Руководство для врачей/ авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва: гэотар-медиа, 2021.: ил.

р
>0,05
) 
56/62 
(
р
>0,05) 
18/30 мес 
(
р
>0,05) 
(медиана 
выживаемо
сти) 
Y.К. 
Kang, 
1999 
53/54 
PEF 
Да 
(
р 
= 
0,006) 
79/61 (
р
= 
0,049) 
43/30 мес 
(
р 
>0,05) 
(медиана 
выживаемо
сти) 
D. 
Cuningha
m, 2003 
250/255 
PEF 
Да (
р 
= 
0,01) 
79/69 (
р 
= 
0,02) 
48/40% (
р
= 
0,06) (2-
летняя 
выживаемо
сть) 
Примечание. *FAMTX - фторурацил, адриамицинρ, метотрексат; PEF - 
цисплатин, эпирубицин, фторурацил. 
Авторы проанализировали зависимость степени регрессии опухоли от 
демографических и клинических характеристик, известных до лечения 
(локализация, степень дифференцировки опухоли, категории сТ и cN и др.), и 
не выявили какой-либо закономерности. Анализ отдаленных результатов 
лечения показал, что 5-летняя выживаемость больных, у которых имела 
место выраженная регрессия опухоли (респонденты), оказалась 
статистически достоверно выше, чем у больных, у которых регрессия не 

---

Источник KingMed.info 
116 
была достигнута (83 и 31% соответственно). Следует подчеркнуть, что столь 
высокий показатель 5-летней выживаемости (83%) был получен в группе 
больных, 44% из которых имели метастазы в регионарных лимфатических 
узлах. Проведенный многофакторный анализ показал, что ответ опухоли на 
химиотерапию явился единственным независимым прогностическим 
фактором. В своей работе авторы справедливо отметили, что к 
интерпретации результатов следует относиться с известной осторожностью, 
поскольку они были получены в результате трех разных исследований с 
весьма ограниченным количеством больных. Тем не менее данные о 
прогностической роли ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию 
явились исключительно важными для дальнейшего развития этого 
направления. Следует отметить, что подобные наблюдения были 
опубликованы и в предыдущие годы. Так, В. Nakata et al. (1998) сообщили о 
том, что снижение уровня опухолевых маркеров в процессе неоадъювантной 
химиотерапии коррелировало со степенью регрессии опухоли и 
выживаемостью больных. В исследовании, проведенном С. Fondevilan et al. 
(2004), было показано, что экспрессия р53 является независимым фактором 
прогноза выживаемости и зависит от выраженности ответа опухоли на 
химиотерапию. 
С.Р. Schuhmacher et al. (2001) сообщили об окончательных результатах 2-й 
фазы клинического исследования эффективности неоадъювантной 
химиотерапии по схеме ЕАР у больных местно-распространенным РЖ (T3-
4N0M0). Методами предоперационного стадирования и оценки эффекта 
после завершения химиотерапии были трансабдоминальное и 
эндоскопическое УЗИ, КТ и лапароскопия. В исследование были включены 
42 больных, у 36 из них было проведено не менее трех циклов химиотерапии. 
Среди токсических явлений преобладали лейкопения и тромбоцитопения, а 
также тошнота и рвота. У одного больного имела место перфорация опухоли 
в течение первого цикла, больной умер от перитонита. Согласно результатам 
клинического обследования, выраженная и полная регрессия опухоли 
отмечена у 64% больных. Резекция произведена 36 больным, в том числе 31 - 
радикальная (R0). При морфологическом исследовании не выявлено ни 
одного случая отсутствия опухоли в препарате, однако у 52% больных 
размеры и глубина инвазии оказались меньше исходных (по данным 
клинической оценки). Медиана выживаемости радикально оперированных 
больных составила 28,4 мес. По данным многофакторного анализа, ответ на 
химиотерапию оказался независимым прогностическим фактором: 5-летняя 
выживаемость у респондентов составила 64%, а у нереспондентов - 25% (р = 
0,008). 
Эффективность неоадъювантной химиотерапии (схема PLF) 

