Руководство для врачей/ авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва: гэотар-медиа, 2021.: ил.

Глава 6. СТАДИРОВАНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРОГНОЗ РАКА 
ЖЕЛУДКА 
Выбор оптимального лечения РЖ определяется точной диагностикой его 
распространенности. Стадирование РЖ производится по системе TNM, 
предложенной Международным противораковым союзом (International Union 
Contra Cancer - IUCC) совместно с Американским объединенным 
противораковым комитетом по злокачественным новообразованиям 
(American Joint Committee on Cancer - AJCC) (2002), или альтернативной, 
разработанной Японской ассоциацией по раку желудка (Japanese Gastric 
Cancer Association - JGCA) (ЯАРЖ, 1998). 
Обе классификации распространенности РЖ построены по единому 
принципу и характеризуют местную распространенность - глубину 
опухолевой инвазии (индекс рТ), обширность поражения регионарных 
лимфатических узлов (индекс pN) и системную распространенность в виде 
отдаленных метастазов (рМ). В японской системе стадирования РЖ, кроме 
определения глубины инвазии опухоли Т, рассматриваются уровни инвазии в 
слизистую и серозную оболочки и применяются иные критерии оценки при 
определении категории N-лимфогенного метастазирования, чем в МПРС 
(2002), и, кроме того, отдельно оценивается распространенность процесса по 
брюшине и метастазирование в печень. 
После хирургического лечения применяется одна из вышеуказанных систем 
патологического стадирования и классифицируется радикальность 
произведенной операции (R). Также указывается гистологический тип, 
степень злокачественности РЖ (grade) (по ВОЗ, 2000), а при исследовании 
осадочной жидкости, взятой при лаваже брюшины, - ее цитологическая 
характеристика в виде наличия клеток РЖ. 
6.1. Стадирование рака желудка по Международному противораковому 
союзу (2002) 
Впервые классификация TNM была предложена для унификации 
стадирования распространенности РЖ Международным противораковым 
союзом совместно с Американским объединенным противораковым 
комитетом по злокачественным новообразованиям в 1968 г. Последняя 
редакция этой системы была издана в 2002 г. Классификация МПРС 
включает оценку трех основных параметров или категорий опухоли, 
имеющих ключевое значение для оценки стадии и прогноза РЖ: Т - tumour, N 
- nodulus (лимфоузлы), М - metastasis (отдаленные метастазы). В 
классификации МПРС стадирование выполняется на всех этапах лечебного 
процесса, что отражается в индексе, располагающемся перед установлением 
стадии болезни. Стадирование разделяется на клиническое (cTNM), 

---

Источник KingMed.info 
69 
хирургическое (sTNM), патоморфологическое (pTNM) и окончательное 
(fPNM) и не меняется после первичного определения. 
Клиническая классификация (cTNM). Определяет выбор лечения, основана 
на результатах обследования до начала основного лечения и включает 
физикальный осмотр, проведение лабораторных исследований, лучевые 
методы диагностики, эндоскопию и биопсию опухоли. Клиническое 
стадирование является окончательным лишь в том случае, если принято 
решение не проводить хирургическоге лечение больного. 
Предоперационное стадирование является очень важным элементом 
определения тактики лечения, в том числе выбора комбинированной и 
комплексной терапии РЖ, и всецело зависит от достоверности 
дооперационного обследования и возможности детальной оценки 
распространенности процесса по критериям сТ, cN и сМ. Это, в свою 
очередь, зависит от чувствительности и специфичности применяемых 
методов диагностики. 
Патоморфологическая (патологическая) классификация, или 
постхирургическая патогистологическая классификация (pTNM), позволяет 
наиболее точно оценить прогноз заболевания. Она основана на клинических 
данных и результатах морфологического исследования удаленных тканей 
после хирургического лечения РЖ. Все категории рТ, pN и рМ 
соответствуют категориям Т, N и М. Гистологическое исследование 
лимфоузлов после лимфодиссекции включает оценку количества 
лимфоузлов, пораженных метастазами. 
Клинической стадией руководствуются в процессе выбора первичного 
метода лечения, а патоморфологическое стадирование необходимо для 
оценки проведения адъювантной терапии, прогноза и исхода заболевания. 
Классификация pTNM является наиболее значимой, но не заменяет собой 
клиническую: обе они указываются в истории болезни. При сомнении в 
выборе показателей Т, N или М указывается наименьший индекс. Тот же 
принцип используют и в отношении определения стадии РЖ. 
В особых случаях классификацию TNM дополняют специальными 
индексами «т», «г» и «а». 
Классификация рецидивирующей опухоли (гTNM) используется при 
планировании повторного лечения (например, химиотерапии). Стадия 
рецидивирующей опухоли устанавливается на основании информации, 
полученной в результате повторной диагностики и лечения. 
Классификация по данным аутопсии (aTNM) проводится после смерти 
больного в том случае, если до смерти опухоль не была диагностирована. 

