В. Ю. Курляндский ортопедическая

г
292

---

Рис. 160. Влияние конструкции протезов на силовые соотношения зубных рядов. 
а
— исходное положение; 
б
— вид пластиночных протезов с вестибулярной стороны; 
в
и 
г — пластиночные съемные протезы изменяют силовые соотношения за счет разницы в вели­
чине базисов; 
О
н 
е —
уравновешенность сохраняется прн уравнивании величин базисов
протезов.
бами, то можно установить, что в функциональном центре система 
уравновешена, в травматическом узле одна из антагонирующих групп 
зубов перегружена, а атрофическое звено находится вне функции. Зу­
бы этого звена не влияют на функциональное состояние зубов, находя­
щихся в функциональном центре «ли травматическом узле, хотя в целом 
они определяют сохранность зубного ряда и его резервные возможно­
сти. При шинировании зубы, не имеющие антагонистов (атрофическое
293

---

6
Рис. 161. Зубные протезы способствуют функции зубов. У зубов, не имеющих антагони­
стов, вызывается перегрузка более слабого зубного ряда.
А
— объяснение в тексте; 
Б —
состояние прикуса: 
а
— исходное положение, 
б
— зубные протезы 
включают в функцию нсаитагоннрующнс зубы и этнм перегружают более слабый зубной ряд. 
а —
для исключения перегрузки коронками, фронтальные зубы блокированы.
звено — резервы зубного ряда), могут проявлять себя двояко: с одной 
стороны, при включении их в блок разгружаются зубы с пораженным 
пародонтом на данной челюсти, а с другой стороны, при включении их 
в функцию создается система, при которой может полностью выявиться 
силовое превалирование одного зубного ряда над другим. Образование 
искусственного зуба-антагониста резко изменяет силовые соотношения 
между антагонирующими зубными рядами, так как в этом случае в 
функцию включаются зубы, ранее не функционировавшие. При вклю­
чении в функцию через искусственные зубы ранее не функционировав­
294

---

ших зубов изменяются условия нагрузки зубов, находящихся в функ­
циональном центре или в травматическом узле. Это происходит путем 
передачи им нагрузки включенными зубами через протез.
Для пояснения приводим два примера. В первом случае протезиро­
вание не изменяет силовых соотношений между сохранившимися анта- 
гонирующими зубами, во втором — зубное протезирование выявляет и 
рключает в функцию резервы зубного ряда; это изменяет силовые со­
отношения между зубными рядами челюстей и создает силовое пре­
имущество одного из них. Эти и ранее приводимые примеры не отно­
сятся к больным пародонтозом, что несколько облегчает анализ воз­
можного лечения.
1. Анализируя данные пародонтограммы (рис. 160), можно устано­
вить, что между антагонирующими зубными рядами имеется физиоло­
гическое равновесие (соотношение 11,0: 10,5).
В данном случае зубным протезированием можно сохранить имею­
щееся равновесие при одинаковой степени атрофии альвеолярных 
отростков, равных размерах базисов протезов обеих челюстей и равной 
силе укрепляющих приспособлений для фиксации протезов на челю­
стях и одинаковой ширине и эластичности кламмеров. Равновесие не 
будет сохранено, если базисы протезов окажутся различных размеров.
2. При анализе морфологического состояния зубочелюстного аппа­
рата устанавливается силовое превалирование верхнего зубного ряда 
над нижним (рис. 161). Анализ функционального состояния и отдель­
ных антагонирующих групп зубов показывает, что фронтальная группа 
зубов представляет собой уравновешенную систему 
(соотношение 
7,5:7,0) и является функциональным центром; 76 | 57, обусловли­
вающие силовое превалирование верхнего зубного ряда над нижним, 
находятся вне функции, так как не имеют антагонистов, в силу чего 
силовое превалирование верхнего зубного ряда над нижним не про­
является. В случае протезирования одной нижней или обеих челюстей 
резко изменятся условия жевательной нагрузки на зубной ряд нижней 
челюсти, что объясняется включением в функцию зубов 76157, же­
вательное давление которых будет передаваться зубному протезу, а от 
него сохранившимся на челюсти зубам (рис. 161,а).
В о в т о р о м п р и м е р е з у б н о е п р о т е з и р о в а н и е в ы я в ­
л я е т и в к л ю ч а е т в ф у н к ц и ю р е з е р в ы б о л е е с о х р а ­
н и в ш е г о с я в е р х н е г о з у б н о г о ряда, ч т о о к а ж е т о т р и ­
ц а т е л ь н о е в л и я н и е на с о х р а н и в ш и е с я з у б ы б о л е е
с л а б о г о н и ж н е г о з у б н о г о р я д а .
МЕТОДЫ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЛИ ОСЛАБЛЕНИЯ СИЛЫ ДАВЛЕНИЯ, 
ПЕРЕДАЮЩЕГО ЧЕРЕЗ ПРОТЕЗ НА СОХРАНИВШИЕСЯ ЗУБЫ
Исключение или ослабление перегружающего действия включенных 
в функцию зубов может быть достигнуто особой конструкцией съемных 
зубных протезов или образованием блоков из зубов, способных оказать 
необходимое сопротивление чрезмерной жевательной нагрузке. Кон­
структивные особенности съемных зубных протезов (в том числе шини­
рующих) в первом случае состоят в лабильном (подвижном) соедине­
нии протеза с опорными зубами. Для такого соединения применяют 
специальные рессорные или шарнирные кламмеры или шариковые зам­
ковые соединения. Основная цель применения лабильного соединения 
протеза с опорными зубами состоит в том, чтобы жевательное давле­
ние от резервных зубов распространялось на лежащие под базисом 
протеза ткани, а к опорным зубам не доходило или доходило в резко 
ослабленном виде и не вело к их перегрузке.
295