---

Источник KingMed.info 
117 
К. Ott et al. (2003) изучили у 49 больных РЖ с клинической стадией T3-4/N+, 
М0 (по данным эндоскопического УЗИ, КТ и лапароскопии). Токсичность 
химиотерапии была невысокой. Клинически регрессия опухоли была 
выявлена у 26% больных, радикальные операции были выполнены у 76% 
больных. При среднем сроке наблюдения 58 мес медиана выживаемости всей 
группы составила 25,4 мес. Основной причиной смерти больных была 
перитонеальная диссеминация, в то же время локорегионарный рецидив и 
гематогенные метастазы наблюдались у единичных больных. Авторы 
отмечают чрезвычайно высокие цифры 5-летней выживаемости у 
респондентов - 90%. 
При лечении местно-распространенного РЖ Ж.А. Арзыкулов и соавт. (2004) 
на первом этапе проводили 2 курса химиотерапии по схеме TFL с 
последующим назначением тималина в качестве иммуномодулятора. На 
втором этапе выполняли гастрэкто-мию с расширенной лимфодиссекцией. 
В послеоперационном периоде проводили химиотерапию по той же схеме 
(при ее эффективности) либо терапию второй линии. В исследование были 
включены 34 больных. Регрессия опухоли была зарегистрирована у 50% из 
них, в том числе у 9% полная. Послеоперационная летальность составила 
6,6% (2 больных). По мнению авторов, неоадъювантная химиотерапия не 
только приводит к выраженной регрессии опухоли, но и оказывает помощь в 
выборе адекватного режима адъювантной химиотерапии. 
В связи с очень высокой частотой перитонеальных метастазов у больных 
местно-распространенным РЖ предпринимались попытки сочетать 
предоперационную и интраперитонеальную химиотерапию [Kelsen et al., 
1996; Crookes et al., 1997]. Оба исследования показали неплохую 
переносимость комбинированного лечения и обнадеживающие результаты: 
снижение частоты развития канцероматоза брюшины и достаточно высокую 
выживаемость. N. Takiguchi et al. (2003) представили результаты 
исследования эффективности неоадъювантной химиотерапии при 
прорастании опухолью серозной оболочки желудка. Использовались 
препараты 5-фторурацил (фторурацил) (40 больных) и 5-ФУ + цисплатин (80 
больных). У больных контрольной группы проводилось только 
хирургическое лечение (100 больных). Цитологическое исследование смывов 
с брюшины в процессе операции показало, что раковые клетки в свободной 
брюшной полости определялись статистически достоверно реже после 
химиотерапии (12 и 29%; р = 0,028); 5-летняя выживаемость оказалась 
статистически достоверно выше после комбинированного лечения (47-51%), 
чем после хирургического (33%; р = 0,004). 
Рассмотренные выше протоколы предусматривали проведение 
неоадъювантной химиотерапии у больных местно-распространенным, но 
потенциально резектабельным (по клинической оценке) РЖ. 

---

Источник KingMed.info 
118 
Регионарные методы лечения при раке желудка 
Особо следует отметить возможность применения при лечении РЖ методов 
интервенционной радиологии, что в ближайшем будущем, возможно, 
определит существенный прогресс лечения этого тяжелого недуга. За 
рубежом количество интервенционных радиологических процедур ежегодно 
увеличивается на 10-15%. Указанная технология позволяет проводить 
наиболее адекватный анатомический путь доставки химиопрепаратов. 
Методы интервенционной радиологии дают возможность под контролем 
эндоваскулярного рентгенологического исследования и УЗИ устанавливать в 
магистральные сосуды, питающие желудок, стенты, через которые 
осуществляется селективное введение химиопрепаратов в зону опухоли. Для 
этого производится катетеризация правой желудочно-сальниковой или левой 
желудочной артерии (в зависимости от локализации опухоли). 
Внутриартериальная нео-адъювантная полихимиотерапия может 
выполняться на предоперационном этапе лечения и у неоперабельных 
пациентов. Обычно используют препараты цисплатин, 5-ФУ и/или 
антракциклины или режим эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил (ECF) 
(эпирубицин - 50 мг/м2, цисплатин - 60 мг/м2 и непрерывная инфузия 5-ФУ - 
200 мг/м2 в день). В результате химиоинфузии создается кратковременная 
высокая концентрация химиопрепарата в опухоли при относительно низкой 
системной токсичности. 
Показания к внутрисосудистым вмешательствам можно сформулировать 
следующим образом. 
1. Необходимость остановки кровотечения из опухоли. 
2. Предоперационная подготовка. 
3. Паллиативное лечение. 
4. Адъювантная химиотерапия. 
Адъювантная химиотерапия больных раком желудка 
Вероятность появления локорегионарных рецидивов, а также отдаленных 
метастазов после резекции желудка или гастрэктомии увеличивается по мере 
увеличения стадии РЖ и при недостаточном объеме произведенной 
операции. Однако полный объем операции при местно-распространенном РЖ 
в силу многих причин не всегда достижим. Высокий риск рецидива РЖ при 
проведении хирургического лечения в монорежиме определил 
необходимость адъювантной химиотерапии, особенно в случаях выполнения 
условно-радикальных вмешательств. 

---

Источник KingMed.info 
119 
Задача адъювантной химиотерапии - воздействие на недиагностированные 
микрометастазы, оставшиеся после хирургического удаления первичного 
очага, с целью улучшения результатов лечения у пациентов, которым была 
произведена условно-радикальная операция. Адъювантную химиотерапию 
предпочтительно проводить при III и IV стадиях РЖ, а при II стадии она мало 
оправдана. 
Однако на сегодняшний день отсутствуют убедительные данные об 
эффективности адъювантной терапии у больных операбельным РЖ. Анализ 
исследований показал, что проведение адъювантной химиотерапии 
сопровождается незначительным улучшением продолжительности жизни. В 
литературе представлены результаты метаанализа различных протоколов с 
проведением послеоперационной адъювантной химиотерапии у пациентов 
при хирургическом лечении РЖ. Критериями эффекта адъювантной терапии 
являются длительность безрецидивного периода, время до появления 
отдаленных метастазов и 1-, 2-, 3- и 5-летняя выживаемость. 
Несмотря на опубликованные отдельные сообщения об улучшении 
безрецидивной и общей выживаемости при применении адъювантной 
химиотерапии, несколько исследований указывают на весьма скромное 
увеличение продолжительности жизни после адъювантной химиотерапии с 
использованием обычных режимов лекарственной терапии у больных с 
распространенным РЖ. Hermans J. et al. (1993), проанализировав 11 
исследований, охватывающих 2096 пациентов, показали лишь небольшое 
преимущество адъювантной терапии. 
7.5.2. ΠЕРИОΠЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ЖЕЛУДКА 
В последнее время много внимания уделяется профилактике и лечению 
диссеминации опухолевого процесса по брюшине. После радикальных 
операций на желудке при местно-распространенном РЖ локальная 
диссеминация рака по брюшине наблюдается у 40-65% больных, частота 
которой увеличивается по мере распространения опухоли, что определило 
необходимость применения внутрибрюшинной химиотерапии. Особенно 
повышен риск диссеминации по брюшине при прорастании серозной 
оболочки, у таких больных в абдоминальных смывах опухолевые клетки 
находят в 12,4% случаев. 
Внутрибрюшинная химиотерапия с использованием любой техники введения 
препаратов - вполне обоснованная тактика лечения диссеминированного РЖ, 
особенно учитывая отсутствие по-настоящему эффективных 
химиопрепаратов. Цель внутрибрюшинной химиотерапии - предотвращение 
множественных абдоминальных метастазов и соответствующих осложнений, 
например рецидивирующей кишечной непроходимости. Для 