---

Источник KingMed.info 
70 
Классификация aTNM включает всю информацию, полученную в процессе 
патоморфологического исследования аутопсийного материала. 
Дополнительный индекс «т» свидетельствует о наличии множественных 
очагов первичной опухоли в одной анатомической области. Его указывают в 
скобках: pT(m)NM. 
Категория Т (первичная опухоль). Критерий Т характеризует местную 
распространенность первичной опухоли и определяется глубиной инвазии 
опухоли в желудочную стенку, а также распространением в прилежащие 
структуры (рис. 6.1): 
• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или ее оценка 
невозможна; 
Рис. 6.1. TNM стадирование рака желудка по критерию Т 
• ТО - первичная опухоль не определяется. 
• Т - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии 
через мышечную пластинку слизистой оболочки (carcinoma in situ). 
• Т1 - опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизистым 
слоем. 

---

Источник KingMed.info 
71 
• Т2 - опухоль проникает в мышечную пластинку слизистой или субсерозную 
оболочку1: 
- Т2а - опухоль прорастает в мышечную пластинку слизистой оболочки; 
- Т2b - опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку. 
• Т3 - опухоль прорастает в серозную оболочку (висцеральную брюшину)2 
без инвазии в соседние органы3. 
• Т4 - опухоль распространяется на соседние органы и ткани4. 
1 Опухоль, проникающая в мышечную пластинку слизистой оболочки с 
поражением желудочно-обо-дочной или желудочно-печеночной связок либо 
большого и малого сальников без прорастания висцеральной брюшины, 
покрывающей указанные структуры. В этих случаях опухоль расценивают 
как Т2. 
2 При наличии прорастания серозной оболочки, покрывающей связки 
желудка или сальник, опухоль оценивают как Т3. 
3 Инвазию опухоли в стенку пищевода, желудка или двенадцатиперстной 
кишки оценивают по максимальной глубине инвазии. 
4 Органы и ткани, прилегающие к желудку, включают селезенку, 
поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, 
стенки брюшной полости, надпочечники, почки, тонкую кишку и 
забрюшинное пространство. 
Категория N (поражение регионарных лимфатических узлов). Индекс N 
устанавливается только после гистологического исследования удаленного 
препарата и определяется частотой поражения лимфоузлов метастазами. Для 
этого важно выделение и исследование максимального количества 
лимфатических узлов. При тщательном исследовании лимфоузлов в 
некоторых случаях стадирование РЖ может быть изменено. 
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. 
• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных 
лимфатических узлов. 
• Nj - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах. 
• N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах. 

---

Источник KingMed.info 
72 
• N3 - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах. 
Метастатические очаги в жировой клетчатке, прилежащей к пораженной 
области желудка, расценивают как метастазы в регионарные лимфоузлы, 
даже при отсутствии остатков нормальной лимфоидной ткани. Поражение 
брюшины относят к отдаленным метастазам. 
Категория М (отдаленные метастазы). 
• Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. 
• М0 - нет признаков отдаленных метастазов. 
• Ml - имеются клинические, рентгенологические или операционные данные 
о наличии отдаленных метастазов, включая лимфатические узлы, кроме 
регионарных. 
Категория Ml дополняется конкретными проявлениями отдаленных 
метастазов: pul - легкое, mar - костный мозг, bra - головной мозг, oss - кости, 
ski - кожа, per - брюшина, pie - плевра, lym - лимфоузлы, hep - печень, oth - 
другие локализации. 
Например, метастаз Вирхова в левый надключичный узел или в корень 
брыжейки тонкой кишки обозначается как Ml(lym), индекс Ml(hep) или 
Ml(pul2) - один метастаз в печени или два в легких, а Ml(hepl)(pul2) - 
одновременно один метастаз в печени и два в легких. 
Стадийность РЖ на основании градаций распространенности опухоли по 
TNM характеризуется следующим образом (табл. 6.1). 
Дополнительно в классификации TNM отмечается степень 
злокачественности опухоли (G-grade): 
• GX - оценка степени дифференцировки невозможна; 
• G1 - низкая злокачественность; 
• G2 - умеренная злокачественность; 
• G3 - высокая злокачественность; 
• G4 - недифференцированная опухоль. 
Дополнительными факторами прогноза являются также индексы: 
• Прорастание стенок лимфатических сосудов (L): 