---

П р и в о д и м п р и м е р ы , к а с а ю щ и е с я п о к а з а н и й к в ы ­
б о р у л а б и л ь н о г о с о е д и н е н и я
п р о т е з а с о п о р н ы м и
з у б а м и .
1. При функциональном анализе пародонтограммы выясняется, что
* 
« 
4321
в данном случае обработка пищи во рту производится
1234
1234
и 
частично 5 |5 . Зубы 76|68 и частично 5 | 5 находятся 
вне
7
ИЛИ у
функции. Антагоннрующие группы 
зубов 
уравновешены, а в целом 
зубной ряд верхней челюсти значительно слабее зубного ряда нижней 
челюсти.
После восстановления зубного ряда верхней челюсти 
протезом в 
функцию включаются зубы нижней челюсти, ранее не имевшие антаго­
нистов, которые будут нагружать через кламмеры в первую очередь 
опорные^ зубы. Приходящаяся на опорные зубы нагрузка будет равна 
силе 7651 при разжевывании пищи на правой половине челюстей и 
силе 1568 при разжевывании пищи на левой половине. Амортизация 
приходящейся нагрузки зависит от числа кламмеров и их жесткости, 
выраженности альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов, 
глубины неба и величины базиса протеза. Для упрощения расчета в 
данном случае применим бюгельный протез, при котором исключается 
амортизация нагрузки за счет величины базиса протеза и глубины не­
ба. Бели применять бюгельный протез с опорными кламмерами на 
4 14 и окклюзионной 
накладкой 
на 17, то 4 14, выносливость 
кото­
рых равна 3,5 единицы, будут нагруж аться справа 765/, . сила паро- 
донта которых равна 7,75, и слева 15678, сила пародонта которых со­
ставляет 9,75 единицы. В этом случае при разжевывании пищи на пра­
вой стороне резко будут перегружаться 4 |4 . Нагрузка 
может быть 
ослаблена установлением 
кламмера на |7. В этом случае нагрузка 
от 7651 будет восприниматься 4 147 (соотношения 7,75:6,5). Полная 
разгрузка опорных зубов может быть достигнута увеличением числа 
кламмеров или рессорой, установленной к кламмеру на_4|.
Абсолютными показаниями к установлению рессорных кламмеров 
служат случаи, когда жесткой кламмерной фиксацией не удается со­
здать уравновешенную систему. Установление рессор на обеих сторо­
нах челюсти показано в том случае, если приходящаяся на базис про­
теза нагрузка не может быть амортизирована опорными зубами.
2. 
При функциональном анализе одонтопародонтограммы устанав­
ливается наличие уравновешенной 
системы 
между сохранившимися 
4321 123
антагонирующнми 
щ , наличие группы зубов, лишенных антаго­
нистов, — 8765|45678, значительное общее силовое преимущество зубно­
го ряда верхней челюсти над нижним.
Протезирование поведет к включению в функцию всей группы зу­
бов, лишенных антагонистов, что обусловит резкую перегрузку зубов 
на нижней челюсти, если даж е из всех этих зубов будет образован 
блок. Сохранение оставшихся зубов на челюсти может быть в этом слу­
чае достигнуто только установлением рессорных кламмеров с обеих 
сторон.
Приведенные примеры свидетельствуют, что при отсутствии патоло­
гии со стороны опорного аппарата зубов зубные протезы могут вызвать 
перегрузку и возникновение воспалительных процессов, сходных с па- 
родонтомаксиллярной дистрофией.
При пародонтомакоиллярной дистрофии 
отрицательное 
действие 
съемных протезов резко возрастает, так как выносливость опорного
296

