Пневмония

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализа­ция и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей пос­ле приема острой и жирной пищи, стихание при голодании харак­терны для хронического панкреатита. Характер боли обусловлен расположением поджелудочной железы и встречается при пораже­нии и головки, и тела, и хвоста. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции поджелудочной же­лезы, соответственно, секретином и холецистокинином, голодание создает покой этого органа. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии - тошнота и, что особенно важно, рвота, не приносящая облегчения. Выражен и синдром «кишечной» дис­пепсии - метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.

Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет мес­то симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреати­та (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесек-реторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).
В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фактор - злоупотребление алкоголем. Этот же фактор как пуско­вой отмечен в истории заболевания. Алкогольные эксцессы явля­ются и факторами рецидивов.
Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у пациен­та алкогольный панкреатит, течение его характерно для хрониче­ского рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течении болезни отме­чено присоединение синдрома нарушенного всасывания, что позво­ляет думать о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения стандартная терапия давала эффект.
На 2-м этапе диагностического поиска выявлены клинические признаки обострения хронического панкреатита (положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Роб-сона, положительные симптомы поворота и натяжения брыжей­ки), клинические проявления синдрома нарушенного питания (снижение массы тела), клиническое проявление мезенхималь-но-воспалительного синдрома (лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации), поражение толстой кишки (спазмирование, чувствительность при пальпации).
Таким образом, после 2-го этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: «Хронический ал­когольный болевой панкреатит с внешнесекреторной недостаточ­ностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения».
3-й этап диагностического поиска - лабораторно-инструмен-тальные обследования - включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фрак­ции, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полос­ти, ЭРХПГ.
Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдро­ма - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ - подтверждают стадию обострения хронического панкреатита. Повышение билирубина в крови, появление его прямой фракции, повышение активности АЛТ (лабораторные признаки цитолитиче-ского синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ, делают достаточно весомым высказанное на 2-м этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет пункционная биопсия печени.