---

Источник KingMed.info 
73 
- LX - оценка прорастания стенок лимфатических сосудов невозможна. 
- L0 - прорастание стенок лимфатических сосудов отсутствует. 
Таблица 6.1. Стадирование рака желудка по системе TNM (МПРС 2002) 
Стадия 0 
Tis 
N0 
М0 
Стадия IA 
Т1 
N0 
М0 
Т1 
N1 
М0 
Стадия IB 
Т2А/В 
N0 
М0 
Т1 
N2 
М0 
Стадия II 
Т2А/В 
N0 
М0 
ТЗ 
N1 
М0 
Стадия 1 НА 
ТЗ 
N1-N2 
М0 
Т4 
N0 
М0 
Стадия 1 НВ 
ТЗ 
N2 
М0 
Т4 
N1-3 
М0 
Стадия IV 
Т1-3 
N3 
М0 
Любое Т 
Любое N 
М1 
- L1 - прорастание стенок лимфатических сосудов имеет место.
• Прорастание стенок вен (V): 
- VX - оценка прорастания стенок вен невозможна. 
- V0 - прорастание стенок вен отсутствует. 
- VI - микроскопическое прорастание стенок вен. 
- V2 - макроскопическое прорастание стенок вен. 
Классификация отдаленных метастазов. Наиболее частыми органами 
отдаленного метастазирования при РЖ являются печень и брюшина, что 
определило необходимость разработки новых направлений лечения 
диссеминированного РЖ. Необходимость выделения данных зон 
метастазирования в отдельные группы с собственным индексным 
обозначением продиктована возможностью выполнения комбинированных 
операций с резекцией печени и с последующей внутриартериальной 
химиотерапией; применением обычной и гипертермической 
интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии для профилактики 
и лечения возможного обсеменения РЖ по брюшине. Так, наличие 
метастазов в печень обозначается в виде градаций: Н1-Н3 (в зависимости от 
количества и локализации метастазов), а наличие отсевов по брюшине 
классифицируется как Pl-Р3. Также следует отметить, что при наличии 

---

Источник KingMed.info 
74 
раковых клеток в асцитической жидкости прогноз РЖ сопоставим с 
прогнозом заболевания с наличием висцеральных метастазов. 
В классификации МПРС (2002) характер метастатического поражения по 
брюшине и в печень стандартно описывается символами Ml (Per) или Ml 
(Hep) соответственно, причем распространенность поражения не 
описывается, что не позволяет однозначно трактовать характер поражения и, 
следовательно, планировать возможность комбинированного лечения. 
К отдаленным, помимо выявляемых при обследовании органных метастазов 
(печень, легкие, кости, почки, надпочечники, головной мозг), также 
относятся следующие зоны возможного поражения, характерные для РЖ. 
• Опухолевые отсевы по брюшине, выявляемые при лапароскопическом 
исследовании. 
• Метастаз Вирхова (Вирховская железа) - метастаз в левые надключичные 
лимфатические узлы, расположенные между ножек m. stemocleidomastoideus. 
Увеличенный размер, форма и специфическая консистенция лимфатических 
узлов данной группы является показанием к выполнению УЗИ шейно-
надклю-чичной зоны с последующей пункционной биопсией. 
• Ирландский метастаз (Irish nodulae) - метастазы РЖ в лимфатические узлы 
левой подмышечной области. При наличии увеличенных плотных 
лимфоузлов в подмышечной клетчатке необходимо проведение пункционной 
биопсии подозрительных узлов. 
• Метастазы Шнитцлера - метастазы в параректальную область. Данное 
поражение выявляется при исследовании пациента per rectum. В случае 
возникновения у клинициста подозрения на наличие метастазов Шнитцлера 
необходимо выполнить трансректальное УЗИ и пункционную верификацию. 
• Метастазы Крукенберга - метастазы в яичники, наиболее часто выявляются 
при УЗИ брюшной полости. В случае увеличения размеров яичников либо 
при прямом подозрении на их поражение пациенткам выполняется 
лапароскопическое исследование с визуальной и морфологической оценкой 
характера процесса. На сегодняшний день метастазы Крукенберга 
рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как 
лимфогенные, косвенно свидетельствующие о широком поражении 
лимфатического бассейна. С этим также связано обязательное двухстороннее 
поражение яичников. В настоящее время метастазы Крукенберга не 
рассматриваются как противопоказание к хирургическому лечению, однако у 
пациенток с такой распространенностью изначально необходимо 
планировать расширенную парааортальную лимфодиссекцию D3. 