---

аппарата зубов значительно снижается. В силу этого при пародонто­
максиллярной дистрофии (в случае нарушения целостности зубных ря­
дов, когда шинированием необходимо разгрузить опорный аппарат зу­
бов от вертикальной и горизонтальной нагрузки, восстановить зубной 
ряд и исключить отрицательное действие зубного протеза) наиболее 
целесообразно сочетать съемные протезы с шинированием зубов несъем­
ными конструкциями, создать из них блок, способный ослаблять на­
грузку, приходящуюся на него от зубов-антагонистов и протеза.
ОСНОВЫ ПОСТРОЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ШИНИРУЮЩИХ АППАРАТОВ 
В СОЧЕТАНИИ СО СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ 
ПАРОДОНТОМАКСИЛЛЯРНОЙ ДИСТРОФИИ
Из изложенного выше следует, что при необходимости шинирования 
и одновременного протезирования задача может быть решена примене­
нием несъемных и съемных аппаратов. Выбор конструкции аппарата в 
каждом отдельном случае находится в прямой зависимости от постав­
ленной задачи, которая диктуется клиническими, рентгенологическими 
данными и данными функционального анализа зубочелюстной системы 
до и после шинирования и протезирования.
Общей основой для конструирования различных несъемных шин- 
протезов, как и комбинации их со съемными протезами, должно яв­
ляться; 1) предупреждение возможной перегрузки шинируемых зубов, 
опорных зубов для съемного протеза и зубов-антагонистов; 2) восста­
новление акта обработки пищи во рту; 3) сохранение или восстановле­
ние необходимого внешнего (косметического) вида; 4) простота кон­
струкции шинирующих приспособлений и протезов, доступность анализу 
их действия на шинируемые и нагружаемые зубы.
Решения указанных задач достигают применением несъемных и 
съемных конструкций шин и протезов. Такая комбинация дает хороший 
результат. Несъемные протезы при комбинации их со съемными обычно 
являются базой для съемного протеза. При образовании базы из не­
съемной шины-протеза удается наиболее точно рассчитать нагрузку, при­
ходящуюся на шинированный блок как непосредственно от зубов-анта­
гонистов, так и от зубов, нагружающих шинированный блок через про­
тез. Несъемным протезом или шиной можно предохранить зубы с по­
раженным пародонтом как от вертикальной, так и от горизонтальной 
перегрузки. Несъемными шинами-протезами можно подготовить зуб­
ные ряды к различному виду стабилизации, которая завершается съем­
ным протезом. Кроме того, шинированный блок зубов является основой 
и для рационального конструирования съемного протеза с расчетом 
наиболее благоприятного расположения его базиса по отношению к 
слизистой оболочке десневого края.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ
ЗУБОВ
НАРУШЕНИЕ СТИРАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Твердые ткани зубов на протяжении жизни человека подвергаются 
определенным морфологическим изменениям; соответственно изменя­
ются и их физические свойства. С возрастом твердые ткани зубов фи­
зиологически стираются, у некоторых же лиц отмечается задержка 
стирания.
Сравнительно часто наблюдается повышенное — патологическое — 
стирание твердых тканей зубов, что следует определять как состояние 
их функциональной недостаточности. При функциональной недостаточ­
297