---

Источник KingMed.info 
120 
внутрибрюшинной химиотерапии используются как негипер-термическое 
лечение, так и нагретые растворы препаратов, вводимые во время операции 
или в течение нескольких дней после хирургического вмешательства. 
Применение внутрибрюшинной химиотерапии основано на 
фармакокинетическом свойстве увеличения концентрации препаратов в 
зонах потенциального метастазирования при введении в брюшную полость в 
десятки раз по сравнению с внутривенным введением или пероральным 
приемом. Для этих целей при послеоперационной внутрибрюшинной 
химиотерапии в месте лапаротомной раны обычно устанавливается 
постоянный внутрибрюшинный катетер для обеспечения повторных 
введений препаратов. 
Противопоказанием к внутрибрюшинной химиотерапии является 
значительное увеличение риска послеоперационных осложнений и 
летальности, особенно при применении высоких доз митомицина С. В связи 
с этим рекомендуется использование более толерантных режимов на основе 
фторпиримидинов и платиносодержащих препаратов. В последнее время для 
внутрибрюшинного введения также начали применять более современные 
препараты, например таксаны, что, возможно, позволит снять ограничения 
для проведения внутрибрюшинной химиотерапии. 
Перспективное направление лечения местно-распространенных и 
диссеминированных опухолей брюшной полости - комбинация расширенных 
операций с последующей гипертермической интраоперационной 
интраперитонеальной химиотерапией, позволяющая существенно повысить 
эффективность такого лечения. Интраперитонеальная гипертермическая 
перфузия химиопрепаратов была разработана и широко применяется в 
Японии для профилактики и лечения диссеминации РЖ по брюшине. 
Преимущество интраоперационной внутрибрюшинной терапии основано на 
лучшем распределении препарата и возможности использовать гипертермию. 
Наиболее часто используемые препараты - цисплатин и митомицин С, 
которые вводятся в брюшную полость сразу после гастрэктомии. При этом 
частота локальных рецидивов после операции значительно снижается. В 
группах, получавших интраперитонеальную химиотерапию, медиана 
выживаемости увеличилась на 200-300 дней по сравнению с теми, кто после 
операции не получал химиотерапии. После внутрибрюшинного введения 5-
ФУ и митомицина 2-летняя выживаемость у больных с операбельным РЖ 
возрастала до 38,7%, тогда как в контрольной группе она составила 29,3%. 

---

Источник KingMed.info 
121 
7.5.3. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ И АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ 
ТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ 
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОΓО РАКА ЖЕЛУДКА 
Несмотря на увеличение степени агрессивности хирургического лечения РЖ 
и применение расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств, 
на сегодняшний день очень остро стоит проблема лечения и профилактики 
локорегионарных рецидивов. Это подтолкнуло онкологов к проведению 
дополнительного локального и системного воздействия на субклинические 
очаги опухоли. Для того и другого используется химиолучевая терапия в 
комбинации с расширенными комбинированными операциями. Причем такой 
метод применяется как при нерезектабельном, так и при резектабельном РЖ. 
Конкурентное проведение терапии позволяет потенцировать эффект лучевой 
терапии на фоне ведения химиопрепаратов, а при удовлетворительной 
переносимости такого лечения - уменьшить время от начального 
радикального хирургического лечения до проведения комплексного 
воздействия на субклинические очаги опухоли (как локальные в зоне 
операции, так и системные). 
При применении комбинированного химиолучевого лечения были получены 
вполне обнадеживающие результаты. По данным литературы, комбинация 
радикальной операции с дополнительной лучевой и/или химиотерапией 
увеличивает показатели 5-летней выживаемости больных при РЖ III стадии 
на 10-18%. 
7.6. Лечение диссеминированного рака желудка IV стадии (с любым из 
показателей Т и N, M1) 
У больных с IV стадией РЖ в основном проводится симптоматическое 
лечение, которое комбинируется с химиотерапией, хотя эффект от 
применения последней довольно слабый. Оптимальный режим химиотерапии 
при РЖ до сих пор не определен, как и не установлены препараты, 
применяющиеся в качестве I и II линий. Обычно используются режимы, 
включающие 5-ФУ, цисплатин и антрациклины. На сегодняшний день при 
лечении диссеминированного РЖ одними из наиболее активных и 
безопасных режимов являются ECF и ELF. Из наиболее эффективных схем, 
используемых для лечения РЖ, также является DCF (доцетаксел + цисплатин 
+ 5-ФУ). Доцетаксел повышает активность цисплатин/ФУ, но ценой 
значительного увеличения токсичности. Схожей активностью с 5-
ФУ/цисплатином обладает иринотекан в комбинации с 5-ФУ/лейковорином, 
которая может применяться у отдельных больных в качестве 
альтернативного режима. 
При РЖ IV стадии важное значение имеет и паллиативное хирургическое 
лечение, которое выполняется с целью ликвидации тяжелых симптомов и 