---

Источник KingMed.info 
75 
Всестороннее с, s, р стадирование и система приставок, используемые в 
системе ЯАРЖ (1998), обеспечивают сжатое и точное резюме 
распространенности заболевания у каждого пациента. Например, пациент, у 
которого было произведено хирургическое лечение 
местнораспространенного неметастатического РЖ, стадируется как рТЗ, pN2, 
sHO, sMO, f стадия IIIB, где НО обозначает наличие метастазов в печень, а 
приставка f обозначает заключительную клинико-патологическую стадию. 
Тактика лечения РЖ определяется данными морфологических исследований, 
выполняемых на всех этапах лечения (особенно пред- и интраоперационных). 
Последний вариант классификации ЯАРЖ (1998) является результатом 
эволюции взглядов онкологов на проблему лечения РЖ и применения 
современного арсенала методов его лечения. Эта классификация является 
надежным инструментом, который не только формально определяет стадию 
заболевания, но и позволяет выбирать наиболее оптимальную тактику 
лечения, прогнозируя последующее течение болезни. Анализ выживаемости 
больных по стадиям РЖ показал бóльшую достоверность классификации 
ЯАРЖ (1998), чем МПРС (редакция 1997 г.). Однако при всех 
преимуществах классификации ЯАРЖ (1998) в нашей стране она не 
получила широкого распространения. 
6.2. Классификация радикализма хирургических вмешательств 
Для определения радикальности выполненного хирургического лечения 
предложена классификация резидуальной опухоли с учетом рекомендаций 
МПРС, 2002, которая позволяет более достоверно оценить прогноз 
дальнейшего течения заболевания. 
Градации R в классификации радикальности операции указывают на наличие 
остаточной опухоли после резекции желудка или гастрэктомии: 
• R0 - при макроили микроскопическом исследовании остаточная опухоль 
отсутствует; 
• R1 - при микроскопическом исследовании обнаруживается остаточная 
опухоль; 
• R2 - операция выполнена нерадикально, у больного макроскопически 
имеется остаточная опухоль. 
В прошлом радикальность операции определялась «визуальной» оценкой 
полноты удаления первичной опухоли и метастатического поражения 
регионарных лимфоузлов, проводимой во время хирургического 
вмешательства. В настоящее же время радикальность выполненного 

