Руководство для врачей/ авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва: гэотар-медиа, 2021.: ил.

Глава 4. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА 
ЖЕЛУДКА И ПУТИ ЕГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ 
4.1. Патоморфология распространенного рака желудка 
Макро- и микроскопическая характеристики РЖ имеют важное клиническое 
и прогностическое значение. РЖ подразделяют на две основные категории: 
ранний (early carcinoma) и распространенный (advanced carcinoma). Для 
макроскопической характеристики распространенного РЖ на практике 
применяется ставшая классической классификация, предложенная в 1926 г. 
R. Borrmann, который выделил критерии четырех анатомических типов роста 
распространенного рака (рис. 4.1). 
Тип I - полиповидный (polipoid), обладающий экзофитным ростом в просвет 
желудка (рис. 4.2). 
Тип II - экзофитно-изъязвленный (fungating), так называемый 
блюдцеобразный рак, характеризующийся изъязвлением с приподнятыми 
краями, с четкими границами (рис. 4.3). 
Рис. 4.1. Четыре типа распространенного рака желудка по классификации 
Borrmann (1926) (по: Hamilton, Aaltonen, 2000) 
Рис. 4.2. Гастроскопия. Эндофото. Полиповидный рак желудка. Тип I по 
Borrmann. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа 

---

Источник KingMed.info 
32 
Рис. 4.3. Гастроскопия. Эндофото. Блюдцеобразный рак желудка. Тип II по 
Borrmann. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа 
Тип III - язвенно-инфильтративный (ulcerating), имеющий вид изъязвления, 
без четких границ с окружающей слизистой желудка и с интрамуральной 
инфильтрацией желудочной стенки (рис. 4.4). 
Тип IV - диффузно-инфильтративный (infiltrative), в распространенной 
стадии образующий циркулярное довольно равномерное утолщение стенки 
желудка по типу пластического линита (linitis plastica), или «кожаной 
бутылки», а при поверхностном распространении в слизистой и 
подслизистой оболочках формирующий плоские бляшкоподобные 
инфильтраты, которые могут сочетаться с мелкими изъязвлениями (рис. 4.5). 
Тип V - неклассифицируемый, сочетающий в себе элементы всех 
перечисленных типов роста опухоли (выделен в классификации Японской 
ассоциации по раку желудка (ЯАРЖ), 1998). 
Наиболее часто встречающимися типами РЖ являются изъязвленные типы II 
или III по Borrmann. 
Рис. 4.4. Эндофото. Язвенно-инфильтративный тип рака желудка. Тип III по 
Borrmann. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа 

---

Источник KingMed.info 
33 
Рис. 4.5. Эндофото. Диффузно-инфильтративный тип рака желудка. Тип IV 
по Borrmann. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа 
Гистологическое строение РЖ отличается значительным многообразием. Для 
унификации гистологических заключений, характеризующих РЖ, 
используется Международная гистологическая классификация ВОЗ (2000), а 
для эпидемиологических исследований - классификация P. Lauren (1965). 
Папиллярная аденокарцинома - это экзофитная опухоль обычно с четкими 
границами. 
Муцинозная, или коллоидная, аденокарцинома более чем наполовину 
состоит из обширных скоплений слизи, в которой выявляются раковые 
тубулярные комплексы или отдельные перстневидные клетки. Крайний 
вариант такого рака напоминает слизистую массу, в которой с трудом можно 
обнаружить опухолевые клетки. 
Перстневидно-клеточный рак представлен крупными, слабо связанными или 
не связанными между собой пузырьковидными клетками, содержащими в 
цитоплазме слизь, напоминающие своеобразные перстни (signet ring). Почти 
половина опухолевых клеток содержат в цитоплазме слизь, которая по 
составу может быть «желудочной», «кишечной» или смешанной. При ранних 
формах перстневидно-клеточного рака опухолевые клетки в собственной 
пластинке слизистой оболочки обычно расположены между желудочными 
ямками. 
Перстневидо-клеточный рак могут имитировать некоторые неэпителиальные 
опухоли и неопухолевые поражения: злокачественная лимфома, мукофаги 
собственной пластинки слизистой оболочки, ксантомные клетки, 
образующиеся при изъязвлении желудка и гранулематозном гастрите, а 
также дистрофичные клетки при деструктивных изменениях в слизистой 
оболочке желудка. 

