende assumere _____________

L’Impresa mandante ________________________ % di lavori che intende assumere _____________

L’Impresa mandante ________________________ % di lavori che intende assumere

(sottoscrivere dalla Capogruppo e da tutte le Imprese mandanti)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/03
L’Amministrazione Comunale di Narbolia informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/03, che:

a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione sono finalizzati allo sviluppo del procedimento di gara in oggetto, nonché delle attività ad esso correlate e conseguenti;

b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;

c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali;

d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;

e) i dati conferiti (anche sensibili) saranno comunicati, per adempimenti procedimentali, ad altre Pubbliche Amministrazioni;

f) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del D.Lgs 196/03 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato nell’ing. Domenico Sanna (Responsabile Servizio Tecnico);

g) il titolare del trattamento è il Comune di Fordongianus, con sede in Coco n.1 (responsabile Ufficio Tecnico).

COMUNE DI FORDONGIANUS

Prov. Oristano

(Allegato C)

ISTANZA di partecipazione alla gara, mediante procedura aperta per l’appalto dei lavori di : Realizzazione Ponte pedonale di collegamento sul Fiume Tirso.
Ente Appaltante: COMUNE di FORDONGIANUS, Via Coco n. 1, tel. [phone] - fax [phone] – 09083 Fordongianus;

Cod. C.U.P. D15C06000080002- : Cod. C.I.G. : [028672876C] –

IMPORTO A BASE D’ASTA : Euro 334.736,00 (trecentotrentaquattromilsettecentotrentasei/00)

Oneri per l’attuazione dei piani si sicurezza non soggetti a ribasso: Euro 8.504,00 (ottomilacinquecentoquattro/00)

IMPORTO TOTALE LAVORI:Euro 343.240,00 (trecentoquarantremiladuecentoquaranta/00)

]
DICHIARAZIONE PERSONALE

Il Sottoscritto ……………………………………………………………………………………… C.F. n° ……………………………………………………..

nato a ……………………………………….. il …………………………………… e residente a ………………………………….. C.A.P. ……………….

in Via/P.zza ………………………………………………………………………………. n° ………..…. tel. …..…………………….………… in qualità di

(1) titolare di impresa individuale

direttore tecnico

socio di S.n.c. o di S.a.s.

amministratore munito di poteri di rappresentanza

socio di S.n.c. o di S.a.s. cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (2)

direttore tecnico cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (2)

amministratore munito di poteri di rappresentanza cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (2)

dell'Impresa ………………………………………………………….…………...,

valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, per la documentazione relativa all'appalto dei lavori di: Realizzazione Ponte pedonale di collegamento sul Fiume Tirso.

IMPORTO A BASE D’ASTA : €.334.736,00;
Memore delle pene stabilite dall'art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

1)	Che nei propri confronti non è pendente nessun procedimento per l'applicazione di una misura di prevenzione di cui all'art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n° 1423;
2)	Che nei propri confronti non è stata pronunciata nessuna sentenza di condanna passata in giudicato o di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per reati che incidono sull'affidabilità morale e professionale.

Data ………………………………..

IL DICHIARANTE
……………………………………..
ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE

(1) Barrare la casella che interessa;

(2) Tali soggetti sono obbligati a rendere solo la dichiarazione di cui al n° 2.
COMUNE DI FORDONGIANUS

Prov. Oristano

(Allegato D) fac simile offerta da inserire in busta chiusa ed in bollo

Spett.le COMUNE DI FORDONGIANUS

SETTORE TECNICO

ISTANZA di partecipazione alla gara, mediante procedura aperta per l’appalto dei lavori di : Realizzazione Ponte pedonale di collegamento sul Fiume Tirso.

Ente Appaltante: COMUNE di FORDONGIANUS, Via Coco n. 1, tel. [phone] - fax [phone] – 09083 Fordongianus;

Cod. C.U.P. D15C06000080002- : Cod. C.I.G. : [028672876C] –

IMPORTO A BASE D’ASTA : Euro 334.736,00 (trecentotrentaquattromilsettecentotrentasei/00)

Oneri per l’attuazione dei piani si sicurezza non soggetti a ribasso: Euro 8.504,00 (ottomilacinquecentoquattro/00)

IMPORTO TOTALE LAVORI:Euro 343.240,00 (trecentoquarantremiladuecentoquaranta/00)

Il Sottoscritto ……………………………………………………………………………………… C.F. n° ……………………………………………………..

nato a ……………………………………….. il …………………………………… e residente a ………………………………….. C.A.P. ……………….

in Via/P.zza ………………………………………………………………………………. n° ………..…. tel. …..…………………….………… in qualità di rappresentante legale dell’impresa

(1) titolare di impresa individuale

direttore tecnico

socio di S.n.c. o di S.a.s.

amministratore munito di poteri di rappresentanza

socio di S.n.c. o di S.a.s. cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (2)

direttore tecnico cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (2)

amministratore munito di poteri di rappresentanza cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (2)

dell'Impresa ………………………………………………………….…………...,

valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, per la documentazione relativa all'appalto dei lavori di: Ponte pedonale di collegamento sul Fiume Tirso.

Memore delle pene stabilite dall'art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

Di offrire per gara in oggetto il ribasso percentuale pari al (in lettere)_______________________ ed in cifre_________________________________ sull’importo a base d’asta di euro 334.736,00 oltre agli oneri per la sicurezza non soggetto a ribasso ed all’iva ai sensi di Legge.

Data ………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………..
ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE

(1) Barrare la casella che interessa;