---

Источник KingMed.info 
76 
вмешательства определяется морфологическими характеристиками 
первичной опухоли, распространенностью и характеристиками 
лимфогенного метастазирования, характеризуемого при гистологическом 
исследовании регионарных лимфоузлов в сочетании с выявляемыми 
опухолевыми клетками по линиям резекции. 
Аналогично классификации МПРС в системе ЯАРЖ (1998) в зависимости от 
характера выполненного хирургического лечения и данных 
послеоперационного морфологического исследования удаленного препарата 
все операции, соответственно, разделяются на подтипы. По степени 
радикальности оперативного вмешательства (curability type) выделяются: 
• радикальные операции (Curability А) - отсутствие резидуальной опухоли, 
что определяет наиболее высокую вероятность полного излечения; 
• условно-радикальные операции (Curability В) - отсутствие резидуальной 
опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов; 
• паллиативные операции (Curability С) - наличие резидуальной опухоли. 
Характеристики хирургических вмешательств с учетом характера первичной 
опухоли, распространенности лимфогенного метастазирования в сочетании с 
объемом лимфодиссекции в системе ЯАРЖ (1998) приведены в табл. 6.2. 
Таблица 6.2. Определение радикальности вмешательства при раке желудка 
РТ 
N/D 
Н 
Р 
М 
Тип 
А 
T1-T2 N0/D1-D3 N1/D2-
D3 
Н0 
Р0 
М0 
Тип В T3/T4 N2/D2-D3 
Отсутствие резидуальной 
опухоли 
Тип С Наличие резидуальной опухоли 
Примечание. Индексы соответствуют классификации ЯАРЖ (1998), рТ - 
глубина инвазии опухоли; N - порядковый номер лимфатического 
коллектора; D - уровень лимфодиссекции; Н - метастазы в печень; Р - 
обсемененность брюшины; РМ - наличие опухолевых клеток по периметру 
удаленного лоскута слизистой оболочки, DM - глубина инвазии в 
макропрепарате. 
Между степенью радикализма оперативного вмешательства и показателями 
выживаемости отмечается тесная корреляция (рис. 6.2). 
Следует отметить возможность двойного использования символа R. Так, до 
1995 г. в японской системе стадирования РЖ категория R обозначала уровень 
проведенной лимфодиссекции по самому глубокому эшелону лимфогенного 

---

Источник KingMed.info 
77 
метастазирования. В настоящее же время уровень лимфодиссекции 
обозначается индексом D (dissection), а символ R служит для описания 
степени радикализма хирургической операции (R0-R2). 
Рис. 6.2. График выживаемости в зависимости от радикальности 
хирургической операции 
6.3. Прогноз рака желудка 
6.3.1. ПРОГНОЗ РАКА ЖЕЛУДКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 
ЛЕЧЕНИЯ 
Прогноз течения РЖ определяется в первую очередь распространенностью 
заболевания к моменту его диагностики (табл. 6.3): глубиной инвазии в 
стенку желудка (рТ), наличия локорегионарных (pN) и/или отдаленных 
метастазов (рМ) и своевременности начатого лечения. 
По различным данным при начальных формах РЖ 5-летняя выживаемость в 
среднем составляет: при I стадии - 87-100%, при II - 70-80%, при III - около 
20%. Показатели 10-летней выживаемости при начальных формах РЖ 
составляют - 75%. При РЖ стадии Tj 2N0M0 после выполнения радикальных 
операций излечивается более 80% больных. Однако более половины 
пациентов с РЖ поступают на лечение в запущенном состоянии, когда 
радикальная операция возможна лишь у 30-40% всех больных. В среднем 5-
летняя выживаемость всех взятых на учет больных составляет 15-25%. 
Большинство пациентов с распространенным РЖ умирают в течение первых 
двух лет от рецидивов и метастазов. 
Оценка глубины инвазии имеет существенное значение для определения 
прогноза РЖ. В табл. 6.4 показана частота 5-летней выживаемости при 
различной Т-стадии РЖ. 

---

Источник KingMed.info 
78 
При рРЖ, малых внутрислизистых (<4 см) и поверхностных, при поражениях 
Реп В с низкой частотой инвазии в сосуды и метастазирования в 
лимфатические узлы прогноз после хирургического лечения благоприятный 
и более 90% пациентов переживают 10 лет. И напротив, при поражении типа 
Реп А, характеризующемся относительно высокой частотой инвазии в 
сосуды и метастазирования в лимфатические узлы, прогноз после 
хирургического лечения неблагоприятен и 5-летняя выживаемость 
составляет 64,8%. 
Таблица 6.3. Показатели выживаемости больных с раком желудка после 
гастрэктомии по годам (Hundahl, Philips, Menck, 2000) 
Стадии 
Выживаемость, % 
1-летняя 
2-летняя 
3-летняя 
4-летняя 
5-летняя 
0 
92 
93 
93 
93 
89 
IA 
93 
88 
84 
81 
78 
IB 
86 
75 
68 
62 
58 
II 
76 
55 
44 
38 
34 
IIIA 
65 
39 
27 
22 
20 
IIIB 
55 
24 
14 
10 
8 
IV 
40 
17 
10 
8 
7 
Примечание. Число больных в каждой группе: 0 стадия - 322 человека, IA 
стадия - 2905, IB стадия - 4658, II стадия - 6541, IIIA стадия - 7481, IIIB 
стадия - 2330 и IV стадия - 8617 человек. 
Таблица 6.4. Выживаемость после радикального хирургического лечения 
рака желудка согласно стадированию по стадии Т (TNM) 
Авторы исследований 
Кол-во 
nациентов 
5-летняя выживаемость, % 
T1 
T2 ТЗ 
T4 
m sm pm SS se si/sei 
Noguchi et al. (1989) (Япония) 3143 
94 87 75 51 23 5 
Maruyama et al. (1989) 
(Япония) 
3176 
95 87 82 65 34 14 
Hermanek (1986) (Германия) 
977 
84 75 73 40 24 25 
Примечание. m, mucosa - слизистая оболочка; sm, submucosa - подслизистый 
слой; pm, muscularispropria - мышечный слой; ss, subserosa - субсероза; se, 
cancer cells exposed to the peritoneal cavity - выход опухолевых клеток в 
брюшную полость; si, cancer cells infiltrating neighboring tissue - опухолевые 
клетки инфильтрируют окружающие ткани; sei, the coexistence of se and si - 
поражение серозной оболочки и окружающих тканей. 
Наличие метастазов в лимфоузлы или прорастание серозной оболочки 
желудка в 2-3 раза ухудшает результаты лечения. При прорастании в 

