6
23
23,5
24
24,5
25
25,5
26
26,5
27
27,5
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рисунок 3.
Смертность от КРР в России (%).
При этом выявляемость КРР на первой-второй стадиях в РФ составляет 37,0%,
что значительно ниже, чем в странах Европейского союза (Рис.4).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1-2 ст.
3 ст
4 ст.
Европейский
союз
РФ
Рисунок 4.
Выявляемость КРР по стадиям. Stage of CRC. 2008. (European data are from J Med Screen September
2008 vol. 15 no. 3143-148)
Канцерогенез в толстой кишке является результатом серии последовательных
генетических повреждений клеток эпителия, приводящих к возникновению аденомы,
ее прогрессивному развитию и трансформации в рак. Данные,
полученные при
проведении колоноскопии в рамках скрининга, указывают на то, что
распространенность аденоматозных полипов составляет 18-36%. В настоящее
время не вызывает сомнения оценка колоректальных аденом, как предраковых
заболеваний, необходимость их выявления и удаления. Это обусловлено высоким
риском развития в колоректальных аденом дисплазии тяжелой степени и в
дальнейшем карциномы.
3
Вероятность злокачественного
перерождения зависит от
размера полипа: при размерах менее 1,5 см, 1,5-2,5 см и более 2,5 см риск
малигнизаций составляет менее 2%, 2-10% и более 10%, соответственно.
4
Данные
рандомизированного исследования и двух когортных исследований показали, что
удаление аденоматозных полипов при колоноскопии может снизить частоту
колоректального рака на 66-80%.
5 , 6
При этом степень риска возникновения КРР
меняется от страны к стране и даже в пределах одной страны. Она также разнится
между отдельными лицами в зависимости от особенностей диеты, стиля жизни и
наследственных факторов. Есть данные о снижении смертности от колоректального
рака среди пациентов с семейным аденоматозным полипозом, подвергшихся
скринингу.
7
В идеале скрининговое исследование должно
быть простым и недорогим
тестом, который легко может быть проведен в группах риска КРР. Несмотря на то,
что эти критерии для колоноскопии выполняются не полностью, она является
«золотым стандартом» в выявлении КРР, поэтому пациенты с положительным
результатом других скрининговых исследований (тест кала на срытую кровь,
сигмоскопия, компьютерно-томографическая, ирригоскопия)
должны быть в
7
последующем направлены на колоноскопию. В некоторых странах, колоноскопия как
первый метод стала наиболее распространенным методом исследования для
скрининга КРР.
Из всех методов диагностики высококвалифицированная колоноскопия
является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии. В связи
с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики и
повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в
центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов.
Современная колоноскопия, проводимая с целью
диагностики предраковых
изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных
технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых
небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной и увеличительной эндоскопии,
аутофлуоресцентной эндоскопии. Клиническое применение этих диагностических
методик и детальная визуализация даже самых незначительных патологических
изменений в толстой кишке возможны только при методичности исследования.
Важным условием обеспечения эффективного применения эндоскопических методик,
повышающих качество колоноскопии может стать использование в рутинной
практике современного диагностического алгоритма,
позволяющего улучшить
результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования
толстой кишки у пациентов, подлежащих скринингу.
Таким образом, основным путем к снижению распространенности КРР по-
прежнему является диагностика и своевременная терапия предопухолевой
патологии. Однако, при отсутствии четких руководств, не существует единого
подхода к ведению пациентов с предраковыми изменениями. Различия в
скрининговых программах разных стран свидетельствуют о нерешенности проблемы
эффективной ранней диагностики предраковых заболеваний и рака толстой кишки и
необходимости разработки единых эффективных стандартов скрининга, применение
которых позволит снизить риск заболеваемости и смертности от КРР в мире. В
России в настоящее время не существует ни одной
утвержденной программы
раннего выявления КРР и предраковых заболеваний толстой кишки.
Скрининг колоректального рака - это сложное мероприятие, имеющее
различные варианты его организации, требующее не только создания и соблюдения
алгоритмов в работе врача, но определенных усилий от пациентов (подготовка к
проведению колоноскопии и др.). Для того, чтобы вся программа скрининга
оказалась успешной, должен произойти последовательный ряд событий: встреча
пациента с осведомленным врачом общей практики и
получение от него
рекомендаций о необходимости проведения скрининга, получение согласия
пациента на обследование, определение группы риска, проведение обследования,
своевременная
диагностика,
своевременное
лечение,
проведение
соответствующего последующего наблюдения. Если хотя бы одно из этих событий
выпадет или будет выполнено на недостаточно квалифицированном уровне,
скрининг окажется неудачным.
Вместе с тем, существуют нерешенные
вопросы при проведении
колоноскопии: плохая подготовка толстой кишки к исследованию, неполный осмотр
толстой кишки (при скрининговой колоноскопии он составляет 5-10%), несоблюдение
врачем-эндоскопистом стандартов выполнения колоноскопии и т.д., и как результат -
пропуск патологии. По результатам ряда исследований аденомы диаметром меньше
5 мм врачи-эндоскописты пропускают в 15-25% случаев, а аденомы диаметром 10
мм и больше в 0-6% случаев (World Gastroenterology Organisation, 2008 WGO Practice
Guidelines). Поэтому одним из ключевых вопрос организации скрининга КРР
является качество современной колоноскопии.
Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что в России, как
и во всем мире, КРР является чрезвычайно насущной проблемой. Это требует