---

Источник KingMed.info 
122 
осложнений рака, а также для дальнейшего проведения химио- и лучевой 
терапии. Операции, выполняемые при IV стадии РЖ, - заведомо 
нерадикальные резекции и гастрэктомии типа R2: паллиативная (curability С), 
симптоматическая и эксплоративная. В качестве симптоматических 
вмешательств при РЖ применяются наложение гастроэнтероанастомоза, 
гастро- и еюностомы. 
7.6.1. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА 
ЖЕЛУДКА 
7.6.1.1. Химиотерапия генерализованного рака желудка 
Основной метод паллиативного лечения больных неоперабельным 
диссеминированным РЖ IV стадии - химиотерапия. При противопоказаниях 
к хирургическому лечению при меньшей распространенности РЖ, при 
наличии сопутствующих заболеваний и после нерадикальных вмешательств 
лекарственная терапия и комбинированное химиолучевое лечение могут 
проводиться в самостоятельном плане и всегда носят паллиативный 
характер. Однако химиотерапия с паллиативной целью в нашей стране 
назначается сравнительно редко, примерно у 7% пациентов (REGAT, 2007), 
что отражает определенную недооценку возможностей консервативного 
лечения РЖ. 
Примером преимущества паллиативной химиотерапии является метаанализ 
нескольких рандомизированных исследований (Wagner, Grothe, Behl, 2006), 
сравнивающих симптоматическую терапию с симптоматическим лечением в 
комбинации с химиотерапией, который показал, что медиана выживаемости 
увеличилась с 4,3 мес у первой группы пациентов до 11 мес во второй. У 
больных при проведении только симптоматической терапии время до 
прогрессии опухоли составило 2,5 мес, а у пациентов, получавших 
паллиативную химиотерапию, этот показатель возрос до 7 мес. У пациентов с 
симптоматической терапией в комбинации с химиотерапией, показатель 2-
летней выживаемости составил 5-14%, тогда как ни один больной, 
получавший только одну симптоматическую терапию, не прожил более двух 
лет (Glimelius et al., 1994). При применении паллиативной химиотерапии по 
сравнению только с симптоматической, также улучшалось качество жизни. 
При проведении полихимиотерапии у 57-100% больных с распространенным 
РЖ наблюдаются токсические реакции различной степени выраженности. 
Поэтому в процессе химиотерапии диссеминированного РЖ в обязательном 
порядке должен производиться мониторинг показателей гемо-, 
иммунограмм, а при необходимости назначается соответствующая 
лекарственная «терапия сопровождения» и колониестимулирующие 
факторы, стимулирующие гемопоэз. 

---

Источник KingMed.info 
123 
Стандартом химиотерапии диссеминированного РЖ в настоящее время 
являются многокомпонентные схемы лечения с включением антрациклинов. 
Наиболее популярны комбинация ELF и режимы на основе таксанов или 
иринотекана. В США, Корее и Японии стандартной считается схема PF, в то 
время как в Европе чаще используется PEF. По непосредственной 
эффективности при диссеминированном РЖ по сравнению с другими 
схемами комбинации, включающие платину, имеют некоторые 
преимущества. Однако применение препаратов платины не влияет 
существенным образом на продолжительность жизни больных, и режимы с 
включением цисплатина многие химиотерапевты считают слишком 
токсичными и предпочитают использовать «бесплатиновые» режимы (ELF 
или FAMtx). 
Таблица 7.5. Сравнение эффективности химиотерапии и симптоматической 
терапии у больных метастатическим раком желудка (Wils, 1996) 
Режим лечения 
Число 
больны
х 
Продолжительно
сть жизни, мес 
1-годичная 
выживаемос
ть, % 
2-годичная 
выживаемос
ть, % 
FAMtx 
Симптоматичес
кая терапия 
30 10 
10 3 
40 10 
6 0 
FEMtx 
Симптоматичес
кая терапия 
17 19 
12 3 
- 
- 
EtLF 
Симптоматичес
кая терапия 
10 8 
10 4 
- 
- 
ELF 
Симптоматичес
кая терапия 
52 51 
10 5 
34,6 7,8 
9,6 0 
Примечание. А - доксорубицин (адриамицинρ); Е - эпирубицин; Et - 
этопозид; F - 5-ФУ; L - лейковорин*; Mtx - метотрексат. 
Фторпиримидины и комбинации с другими препаратами. До недавнего 
времени в качестве основного препарата для лечения РЖ использовался 
родоначальник группы фторпиримидинов - антиметаболит 5-ФУ. Это 
наиболее изученный цитостатик, назначаемый для лечения РЖ, который 
применяется в различных дозах как в монорежиме, так и в комбинации с 
другими препаратами. В прошлом 5-ФУ применялся в виде быстрого 
внутривенного введения ежедневно в течение 5 дней или через день из 