---

Источник KingMed.info 
79 
серозную оболочку (рТЗ) показатель 5-летней выживаемости снижается до 
50% и при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы составляет не 
более 20%. У пациентов с вовлеченностью от 1 до 6 лимфоузлов 5-летняя 
выживаемость - 45,5%, от 7 до 15,0 - 15,0 -29,7%, более 15 лимфоузлов - 
10,4% (Rodger et al., 1998). 
После гастрэктомии и проксимальной резекции желудка 5 лет живут в 
среднем 20-25% радикально оперированных больных. После 
комбинированных операций, а также после операций по поводу рака культи 
желудка 5 лет и более живут 20-30% пациентов. Средняя продолжительность 
жизни больных после радикальной операции по поводу РЖ, осложненного 
перфорацией и кровотечением, составляет около 30 мес. При раке 
проксимального отдела желудка 5 лет и более живут 10-15%, а при раке 
дистального отдела - 50% больных. 
Значимыми факторами прогноза также являются возраст пациента, 
локализация опухоли в желудке. Неблагоприятными прогностическими 
факторами РЖ являются поражение опухолью верхней трети желудка и 
диффузно-инфильтративный рост. 
Прогностическое значение гистологического подтипа РЖ спорное, 
гистологическая структура опухоли, ее клеточный, тканевой атипизм и 
характер инфильтрации не могут рассматриваться как прогностические 
факторы, что подтверждается результатами многочисленных 
многофакторных анализов. Однако считается, что диффузный тип РЖ (по 
Lauren, 1965) в целом имеет худший прогноз, чем кишечные карциномы. 
Особенно у пациентов молодого возраста неблагоприятен прогноз РЖ, 
который вписывается в категорию наследственный диффузный РЖ. В целом 
при кишечном раке 5-летняя выживаемость достигает 40-45%, при 
диффузном - 3-5%. 
При кардиоэзофагеальном раке при одномерном анализе была выявлена 
значительная сопряженность между степенью злокачественности опухоли - 
grade и прогнозом. Например, J.G. Blomjous et al. (1992) показали, что 5-
летняя выживаемость у пациентов с высокоили умеренно 
дифференцированными аденокарциномами кардиального отдела - 31%, тогда 
как выживаемость пациентов с малоили недифференцированными 
опухолями была только 17%. 
Однако, когда в анализ был включены статусы Т, N и М, оказалось, что 
только у пациентов с отрицательными лимфатическими узлами 
выживаемость в основном была связана с гистологической степенью 
злокачественности опухоли. 5-летняя выживаемость при высокой и 
умеренной аденокарциноме - 53% по сравнению с 21% для мало- и 
недифференцированного рака (Davis, Sano, 2001). 