---

Источник KingMed.info 
34 
Во многих случаях обнаруживаются сочетания различных гистологических 
форм РЖ. По мере инвазии аденокарциномы в глубь стенки желудка 
комплексы опухолевых клеток, как правило, утрачивают дифференцировку, 
зачастую трансформируясь в мелкие лимфоцитоподобные клетки, 
образующие тяжи и мелкие трубчатые структуры. 
Аденокарцинома подразделяется по степени дифференцировки: на 
высокодифференцированную, при которой выявляются железистоподобные 
комплексы, состоящие из высокого цилиндрического эпителия, часто 
напоминающего метапластический кишечный эпителий; 
• умеренно дифференцированную - промежуточный тип между высоко- и 
малодифференцированными формами, образованный преимущественно 
тубулярными (тубуло-папиллярными) комплексами клеток кубической 
формы или солидными структурами; 
• малодифференцированную - состоящую из уродливых или с трудом 
определяемых железистоподобных комплексов или скоплений отдельных 
клеток, которые выстраиваются в мелкие или крупные кластеры и ацинарные 
структуры, также может наблюдаться солидное строение из сливающихся 
друг с другом клеточных пластов. 
Следует заметить, что степень дифференцировки можно определить только 
лишь при тубулярных или папиллярных аденокарциномах. 
4.2. Классификация рака желудка по P. Lauren (1965): диффузный и 
кишечный типы 
В гистологической классификации ВОЗ (2000) также приводится 
прогностическая морфологическая классификация РЖ, предложенная в 1965 
г. Р. Lauren, в которой выделяются два типа РЖ: кишечный 
(интестинальный) и диффузный. 
Кишечный (интестинальный) рак состоит из железистоподобньrх 
комплексов, тубулярных и сосочковых структур высоко- и умеренно 
дифференцированных аденокарцином. По краям опухоли иногда могут 
наблюдаться участки малодифференцированной аденокарциномы. Этот тип 
опухоли обычно возникает на фоне кишечной метаплазии. Однако 
тинкториальные свойства слизи в этих раковых образованиях имеют 
свойства кишечного, желудочного и смешанного эпителия. Как правило, 
опухоль имеет четкие границы. Часто в строме отмечается внеклеточная 
секреция слизи и лимфоцитарная инфильтрация. 
Диффузный тип РЖ представлен малодифференцированной 
аденокарциномой, перстневидно-клеточным и недифференцированным 

---

Источник KingMed.info 
35 
раком. В японской литературе данный тип РЖ также обозначается термином 
carcinoma simplex. Диффузный тип рака состоит из разрозненных, обычно 
округлых и мелких, слабо связанных или небольших групп клеток, 
разбросанных среди грубой стромы, которые могут инфильтрировать стенку 
желудка на значительном расстоянии от видимых границ опухоли. 
Железистоподобные комплексы в карциноме отсутствуют или выражены 
слабо, иногда могут наблюдаться солидные или абортивные 
железистоподобные, кружево-подобные или сетчатые структуры. В 
цитоплазме некоторых клеток определяется секреция слизи (мукоида или 
муцина). «Рассыпной» тип роста клеток диффузного рака определяется 
слабой сцепленностью клеток друг с другом. 
РЖ диффузного типа не имеет четких границ. Для раннего рака диффузного 
типа характерен стелющийся инфильтрирующий рост в слизистой оболочке 
на значительном протяжении. Однако пролиферативная активность 
опухолевых клеток в диффузной карциноме ниже, чем при кишечном типе. 
Может присутствовать небольшое количество межуточной слизи. 
Стромообразование в опухоли более выражено, чем при кишечном типе РЖ. 
Согласно классификации Lauren (1965), опухоли, которые содержат 
приблизительно в равных количествах интестинальный и диффузный 
компоненты, называют смешанными, а новообразования, которые 
невозможно отнести к какой-либо категории, выделены в неопределенную 
группу. 
Кишечный и диффузный типы имеют различия биологического поведения и 
отличаются прогностически. Сравнение гистотипа РЖ и степени 
злокачественности показало, что относительно низкий уровень 
злокачественности присущ кишечному типу рака, а более высокий - 
диффузному. Это связано с тем, что слабо связанные между собой раковые 
клетки последнего типа с нарушенной межклеточной адгезией легче 
распространяются по лимфатическим сосудам и межтканевым 
пространствам. При диффузном РЖ более выражена десмопластическая 
реакция, что определяет скиррозный характер роста с преобладанием грубой 
стромы, большую подвижность клеток и инвазивность. 
В кишечном типе РЖ по сравнению с диффузным пролиферативная 
активность клеток более высокая. Выявлена более высокая частота 
экспрессии онкогенов и утрата генов-супрессоров. Десмопластическая 
реакция снижена, что приводит к слабому стромообразованию. Лимфогенное 
метастазирование при кишечном типе РЖ наблюдается реже, чем при 
диффузном. 
Различия в клиническом течении двух основных типов РЖ объясняются 
морфологическими особенностями опухолей. Высокая пролиферативная 