---

Источник KingMed.info 
124 
расчета 15 мг на 1 кг массы тела больного (750-1000 мг) с суммарной дозой 
препарата на курс лечения - 3,5-5,0 Гр. В настоящее время используются 
длительные внутривенные инфузии 5-ФУ через постоянный венозный 
катетер, что при равной эффективности режима лечения создает значительно 
меньшую токсичность. 
При химиотерапии РЖ комбинация 5-ФУ и лейковорина долгое время 
считалась «золотым стандартом». В нескольких рандомизированных 
исследованиях, проведенных в 1990-х гг., 5-ФУ или в сочетании с 
модулятором лейковорином использовался в группе контроля в монорежиме, 
сравнивался с комбинациями с другими химиопрепаратами. Эффективность 
5-ФУ при РЖ достигает 20-25%. Частота ответа при применении 5-ФУ 
составила 10-20% при средней продолжительности ответа или времени до 
прогрессии 4-5 мес, но при этом полной регрессии опухоли практически не 
наблюдалось. Токсическими проявлениями 5-ФУ являются: мукозит, диарея 
или слабая миелосупрессия. 
Ввиду неудобства применения и длительности непрерывных инфузий 5-ФУ 
при проведении полихимиотерапии возможно применение других 
пероральных фтор-пиримидинов: UFT (тегафур + урацил), S1 (тегафур + два 
модулятора: 5-хлоро-2,4-дигидро-оксипиридиниоксонат калия). Также 
изучается возможность применения в составе комбинированной 
химиотерапии нового перорального представителя последнего поколения 
фторпиримидинов - капецитабина (Кселоды*), который по своим 
фармакокинетическим параметрам имитирует длительные внутривенные 
инфузии 5-ФУ. При этом активность Кселоды* аналогична другим оральным 
фторпиримиди-нам. Анализ фармакокинетики препарата показал, что 
капецитабин хорошо усваивается у больных, ранее перенесших резекцию 
желудка, а концентрация препарата в крови была такой же, как и при 
проведении длительных внутривенных инфузий 5-ФУ. 
Препараты платины и платиносодержащие режимы. Вторая важная группа 
препаратов, используемых при химиотерапии РЖ - препараты платины. 
Цисплатин - один из наиболее часто применяемых препаратов для лечения 
РЖ, был изучен в 80-е гг. прошлого века. Средняя частота ответа при 
применении препарата в монорежиме составила около 15%. Главный 
недостаток цисплатина - высокая токсичность, проявляющаяся тошнотой и 
рвотой, периферической нейропатией, ототоксичностью и нефропатией. 
Однако применение современных противорвотных средств позволяет 
значительно снизить частоту этих осложнений. 
Карбоплатин обладает меньшей активностью при РЖ по сравнению с 
цисплати-ном и при его лечении не применяется. Платиносодержащий 
препарат последнего поколения оксалиплатин (Элоксатин*) в настоящее 
время широко используется при лечении колоректального рака и рака 
яичников. Важной особенностью оксалиплатина (Элоксатина*) является 

---

Источник KingMed.info 
125 
способность потенцировать противоопухолевые эффекты ингибиторов 
тимидилатсинтетазы (5-ФУ, капецитабина). При отсутствии экспрессии 
фермента тимидилатсинтетазы в опухолевых клетках использование 
оксалиплатина в комбинации с 5-ФУ или капецитабином более 
предпочтительно по сравнению с другими платиносодержащими 
препаратами. Высокая эффективность и низкая токсичность режима с 
заменой цисплатина на элоксатин позволяют рекомендовать последний в 
качестве первой линии химиотерапии и при неоперабельном РЖ. 
Одним из наиболее эффективных и широко используемых режимов 
химиотерапии при РЖ является комбинация цисплатин + 5-ФУ, которая 
широко использовалась в течение нескольких десятилетий в различных дозах 
и с разными способами введения и до настоящего времени остается 
достаточно распространенной. С конца 1990-х гг. одним из наиболее 
распространенных режимов химиотерапии РЖ является комбинация PF (CF) 
- сочетание цисплатина и длительных 120-часовых инфузий 5-ФУ. Общая 
эффективность данной схемы достигает 41%, а медиана выживаемости при 
ее использовании составляет около 9 мес. 
Таксансодержащие режимы химиотерапии РЖ. В последние годы возрос 
интерес к применению таксанов и иринотекана для лечения больных РЖ. В 
монорежиме эффективность этих препаратов составила 21-23%. В группе 
таксанов наиболее изучен доце-таксел. Полная частота ответа при 
использовании доцетаксела в монорежиме составила 19,1% (Cosimo, 2003). 
Токсичность препарата проявилась в виде нейтропении, алопеции и отеков. 
Приблизительно у 25% пациентов были отмечены аллергические реакции. 
Подобный показатель активности при РЖ также отмечен у паклитакцела. 
На основе таксанов было разработано несколько комбинаций лечения 
распространенного РЖ: 
DP: доцетаксел 60-75 мг/м2 + цисплатин 60-80 мг/м2. Препараты вводят в 
первый день каждые 4 нед. Повторные курсы проводятся каждые 4 нед. 
DCF: доцетаксел + цисплатин + 5-ФУ. При лечении в амбулаторных 
условиях применяется доцетаксел 75 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день + 
5-ФУ 375 мг/м2 3-часовая инфузия в 1, 2, 3-й день с кальция фолинатом 
(Лейковорином*) 20 мг/м2 в/в в 1, 2, 3-й день (перед 5-ФУ). Повторные 
курсы проводятся каждые 4 нед. При применении режима в стационарных 
условиях доцетаксел и цисплатин водятся в тех же дозах, а 5-ФУ - в дозе 750 
мг/м2/сут в виде постоянной инфузии с 1-го по 5-й дни на фоне комбинации 
с кальция фолинатом (Лейковорином*). 

