С. А. Рабинович, Ю. Л. Васильев 2016 Издательство «Поли Медиа Пресс», 2016

С.А. Рабинович, Ю.Л. Васильев
– уметь оказать при необходимо-
сти неотложную помощь и иметь под 
рукой реанимационное оборудование 
и необходимые лекарства. 
Для определения степени риска при 
приеме пациентов с сопутствующей 
патологией Орехова Л.Ю. (2005) пред-
лагает выделять следующие группы:
1. Сопутствующие заболевания и 
патологические состояния, опасные 
вследствие возможного развития ос-
ложнений (в том числе опасных для 
жизни больного) непосредственно при 
проведении стоматологического вме-
шательства:
– сердечно-сосудистые заболева-
ния (ишемическая болезнь сердца, ин-
фаркт миокарда, сердечная недоста-
точность, гипертоническая болезнь, 
перенесенные инсульты, сердечные 
аритмии)
– гипотоническая болезнь;
– аллергический статус;
– бронхиальная астма;
– нарушения 
свертываемости 
крови (гемофилия, геморрагические 
диатезы);
– эпилептический статус;
– тиреотоксикоз (гипертиреоз).
2. Сопутствующие заболевания и 
патологические состояния, опасные 
вследствие возможного развития ос-
ложнений главным образом после сто-
матологического вмешательства:
– сахарный диабет;
– ревматизм, ревматоидный артрит;
– заболевания печени;
– заболевания почек;
– иммунодефецитные состояния, 
злокачественные опухоли;
– глаукома;
– гастрит, язвенная болезнь же-
лудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Другие факторы риска, требу-
ющие особой тактики стоматологиче-
ского лечения:
– беременность;
– период лактации;
– повышенная тревожность, страх 
перед лечением;
– возрастной фактор.
10.2.1. ОСОБЕННОСТИ ПРИЕМА 
ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ 
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ 
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
У пациентов с сердечно-сосудисты-
ми заболеваниями может представ-
лять опасность не только токсичный 
местный анестетик, но и наличие ва-
зоконстриктора в местноанестези-
рующем растворе. Стимулирующее 
влияние адреномиметиков на сердеч-
но-сосудистую систему у пациентов со 
сниженными ее резервами, стенокар-
дией или инфарктом миокардав ана-
мнезе может провоцировать развитие 
тяжелых побочных эффектов.
Известные исследователи и специ-
алисты в области местного обезболи-
вания (Rahn R., 2000;Rahn R., Jakobs 
W., 2006; Рабинович С.А. и соавт., 2005; 
Зорян Е. В., Рабинович С.А., 2006) счи-
тают, что у пациентов с заболевания-
ми сердечно-сосудистой системы це-
лесообразно использовать местные 
анестетики без сосудосуживающего 
компонента или содержащих адрена-
лин в еще более низких концентраци-
ях (1:400 000 или 1:800 000). В прове-
денных Rahn R. (2000) исследованиях 
было показано, что при использовании 
4% раствора артикаина, содержащего 
адреналин в концентрации 1:200 000, 
полная анестезия наблюдалась у 89% 
пациентов, при содержании в раство-
ре адреналина 1:400 000 – у 72% паци-
ентов, при концентрации адреналина 
1:800 000 – у 63% пациентов, без адре-
налина – у 52% пациентов. Однако при 
дополнительном введении препарата 
почти у 100% пациентов была достигну-
та полная анестезия. Следует помнить, 
что пациенты, имеющие сердечную не-
достаточность, как правило, применяют 
сердечные гликозиды, при сочетании 
которых с эпинефрином (адреналином) 
возможно развитие сердечной арит-
мии. Поэтому при оказании стоматоло-
гической помощи пациентам, страда-
ющим ишемической болезни сердца, 
следует учитывать, что адреномиметики 
снижают активность нитратов, не селек-