---

Источник KingMed.info 
36 
активность клеток кишечного рака определяет более высокую скорость 
роста, что определяет его ранние клинические проявления и более раннюю 
диагностику. А тесная связь клеток ведет к меньшей инвазивности, чем 
обеспечивается возможность радикальной операции. 
Диффузный тип рака обладает более низкой пролиферативной активностью, 
что определяет длительность латентного течения. Слабая связь клеток друг с 
другом ведет к высокой инвазивности диффузных раков, что определяет 
необходимость проведения более объемного радикального оперативного 
вмешательства и объясняет более низкую продолжительность жизни. При 
диффузном раке в основном наблюдается хронический гастрит без атрофии 
желез или даже гипертрофические формы - гипертрофический гастрит. В то 
же время какой-либо связи атрофии и кишечной метаплазии с РЖ 
диффузного типа не выявлено, несмотря на доказательства того, что в 
становлении рака этого типа также принимают участие H. pylori. 
Интестинальный тип РЖ развивается преимущественно на фоне атрофии 
СОЖ, вызванной финальными проявлениями атрофического гастрита, 
кишечной метаплазии и дисплазии кишечно-метаплазированного эпителия. 
При этой форме РЖ выделены переходы от нормальной ткани к 
хроническому атрофическому гастриту, кишечной метаплазии и затем к 
дисплазии. 
Классификация Р. Lauren (1965) получила очень широкое распространение и 
оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях для оценки 
течения 
РЖ, определения взаимосвязи с экологическими факторами, частотными 
трендами и предшествующими раку поражениями. Эпидемиологические 
исследования, проведенные на основании классификации Lauren, показали, 
что заболеваемость раком кишечного типа является показателем, 
характеризующим эпидемиологическую ситуацию по РЖ в географическом 
регионе в целом. Считается, что кишечный тип РЖ возникает главным 
образом под действием экзогенных канцерогенных факторов, а диффузный - 
в значительной мере связан с индивидуальными генетическими 
особенностями организма (Correa, Shiao, 1994). Возраст больных с 
диффузным РЖ относительно моложе, и такой тип рака поражает тело 
желудка чаще, чем интестинальный. 
Очень близка к классификации Р. Lauren классификация РЖ, предложенная 
S. Ch. Ming (1977). В ней, учитывая макроскопический характер роста, 
выделяют прогностически относительно благоприятные опухоли - 
экспансивный тип и карциному с худшим прогнозом - инфильтративный тип. 

