Data e Timbro per ricezione atto

Data e Timbro per ricezione atto


Alla POLIZIA LOCALE di CERNUSCO SUL NAVIGLIO

• 
  RICHIESTA  RINNOVO
  

AUTORIZZAZIONE ACCESSO ALLA Z.T.L. A CONTROLLO ELETTRONICO.

Il sottoscritto _________________________, nato a ______________________ in data _____________ e residente a _____________________________ in Via _____________________________ n° ______, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. nr. 445/00, consapevole della responsabilità penale derivante dalle dichiarazioni mendaci, dichiara:

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  Veicolo: Marca: _________________________ Modello: ____________________ TARGA: ___________________
  
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  Intestatario del veicolo (in caso di Società indicare il Legale Rappresentante):
  

Cognome _______________________________________ Nome _______________________________________

Residente a __________________________________ in Via ____________________________________ n° ____

Società: ____________________ con sede a ___________________ in Via __________________________n° ___

• 
  TELEFONO FISSO: _______________________________ CELLULARE: _________________________________
  

INDIRIZZO E-MAIL : _____________________________________________ FAX: ____________________

e Richiede l’Autorizzazione per la ZTL: dal _______________ al _________________ il ________________

• 
  MOTIVO AUTORIZZAZIONE:  Carico/Scarico (ore 7 -13);  Residente ZTL;  Domiciliato ZTL;
  

 Pass Diversamente Abile n° ______ intestato a ________________________ rilasciato da __________________ scadenza il ______________;  Temporaneo;  Manutenzione;  Sostituzione Targa: _________________

 Altro: _____________________________________________________________________________________.

DATA: ______________________________ FIRMA ___________________________________________

(La firma deve essere del titolare dell’autorizzazione)

LA COMPILAZIONE DI TUTTI I CAMPI È OBBLIGATORIA – Barrare lo spazio se non in possesso del dato

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali)

Nel rispetto del diritto alla privacy i dati personali, contenuti nella presente, sono trattati con procedure informatiche e manuali e detenuti negli Uffici del Comando di Polizia Locale ai soli fini istituzionali.

Acconsento al trattamento dei dati per le finalità sopra riportate.

DATA: _______________________________ FIRMA ____________________________________________

Nota: Il mancato consenso non consente il trattamento dei dati e quindi il rilascio della relativa autorizzazione.

FIRMA OPERATORE P.L.

______________________________

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Ricevuta per richiesta Autorizzazione

Targa da Autorizzare: ________________________ ______________________________

P
Data e Timbro
eriodo: dal ________________ al _________________ (Firma Operatore Polizia Locale - Cernusco s/N)

il _________________

Per comunicare cambiamenti inerenti l’autorizzazione:

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  E-mail: [e-mail]
  
• 
  Fax: [phone]