---

Источник KingMed.info 
126 
Режим PFT: цисплатин 75-100 мг/м2 в 1-й день + 5-ФУ 600 мг/м2/сут, 96-
часовая инфузия + паклитаксел - 25 мг/м2/сут 96-часовая инфузия (1-4-й 
день). Режим повторяют каждые 3 нед. 
E. Van Cutsem et al. (2006) опубликовали заключительные результаты 
крупномасштабного рандомизированного исследования V325, 
сравнивающего режим DCF (доцетаксел + цисплатин + 5-ФУ) 221 больной и 
комбинацию (CF) цисплатин + 5-ФУ 224 пациента, служившей группой 
контроля. В обеих группах были стандартизованы прогностические факторы, 
включая дефицит массы тела, соматический статус и распространенность 
РЖ. Чаще всего доцетаксел применялся в дозе 100 мг/м2 каждые 3 нед. 
Иринотекан и комбинации препаратов. Иринотекан относится к четвертому 
классу препаратов, активных при РЖ. Эффективность применения 
иринотекана в монорежиме составила 15-25%. При лечении 
распространенного РЖ отмечаются хороший эффект от комбинаций с 
включением иринотекана. При сравнении схем, содержащих иринотекан в 
сочетании с несколькими химиопрепаратами, наблюдалось незначительное 
преимущество выживаемости, которая не была статистически значимой по 
сравнению с режимами, не включающими иринотекан (Wagner, et al., 2006). 
Токсичность иринотекана характеризуется миелосупрессией и диареей. 
Иринотекан может комбинироваться с одним из наиболее часто 
используемых препаратов - цисплатином. Режим IP представляет собой 
комбинацию иринотекана 60 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатина 30 мг/м2 в/в в 
1-й день каждые 2 нед. Всего проводится семь циклов. 
Во II фазе рандомизированного исследования, сравнивающего иринотекан + 
цисплатин (IP) (61 пациент) с режимом иринотекан + 5-ФУ IF (63 пациента) 
(Pozzo et al., 2004), частота ответа, как и время до прогрессии, были выше для 
группы IF, чем при применении режима IP. В целом для группы IF 
токсичность, особенно нейтропеническая лихорадка, была менее 
выраженной, но более часто наблюдалась диарея. Эффективность IF и CF 
были примерно равными, но режим IF был несколько менее токсичным. Не 
было никакого значимого различия частоты ответа (31,8% для IF и 25,8% для 
CF) и среднего времени до прогрессии (5 мес для IF и 4,2 мес для CF). 
Медиана выживаемости также была почти одинаковой (9 мес для IF и 8,7 мес 
для CF). 
Для лечения РЖ также может быть использован иринотекансодержащий 
режим: IFL - иринотекан 125 мг/м2 + 5-ФУ 500 мг/м2 + кальция фолинат 
(Лейковорин*) 20 мг/м2. Все препараты вводят 1 раз в неделю в течение 4 
нед с последующим двухнедельным перерывом. 

---

Источник KingMed.info 
127 
Комбинация FOLFIRI (FOL = фолиниевая кислота [Лейковорин*], F - 5-ФУ, 
IRI - иринотекан) первоначально была предложена как режим спасения, но в 
настоящее время используется в качестве препарата первой линии при 
метастатическом коло-ректальном раке. 
Режим FOLFIRI: иринотекан 180 мг/м2 вводится более 2 ч одновременно с 
кальция фолинатом (Лейковорином*) 200 мг/м2 (которые обычно вводят 
одновременно через соединитель) с одновременным болюсным применением 
5-ФУ 400 мг/м2 и длительными инфузиями 5-ФУ по 600 мг/м2 в течение 
более чем 22 ч. Иринотекан вводится однократно в первый и второй дни 
цикла. Циклы повторяют каждые 14 дней. 
Комбинация FOLFIRI также была изучена и при распространенном РЖ. II 
фаза рандомизированного исследования, сравнивающего комбинацию 
кальция фолинат (Лейковорин*) + 5-ФУ + иринотекан с режимом иринотекан 
+ цисплатин, показало преимущество режима FOLFIRI (Pozzo et al., 2004). 
Антрациклины - пятая группа цитостатиков, используемых для лечения РЖ, 
считаются высокоактивными при лечении этого заболевания. Частота ответа 
для доксо-рубицина в монорежиме составила 17 %, а для эпирубицина - 
около 19%. Однако при лечении РЖ антрациклины были широко 
исследованы в комбинации с другими химиопрепаратами. 
Одной из наиболее эффективных комбинаций при РЖ с отдаленными 
метастазами является режим ECF, где к непрерывной инфузии 5-ФУ 200 
мг/м2/день в течение 21 нед каждые 3 нед добавлялся эпирубицин по 50 
мг/м2 и цисплатин 60 мг/м2. При этом эффект полихимиотерапии у больных 
с местно-распространенным РЖ достиг 71%. 
Также популярна комбинация, в которую входит 5-ФУ, в настоящее время 
является режим ELF: этопозид - 120 мг/м2 50-минутная в/в инфузия в 1, 2, 3-
й дни; фолинат кальция (Лейковорин*) - 150 мг/м210-минутная инфузия 
после этопозида в 1, 2, 3-й дни; 5-ФУ - 500 мг/м210-минутная в/в инфузия в 
1, 2, 3-й дни. Повторные курсы проводятся каждые 3 нед. Комбинация ELF 
обладает минимальной токсичностью и простотой проведения даже в 
амбулаторной практике. Режим отличается относительно легкой 
переносимостью и может назначаться для лечения пожилых, истощенных, 
ослабленных и соматически отягощенных больных. 
7.6.1.2. Таргетная терапия рака желудка 
Бевацизумаб (Авастин*). В настоящее время как для лечения рака легкого, 
молочной железы, колоректального рака, так и при РЖ применяются 
препараты со специфическим механизмом действия на сигнальные каскады 
регуляции роста опухолевых клеток (таргетные препараты). Одним из 