---

Источник KingMed.info 
37 
Экспансивный тип представлен четко отграниченными, экзофитными 
полиповидными опухолями и соответствует кишечному типу РЖ. Для 
инфильтративной же карциномы характерно отсутствие четких границ и 
инвазивный рост. Эта форма рака, соответствуя диффузному типу РЖ 
(Lauren, 1965), характеризуется разрозненным распространением опухолевых 
клеток и слабой их связью. Изъязвленные раковые опухоли примерно 
одинаково распределены при экспансивных и инфильтративных формах. 
Примерно в30% случаев инфильтративного типа рака в поверхностных 
отделах могут наблюдаться тубулярные и папиллярные структуры 
аденокарциномы, поэтому эта патобиологическая классификация может быть 
применима и к группе неклассифицируемых опухолей, которые в ряде 
случаев не удается отнести к кишечному или диффузному типу. 
4.3. Ранний рак желудка 
РЖ обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения во 
многом определяется глубиной инвазии опухолью стенки желудка к моменту 
диагностики. При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого 
слоя 5-летняя выживаемость находится в интервале 90-100%, в то время как 
при инфильтрации мышечного и особенно серозного слоев стенки желудка 
прогноз течения заболевания резко ухудшается. В связи с этим в настоящее 
время в отдельную группу выделяется рРЖ, что определяется относительно 
благоприятным прогнозом и возможностью полного излечения больного. 
К рРЖ относят поражение слизистой оболочки желудка и подслизистого 
слоя независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарные 
лимфатические узлы. Ранние формы РЖ по классификации TNM относят, 
согласно версиям Международного противоракового союза (МПРС) (2002) и 
ЯАРЖ (1998), к категории Т1. Ранние раки могут быть первично-
множественными, частой формой является подтип IΙс, который вместе с 
типом III составляет около 80% всех случаев. 
Согласно классификации Японского общества эндоскопистов и 
гастроэнтерологов (1962), по макроскопическим характеристикам 
выделяются три основных типа: 
• Тип I - выступающий (protruded), соответствует грибовидному или 
полиповидному раку, возвышающемуся над уровнем слизистой оболочки 
более чем на 0,5 мм, и составляет около 13% рРЖ. 
• Тип II - поверхностный рак (superficial), его, в свою очередь, подразделяют 
на три подтипа: 

---

Источник KingMed.info 
38 
- подтип а - приподнятый, имеющий бляшковидную форму (elevated), 
возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм, 
составляющий около 16% ранних форм рака (рис. 4.6); 
- подтип b - плоский (flat), составляет около 2% (рис. 4.7); 
- подтип с - углубленный рак (depressed), характеризуется поверхностным 
изъязвлением или эрозией слизистой оболочки желудка, западающий ниже 
уровня окружающей слизистой оболочки не более чем на 0,5 мм и 
встречающийся в 59% случаев (рис. 4.8). 
• Тип III - вогнутый (excavated), язвенный, с деструкцией стенки глубиной 
более 0,5 мм, составляющий примерно 10% случаев рРЖ (рис. 4.9). 
Наиболее трудно распознаются рРЖ типа IIb и IIс. 
Примечательно, что при сравнении полиповидного (тип I) и западающего 
типов РЖ (IIс и III) оказалось, что они имеют почти одинаковую 
пролиферативную активность, но интенсивность апоптоза при западающем 
типе (Okuyama et al., 1995), что и определяет характерный вид эрозии или 
язвы. 
Рис. 4.6. Эндофото. Выступающий (приподнятый тип). Архив Российского 
эндоскопического общества РЭндО Примечание: Типы рРЖ (классификация 
Японского общества эндоскопистов и гастроэнтерологов, 1962) 
Макроскопически возвышающиеся типы рРЖ выглядят как сосочковые, 
гребневидные или полипозные серовато-красноватые образования и в 
основном имеют строение высоко или умеренно дифференцированных, 
тубулярных или папиллярных аденокарцином на фоне которых иногда 
выявляются признаки предсуществующей аденомы. Плоские, углубленные 
формы рРЖ имеют вид отграниченного утолщения слизистой оболочки с 
поверхностным изъязвлением или плоской язвы с несколько утолщенными 
краями и чаще представляют собой малодифференцированные 

---

Источник KingMed.info 
39 
аденокарциномы и перстневидноклеточный рак, в котором могут 
определяться остаточные или регенерирующие островки слизистой 
оболочки. 
Рис. 4.7. Эндофото. Поверхностный плоский (тип IIb). Архив Российского 
эндоскопического общества РЭндО 
Рис. 4.8. Эндофото. Поверхностный углубленный тип (тип IIc). Архив 
Российского эндоскопического общества РЭндО 
Изъязвленные поражения также могут быть представлены как кишечными, 
так и диффузными карциномами. 
При раннем раке, прорастающем в подслизистый слой и метастазами в 
лимфоузлы, 5-летняя выживаемость составляет около 80%, а при 
внутрислизистом поражении без инвазии через мышечную пластинку 
слизистой оболочки - до 100%. Поэтому тактика лечения ранних форм РЖ с 
поражением лишь слизистой оболочки (внyтpиcлизиcтoгo) и прорастающего 
в пoдcлизиcтый слой существенно различаются. Кроме того, выбор лечения 