---

Источник KingMed.info 
80 
Кроме глубины инвазии рака, для оценки прогноза РЖ этой локализации 
также имеет значение степень, наличие и соотношение количества 
пораженных лимфоузлов глубоких эшелонов лимфогенного 
метастазирования. 
6.3.2. ИНДЕКС ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ 
ПРОГНОЗА РАКА ЖЕЛУДКА 
При характеристике лимфогенного метастазирования в ЯАРЖ (1998) 
рекомендуется определение процентного соотношения метастатически 
измененных лимфоузлов к общему количеству удаленных (Kwon et al., 1996). 
Классификация лимфатических узлов на основе соотношения - альтернатива 
системе на основе количественного порога, которая в настоящее время 
используется при стадировании МПРС (2002). Соотношение количества 
лимфатических узлов, пораженных метастазами, к их общему количеству 
называется индексом лимфогенного метастазирования и имеет большое 
прогностическое значение (Kodera et al., 1998). Данный показатель является 
интегральным и отражает, с одной стороны, лимфогенную 
распространенность процесса, а с другой - объем, тщательность и 
адекватность выполненной лимфодиссекции, тем самым нивелируя феномен 
миграции стадии (феномен Уилла Роджерса) (Тер-Ованесов, 2007). 
Одним из достоинств индекса лимфогенного метастазирования является то, 
что он не зависит от количества удаленных лимфатических узлов. 
Эффективность стадирова-ния N по процентному соотношению 
метастатических лимфоузлов была подтверждена в нескольких 
проспективных рандомизированных исследованиях. 
Е. Bando et al. (2002) оценили значение соотношения количества 
метастатических лимфоузлов к их общему количеству, сопоставляя с 
показателями выживаемости у 650 пациентов, которым была произведена 
радикальная гастрэктомия R0 с лимфо-диссекцией D2. В исследовании было 
показано, что количественное соотношение метастатических лимфоузлов 
является независимым прогностическим фактором выживаемости, который 
снижал частоту миграции стадии до 7%. 
На основании исследований рака проксимального отдела желудка, 
проведенных в Российском онкологическом научном центре имени Н. Н. 
Блохина, было осуществлено сопоставление индекса лимфогенного 
метастазирования (Тер-Ованесов, 2007) с показателями выживаемости 
больных. Индекс метастазирования определен в процентах как отношение 
пораженных лимфатических узлов к удаленным и по прогностической 
значимости разделен на восемь категорий: 

---

Источник KingMed.info 
81 
1) отсутствие поражения лимфатических узлов (n0); 
2) поражение от 0,1 до 20% удаленных узлов (nl); 
3) поражение от 20,1 до 40% удаленных лимфатических узлов (n2); 
4) поражение более 40% удаленных лимфатических узлов (n3); 
5) поражение парааортальных лимфатических узлов; 
6) поражение медиастинальных лимфатических узлов; 
7) сочетанное поражение парааортальных и медиастинальных 
лимфатических узлов; 
8) поражение отдаленных лимфатических узлов. 
С учетом интегральности значения индекс лимфогенного метастазирования 
отражает характеристики двух компонентов хирургического лечения. С 
одной стороны, он отражает характеристику лимфогенное метастазирование 
РЖ, а с другой - он учитывает характер выполненной лимфодиссекции. Чем 
меньше объем лимфодиссекции, тем выше показатель индекса и, 
соответственно, хуже прогноз заболевания. 
Так, при отсутствии лимфогенного метастазирования (рn0) средняя 
продолжительность жизни пациентов раком проксимального отдела желудка 
составляет 86,2±7,1 мес при медиане выживаемости - 54,0±7,6 мес. 
При поражении от 0,1 до 20% (pnl) средняя продолжительность жизни 
составляет 54,2±6,5 мес, медиана выживаемости - 25,0±2,8 мес. При 
поражении от 20,1 до 40% лимфатических узлов (рn2) средняя 
продолжительность жизни составляет 27,5±3,8 мес, медиана выживаемости - 
14,0±1,3 мес. 
В группе с поражением более 40% лимфатических узлов (рn3) закономерно 
отмечаются наиболее плохие показатели выживаемости. В этой группе 
средняя продолжительность жизни составляет всего 6,9±1,2 мес, медиана 
выживаемости - 6,0±0,6 мес. Отдаленные результаты выживаемости 
характеризуются как среднее между группой с поражением парааортальных 
лимфатических узлов, классифицируемой как pN3 в японской 
классификации, и группой pN3 в классификации МПРС (2002). 
Еще одним немаловажным фактором, отмеченным в группе с поражением 
более 40% удаленных лимфатических узлов, являются крайне высокие 