---

Источник KingMed.info 
128 
первых изученных препаратов был бевацизумаб (Авастин*), 
гуманизированное моноклональное антитело, связывающее сосудистый 
эндотелиальный фактор роста. Этот препарат был рекомендован в 
Соединенных Штатах для применения при распространенном 
колоректальном раке и раке легкого. 
Shah М.А. et al. (2006) опубликовали результаты II фазы рандомизированного 
исследования 47 пациентов с РЖ, сравнивающего режим цисплатин + 5-ФУ с 
комбинацией, в котором применялся цисплатин + иринотекан + авастин. 
Авастин* применялся в дозе 15 мг/кг каждые 3 нед, а иринотекан по 65 мг/м2 
в комбинации с цисплатином по 30 мг/м2 еженедельно в течение 2 нед с 
перерывом в течение недели. Контролем служили пациенты, получавшие 
комбинации препаратов без бевацизумаба (Авастина*). 
При применении лекарственного лечения, содержащего бевацизумаб 
(Авастин*), среднее время до прогрессии составило 9,9 мес, которое было на 
50% более продолжительным по сравнению с контролем. Примечательно, 
что у 35 пациентов размеры первичной опухоли в течение всего 
исследования оставались неизменными. 
Осложнения в виде профузного кровотечения из опухоли наблюдались 
только у одного больного, перфорация опухоли развилась у двоих, что 
существенно не отличалось от контрольной группы. Венозные тромбозы 
отмечались почти у четверти пациентов. Однако не было доказано, что 
увеличение частоты тромбоэмболических осложнений связано с 
применением бевацизумаба (Авастина*), так как в контрольной группе 
показатель осложнений такого рода был аналогичным (Shah, Ilson, Kelsen, 
2005). Авторы заключили, что бевацизумаб можно применять в комбинации 
с цитостатической химиотерапией, в том числе и у пациентов с местно-
распространенным первичным РЖ. 
Ингибитор рецептора эпидермального фактора роста. Цетуксимаб - 
гуманизированное антитело рецептора эпидермального фактора роста, 
исследовался и как монопрепарат, и комбинации с системной 
цитостатической химиотерапией. Предварительные данные II фазы 
исследований в комбинации с FOLFIRI показывают значительную 
активность и приемлемую токсичность препарата (Pinto et al., 2006). 
7.6.2. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ 
ЖЕЛУДКА (СТАДИЯ IV) 
При РЖ IV стадии (рТ4 и рМ1) из-за распространенности процесса у многих 
больных произвести радикальную операцию не представляется возможным. 
Однако у большинства из этих пациентов течение болезни может 
осложняться патологическими синдромами: болью, диспепсическим 

---

Источник KingMed.info 
129 
синдромом, дисфагией, пилоростенозом, желудочным кровотечением, 
прободением опухоли. Симптоматические и паллиативные операции 
являются наиболее эффективными методами паллиативного лечения. 
Оперативное лечение, направленное на оказание паллиативной помощи у 
больных с распространенным РЖ, направлено на минимизацию осложнений, 
облегчение общего состояния больного, восстановление пассажа пищи, 
устранение распадающейся кровоточащей опухоли. 
При генерализованной форме РЖ выполняются два типа операций: 
паллиативные (curability С) и симптоматические. Последние в настоящее 
время проводятся примерно у 1/3 больных с распространенным РЖ. Однако, 
учитывая гетерогенность IV стадии и возможности дифференцированного 
подхода к лечению, особенно у сохранных молодых пациентов, возникает 
необходимость более широкого внедрения агрессивных методов 
комбинированного лечения распространенных форм РЖ. 
При паллиативных операциях производится удаление первичного очага 
опухоли или метастазов, вмешательства исходно являются нерадикальными, 
и их радикализм характеризуется как R2. К таким операциям относятся 
паллиативные резекции, гастрэктомии и удаление метастазов. 
При втором типе операций - симптоматических операциях, вмешательство не 
устраняет очаг поражения, направлено на улучшение питания и общего 
состояния больного. Эти операции могут проводится эндоскопически - в виде 
лазерной реканализации кардии и с использованием традиционных 
хирургических методов путем создания обходного анастомоза между 
желудком и тонкой кишкой - гастроэнтеро-анастомоза и наложения гастро- и 
еюностомы. Обходные анастомозы, гастро- и еюностомы обеспечивают 
проведение лекарственного лечения, поскольку ослабленный голодом 
больной не в состоянии выдержать лечение. Улучшение состояния пациента 
после начала питания через стому в дальнейшем позволит применить 
химиотерапию. 
Однако у значительной части больных опухолевый процесс диагностируется 
в той стадии, когда даже паллиативные операции невыполнимы и 
оперативное вмешательство ограничивается пробной или эксплоративной 
лапаротомией. Объективные показания и критерии выбора показаний к 
проведению паллиативной операции требуют дальнейшего уточнения и часто 
осуществляются на основании опыта и личных предпочтений хирурга. 