---

Источник KingMed.info 
40 
определяется формой роста опухоли, глубиной инвазии стенки желудка 
(слизистая или подслизистый слой), а также возможным наличием 
лимфогенных метастазов. Достоверный диагноз рРЖ и его подтипа может 
быть установлен только лишь на основании гистологического исследования 
удаленного препарата после выполнения эндоскопической мукозэктомии 
(удаление опухоли в пределах слизистой оболочки) или парциальной 
резекции стенки пораженного органа. 
Рис. 4.9. Эндофото. Вогнутый (язвенный тип). Архив Российского 
эндоскопического общества РЭндО 
Классификация рРЖ важна для выбора лечения органосохраняющими 
хирургическими методами: эндоскопической резекцией слизистой оболочки 
или эндоскопической мукозэктомией и парциальной резекцией желудка без 
лимфодиссекции. 
4.4. Локализация рака желудка 
За последние несколько десятилетий сложилась тенденция к смещению 
локализации РЖ в более проксимальные отделы желудка. Если в 50-60-е гг. 
XX в. наиболее часто РЖ поражал пилороантральный отдел - около 65%; в 
20% случаев патологический очаг располагался в средней трети, а на долю 
верхней трети приходилось 15% опухолей (Холдин, 1952) (рис. 4.10), то в 
настоящее время рак в дистальной трети желудка встречается менее чем в 
40% (табл. 4.1). Следует отметить, что более частое поражение раком 
средней и верхней третей желудка определяет необходимость радикальной 
гастрэктомии. 

---

Источник KingMed.info 
41 
По сводным данным исследования REGAT (Тер-Ованесов и др., 2007), 
проведенных в различных клиниках Российской Федерации, наиболее часто 
опухоль локализовалась в теле желудка - 42,8%, поражение антрального 
отдела отмечалось лишь в 28,5% случаев, а проксимального отдела - в 18,4% 
наблюдений. Тотальное поражение желудка наблюдалось в 10,3% случаев, 
что соответствует данным литературы по частоте выявления диффузно-
инфильтративной (IV тип по Borrmann) формы РЖ. 
Рис. 4.10. Частота поражения различных топографоанатомических отделов 
желудка раком (по Холдину, 1952) 
Локализация 
Частота,% 
Проксимальный отдел (верхняя треть желудка) 
34 
Тело желудка (средняя треть) 
16 
Дистальный отдел (нижняя треть) 
36 
Тотальное поражение: передняя, задняя стенки и дно желудка 
14 
Таблица 4.1. Частота поражения раком различных топографо-анатомических 
отделов желудка 
В индустриально развитых странах отмечается значительный рост 
заболеваемости раком проксимального отдела желудка и желудочного-
пищеводного перехода. При прорастании аденокарциномы пищевода в 
желудок или РЖ в пищевод первичную локализацию опухоли пищеводно-
желудочного перехода оценить довольно сложно. При локализации более 
чем половины протяженности опухоли в области пищевода устанавливается 
рак пищевода. Остальные опухоли пищеводно-желудочного перехода по 
сходному принципу относятся к РЖ. Если опухоль в равной мере 
расположена выше и ниже пищеводно-желудочного перехода, диагноз 
устанавливается лишь после гистологического исследования. При этом 

---

Источник KingMed.info 
42 
плоскоклеточный, мелкоклеточный и недифференцированный рак считают 
первичным в пищеводе, а аденокарциному и перстневидноклеточный рак 
рассматривают как первичный РЖ. 
4.5. Распространение и пути метастазирования рака желудка 
Рак желудка распространяется: 
1) контактно по протяжению; 
2) давая отсевы по брюшине с формированием прививочных метастазов; 
3) метастазируя по лимфатическим и кровеносным сосудам, в большинстве 
случаев в лимфоузлы, печень и брюшину. 
Чаще наблюдаются различные комбинации перечисленных трех путей 
распространения РЖ. 

---

Источник KingMed.info 
43