---

---

131
тивные Я-адреноблокаторы – усилива-
ют прессорный эффект эпинефрина. 
У пациентов с брадикардией местные 
анестетики могут вызвать приступ бра-
диаритмии. При тахиаритмии исполь-
зование препаратов с высоким содер-
жанием эпинефрина может приводить 
к тахиаритмии или фибрилляции желу-
дочков (Зорян Е.В. с соавт., 2006).
Сердечно-сосудистые заболева-
ния нередко наблюдаются у пожилых 
пациентов со сниженными в орга-
низме компенсаторно-приспособи-
тельными механизмами, что может 
влиять на скорость метаболизма и 
экскрецию местных анестетиков. Па-
циентам этой группы рекомендуется 
использовать препараты, имеющие 
низкую токсичность и быстро мета-
болизирующиеся в организме. Па-
циентам преклонного возраста дозу 
препарата рекомендуется снижать: в 
возрасте 70 лет – на 1/3, в возрасте 
80 лет и более – в 2 раза (Вебер В.Р., 
Мороз Б.Т., 2003).
Для профилактики повышения в 
крови эндогенного эпинефрина у 
пациентов с сердечно-сосудистой 
патологией следует обеспечивать 
эффективное обезболивание и при 
необходимости проводить премеди-
кацию (седацию) с помощью седатив-
ных препаратов. 
Особую осторожность надо про-
являть при лечении пациентов с 
кардиостимуляторами, поскольку 
использование коротковолновых и ми-
кроволновых электрических приборов 
может вызвать у них нарушение работы 
кардиостимулятора, что скажется на 
работе сердца и может стать причиной 
его остановки. Поэтому пациентам, 
перенесшим операцию имплантации 
кардиостимулятора, не рекомендова-
но снятие зубного камня при помощи 
ультразвука и постановку пломб из 
композита светового отверждения, 
поскольку для их полимеризации ис-
пользуются специальные лампы, ра-
бота которых может сбить ритм карди-
остимулятора. 
10.2.2. ПРИЕМ ПАЦИЕНТОВ, 
СТРАДАЮЩИХ ЭНДОКРИННЫМИ 
НАРУШЕНИЯМИ
Как мы знаем, наиболее часто 
встречаемыми патологиями эндо-
кринных желез являются гипертиреоз 
и сахарный диабет. Остановимся под-
робнее на каждом из этих состояний, 
умение диагностики которых поможет 
в выборе тактики лечения.
По статистике, гипертиреоз – одно 
из самых распространенных заболе-
ваний эндокринной системы, им стра-
дают в среднем в более 45%случаев. 
При гипертиреозе повышется уровень 
в крови гормонов щитовидной железы, 
что влияет на уровень основного обме-
на, функцию нервной и сердечно-со-
судистой системы. 
Опасным осложнением гипертиреоза 
(тиреотоксикоза) является тиреотокси-
ческий криз – состояние, угрожающее 
жизни. Спровоцировать его могут: не-
леченный гипертиреоз, тяжелые психи-
ческие травмы, в том числе вызванные 
и стоматологическим вмешательством, 
инфекции, хирургические вмешатель-
ства. При тиреотоксическом кризе у 
человека возникает значительное воз-
буждение, тремор (дрожание) рук и ног, 
рвота и понос, повышается температура 
тела до 40 
O
С,значительно повышается 
артериальное давление, может нару-
шиться сердечный ритм, нарушается 
образование мочи (вплоть до полного 
его прекращения – анурии). Затем на-
ступает потеря сознания и больной впа-
дает в кому.
Наличие у таких пациентов повы-
шенной раздражительности, возбуди-
мости, чувствительности к катехолами-
нам свидетельствует о необходимости 
выбора местноанестезирующих пре-
паратов без вазоконстриктора: 3% ме-
пивакаина (сканданест, мепивастезин) 
или 4% артикаина (ультракаин Д).
Другим грозным заболеванием эн-
докринной системы является сахар-
ный диабет. Следует отметить, что на 
такие ранние клинические симптомы 
этого заболевания, как язвенно-не-