---

Источник KingMed.info 
130 
Заключение 
Хотя в структуре онкологической заболеваемости удельный вес РЖ в мире 
неуклонно снижается, по частоте это заболевание по-прежнему занимает 
одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований у человека. 
Биологическими особенностями РЖ являются агрессивное течение и 
склонность к раннему лимфогенному метастазированию, слабая 
чувствительность опухолевых клеток к существующим противоопухолевым 
химиопрепаратам, что объясняет низкую эффективность лечения, в том 
числе хирургического. Заболевание характеризуется высокой летальностью и 
в распространенной стадии практически неизлечимо. Однако, несмотря на 
разработку и совершенствование методов ранней диагностики РЖ, почти у 
75% первично выявленных больных заболевание диагностируется в III-IV 
стадиях. Наличие местно-распространенной или диссеминированной стадии 
заболевания предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и 
диктует необходимость агрессивного лечения, которое включает различные 
комбинации хирургического лечения, лекарственной и лучевой терапии. 
Дальнейшие перспективы лечения РЖ связаны в первую очередь с 
индивидуализацией лечения. Для наиболее адекватного выбора тактики 
лечения заболевания важную роль играет достоверное клиническое 
стадирование, что определяет необходимость использования современных 
классификаций распространенности опухоли. Точное стадирование 
распространенного РЖ является инструментом, позволяющим 
охарактеризовать клиническое течение опухолевого процесса, прогноз, 
стратегию и тактику целенаправленного лечения. На сегодняшний день, на 
наш взгляд, наиболее высоким требованиям отвечает классификация 
Японской ассоциации по раку желудка (1998). 
Несмотря на общее происхождение из клеток герминативных зон слизистой 
оболочки, аденокарцинома желудка представляет собой довольно 
гетерогенную группу опухолей, обладающих разными морфологическими 
характеристиками, различающимися по биологическим свойствам и 
клиническому течению. В связи с этим также важно определение 
биологических особенностей опухоли желудка, основанных на уточняющих 
предиктивных молекулярно-биологических методах, характеризующих 
агрессивность, метастатический потенциал и индивидуальную 
чувствительность ракового поражения к противоопухолевым и таргетным 
препаратам. В результате возникает необходимость научных разработок для 
более точной молекулярной характеристики РЖ, а также функциональных и 
генетических особенностей конкретного пациента, с тем чтобы назначать 
более целенаправленное лечение. 
На сегодняшний день единственно эффективным методом лечения РЖ 
является хирургический, при котором производится полное удаление 

---

Источник KingMed.info 
131 
опухоли и всех путей регионарного лимфооттока вместе с пораженными 
лимфоузлами. Улучшение результатов хирургического лечения РЖ в 
значительной степени связано с дальнейшим усовершенствованием техники 
удаления путей лимфооттока и лимфатических узлов, что требует 
дальнейшей индивидуализации характеристик лимфодренажа с созданием у 
каждого больного карт лимфатических путей верхнего этажа брюшной 
полости при помощи современных неинвазивных технологий, например 
ПЭТ. 
И в то же время излечение от РЖ возможно только на ранней его стадии, что 
достижимо лишь при условии своевременной диагностики и проведенного 
адекватного лечения. Поэтому реальные успехи лечения РЖ связаны прежде 
всего с совершенствованием своевременной (ранней) диагностики этого 
заболевания, что требует всестороннего обследования больных с 
предопухолевыми состояниями желудка. Хотя современная клиническая 
медицина располагает большим количеством диагностических методов 
(рентгенологическое, компьютерная томография, эндоскопическое, 
ультразвуковое исследования, биопсия, цитология и др.), гарантирующих 
достаточно высокий уровень обследования, своевременное и правильное 
распознавание РЖ до настоящего времени представляет большие трудности. 
Сложности диагностики заболевания также связаны с тем, что на ранних 
стадиях РЖ не имеет патогномоничных симптомов, а клинические 
проявления в основном наблюдаются в распространенной стадии. Отсутствие 
специфических клинических проявлений раковой болезни желудка удлиняет 
период установления правильного диагноза и тем самым отодвигает время до 
начала лечения, иногда до критических сроков. 
В связи с этим немаловажное значение имеет профилактика РЖ. Для этого 
проводится диагностика и лечение предраковых состояний с целью 
существенно снизить возможный риск его развития. В этом плане следует 
обратить особое внимание на лечение инфекции H. pylori у детей и 
подростков. Большое значение имеет и выявление групп пациентов, которые 
имеют предрасположенность к развитию РЖ в более зрелом возрасте. 
Успех лечения и профилактики такого тяжелого заболевания, как РЖ, 
определяется комплексом мероприятий социального и ведомственного 
уровней с участием специалистов различных отраслей медицины: 
эпидемиологов, гастроэнтерологов, хирургов, химиотерапевтов, радиологов, 
специалистов по лучевой диагностике. Авторы надеются, что внедрение 
последних результатов фундаментальных исследований в практику 
здравоохранения для профилактики, диагностики и лечения РЖ и 
предшествующих ему заболеваний помогут улучшить эффективность борьбы 
с эти недугом.