Пневмония

Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз. • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза. • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его. На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи). Характер клинических проявле­ний - бессимптомная гематурия при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом, отсутствие патологических изменений при урологиче­ском обследовании и возможная связь с перенесенной ОРВИ позволяют предположить наличие IgA-нефропатии. 2-й этап диагностического поиска оказался не показательным. Какие-либо отклонения от нормы в ходе непосредственного иссле­дования у пациента не выявлены. Таким образом, основной диаг­ностический процесс приходится на 3-й этап поиска. В этом случае в план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, про­ба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а также опреде­лить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень IgA и комплемента СЗ. Для уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечения целесообразно провести биопсию почек. После 3-го этапа диагностического поиска у пациента под­тверждается диагноз острой фазы IgA-нефропатии, мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие остронефритического синдрома, хотя и не сильно выраженного, увеличение содержания IgA при нор­мальном уровне комплемента. По данным биопсии почки при иммунофлуоресцентной микроскопии определяются отложения IgA в мезангии, а при световой микроскопии (окраска гематокси­лин-эозином) - различная степень пролиферации мезангиальных клеток и расширение матрикса. Лечение в данном случае будет ограничиваться диетой с ограни­чением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жа­реных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необ­ходимо динамическое наблюдение с регулярным контролем анали­зов мочи. В случае появления явной протеинурии (более 1 г в сут­ки) необходимо назначение ингибиторов АПФ. Пациент должен на­ходиться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регуляр­но (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефроток-сичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

№ 3 Пациентка P., 15 лет, через 10 дней после перенесенной ангины от­метила признаки задержки жидкости (уменьшение количества вы­деляемой мочи при обычном питьевом режиме, отечность конеч­ностей и одутловатость лица), изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»), боли в затылочной области. При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и сли­зистые нормальной окраски, чистые. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, миндалины несколько увеличены, бледно-розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД - 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце не расширено (левая гра­ница - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая гра­ница - по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю III ребра). Тоны сердца ясные, второй тон во II межреберье справа от грудины усилен. ЧСС - 88 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 160/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по пра­вой среднеключичной линии, селезенка не увеличена. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по пояс­ничной области слабоположительный. В анализах крови: гемоглобин - 127 г/л, эритроциты - 3,6 млн, лейкоциты - 6,7 тыс., нейтрофилы - 54%, и/я - 2%, лимфоциты -29%, СОЭ - 18 мм/ч, тромбоциты - 234 тыс., общий белок -8,3 г%, альбумин - 4,8 г%, общий билирубин - 1,1 мг%, СРВ (+), креатинин - 2,6 мг%, IgA - 230 мг%, титр АСЛО - 1:640, сниже­ние комплемента СЗ. В анализе мочи: рН - 5, относительная плотность -1022, белок -0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, эрит­роциты - 20 в поле зрения, единичные цилиндры - 4—6 в поле зрения. Суточный диурез 800-950 мл. Пациентке проведена биопсия почки.