---

Источник KingMed.info 
82 
показатели послеоперационной летальности - 23,1%, что отражает 
сомнительный прогноз хирургического лечения. 
На основании предложенного индекса лимфогенного метастазирования были 
рассчитаны показатели выживаемости. 5- и 10-летняя выживаемость в группе 
рn0 составляет 52,8±4,4 и 49,0±4,6%, тогда как при pnl снижается до 37,6±5,1 
и 35,3±5,4% соответственно, что близко к показателям выживаемости при 
стратификации на основании японской классификации. При рn2 
выживаемость достоверно хуже - лишь 25,2±4,8 и 18,8±4,8%, что также 
соответствует результатам выживаемости при разделении на основании 
классификации ЯАРЖ (1998). При поражении рn3 никто из пациентов не 
переживает 2 года наблюдения, что отражает прогноз течения заболевания. 
Разница между всеми подгруппами статистически достоверна (р <0,0001). 
Помимо простой характеристики метастатического поражения 
лимфатических узлов, нами было проведено исследование влияния фактора 
перинодальной опухолевой инвазии (ПОИ) - прорастания капсулы 
лимфатического узла с вовлечением окружающей клетчатки или 
лимфатических протоков. При отсутствии ПОИ средняя продолжительность 
жизни составляет 71,9 мес (медиана выживаемости - 40,0 мес). Эти 
показатели достоверно лучше, нежели в группе с наличием фактора ПОИ, где 
средняя продолжительность жизни составляет лишь 25,7 мес (медиана 
выживаемости - 11,0 мес) (р = 0,0001). При отсутствии ПОИ 5-летняя 
выживаемость составила 41,6±3,5%, а 10-летняя - 37,2±3,8%. В то же время 
при наличии ПОИ показатели достоверно хуже - 12±3,1 и 9±3,2% 
соответственно. 
6.3.3. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ «ОПУХОЛЬ-ЗАВИСИМЫХ» И 
«ЛЕЧЕНИЕ-ЗАВИСИМЫХ» ФАКТОРОВ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА 
При анализе основных «опухоль-зависимых» и «лечение-зависимых» 
прогностических факторов, оказывающих значимое влияние на отдаленные 
результаты при лечении РЖ, нами было установлено, что такие факторы, как 
гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, не влияют 
на отдаленные результаты лечения. Значимыми показателями являются 
количество пораженных лимфоузлов и уровень поражения лимфатических 
коллекторов, глубина прорастания опухоли в стенку желудка, стадия 
процесса, тип роста по Borrmann R. (1926), а для рака проксимального отдела 
желудка - тип опухоли по Siewert J.R. (1996). К значимым факторам 
прогноза, рассматриваемым как «лечение-зависимые», относятся 
радикальность выполненного вмешательства, уровень выполненной 
лимфодиссекции по классификации ЯАРЖ (1998) и наличие 
послеоперационных осложнений. 

---

Источник KingMed.info 
83 
На основании определения коэффициентов каждого из достоверно значимых 
прогностических факторов были выделены факторы благоприятного 
прогноза, к которым относятся: 
• глубина опухолевой инвазии на уровне слизисто-подслизистого слоя (рТ1); 
• индекс лимфогенного метастазирования n0 или nl; 
• отсутствие лимфогенных метастазов либо поражение лимфатических узлов 
первого этапа метастазирования по классификации ЯАРЖ (1998); 
• отсутствие резидуальной опухоли (R0); 
• I и II тип роста опухоли по Borrmann R. (1926); 
• второй тип аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода по 
классификации Siewert J.R. при кардиоэзофагеальном раке: 
• радикальный или условно-радикальный характер выполненного 
вмешательства (Curability А, В); 
• отсутствие поражения либо поражение менее 6 лимфатических узлов по 
классификации МПРС (2002); 
• поражение медиастинальных лимфоколлекторов как фактор поражения 
отдаленных лимфоколлекторов, что больше соответствует поражению 
лимфатических узлов второго этапа метастазирования; 
• отсутствие перинодальной (в клетчатку вокруг лимфатического узла) 
опухолевой инвазии; 
• отсутствие инвазии лимфатических и кровеносных сосудов; 
• отсутствие отдаленных метастазов; 
• стадия РЖ I-IIIа по классификации ЯАРЖ (1998). 

---

Источник KingMed.info 
84