---

ности твердых тканей зубов снижается выносливость их к давлению, 
возникающему при смыкании зубных рядов, к трению во время сколь­
жения одного зубного ряда по другому и при размельчении пи­
щи. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов может 
проявляться при интактных зубных рядах и при нарушении их целост­
ности.
Следует различать три основных физических состояния твердых тка­
ней зубов: 1) только физиологическое стирание; 2) задержка стирания;
3) патологическое стирание.
Ф и з и о л о г и ч е с к о е с т и р а н и е т в е р д ы х т к а н е й з у б о в
о б ы ч н о о т м е ч а е т с я у в с е х л ю д е й . У взрослых оно характе­
ризуется стиранием режущих краев зубов, жевательных поверхностей 
и контактных пунктов, причем наиболее ярко выражено у пожилых 
людей. При стирании сглаживаются анатомические рельефы режущего 
края и бугорки моляров и премоляров на жевательной поверхности, 
у резцов и клыков — острый режущий край, исчезает характерный для 
ннх вестибулярный рельеф; вестибулярная поверхность приобретает 
округлую форму. При осмотре апроксимальных сторон зубов пожилых 
людей можно установить сглаживание выпуклости контактного пункта, 
который принимает форму небольшой площадки. Это результат тре­
ния боковых поверхностей зубов вследствие физиологической подвиж­
ности.
Таким образом, зубы еближаются, передвигаются ло направлению 
друг к другу, поэтому с возрастом может укорачиваться длина зубного 
ряда (до 1 см).
З а д е р ж к а (отсутствие) с т и р а н и я т в е р д ы х т к а н е й з у ­
бов обычно является следствием недостаточной устойчивости их в лун­
ках и альвеолярном отростке. Это возникает при пародонтомакеилляр- 
ной дистрофии или функциональной недостаточности пародонта — уз­
кий, тонкий альвеолярный отросток. При выявленном задержанном сти­
рании твердых тканей зубов показано стирание ах абразивными ин- 
струментами — карборундовыми или алмазными камнями.
П а т о л о г и ч е с к а я с т и р а е м о с т ь т в е р д ы х т к а н е й з у ­
б о в обычно характеризует недостаточную их выносливость к внешней 
нагрузке, возникающей во время чистки зубов, смыкания зубных рядов, 
скольжения одного зубного ряда по другому, откусывания и разжевы­
вания пищи.
Этиология возникновения функциональной недостаточности твердых 
тканей зубов неясна. Полагают, что она может вызываться рядом при­
чин: механических, химических и термических.
М е х а н и ч е с к и е п р и ч и н ы . Обычно патологическое стирание 
твердых тканей зубов наблюдается при прямом, открытом и смешанном 
прикусе.
При прямом прикусе значительному стиранию подвержены поверх­
ности всех зубов; при открытом — стираются только контактирующие, 
■обычно жевательные, зубы; при смешанном прикусе подвергаются пато­
логическому стиранию аномалийно расположенные зубы. Стирание кон­
тактных пунктов весьма выражено в тех случаях, когда сохраняется не­
большое число антагонирующих пар зубов. Однажды возникшее пато­
логическое стирание обычно медленно прогрессирует; оно быстро 
углубляется в местах расположения дентина и несколько задерживает­
ся по краям зубов в местах расположения эмали. Стертая поверхность 
эмали не меняет своих внешних свойств, стертая поверхность дентина 
имеет поверхностный уплотненный слой — защитный слой дентина. 
Стертая поверхность твердых тканей зубов обычно гладкая, полирован­
ная, мало подвержена кариозному разрушению, не дает распада и не 
обнажает пульпарной камеры.
298

---

При стирании твердых тка­
ней зуба со стороны пульпарной 
камеры 
образуется отложение 
вторичного дентина. По 'мере на­
слаивания его пульпа атрофиру­
ется, уменьшается в объеме и 
принимает характер 
фиброзной 
ткани. Изменейия в органической 
субстанции тканей зуба дают ос­
нование полагать, что действие 
механических факторов проявля­
ется только тогда, когда имеется 
поражение органического остова 
эмали и дентина трофического 
происхождения. Этим можно объ­
яснить то, что не во всех случаях 
прямого или открытого прикуса 
или малого числа антагонирую­
щих пар зубов возникает патоло­
гическая 
стираемость 
твердых 
тканей зубов.
Х и м и ч е с к и е
п р и ч и н ы .
Многие авторы полагают, что 
разрушение твердых тканей зу­
бов может произойти под дейст­
вием кислот и щелочей полости 
рта, лекарственных кислот или в 
результате профессиональной ра­
боты с концентрированными кислотами и при недостаточных профилак­
тических мероприятиях. Декальцинирующее действие кислоты и щело­
чи проявляется в ряде наступающих изменений в коронках зубов.
Обычно поражение начинается на фронтальных зубах, причем рань­
ше всего оно выражается в потере блеска эмали, появлении шерохо­
ватости ее, притуплении режущих поверхностей зубов, нередко появ­
ляется также желтая или коричневая окраска на некоторых участках 
эмали. Характерно быстрое исчезновение эмали; разрушение происхо­
дит равномерно, начинаясь от режущей поверхности и захватывая наи­
более плотный слой эмали.
В дальнейшем зубы становятся как «оттаявшие льдинки» острыми, 
тонкими. Тонкие и острые края коронки зуба обычно обламываются. 
Описанное разрушение коронок зубов наблюдается не только на рез- 
дах и клыках — такие же разрушения претерпевают и жевательные 
зубы.
В ряде случаев кислотные, декальцинирующие разрушения зубов 
'возникают у людей разного возраста даже при отсутствии декальцини­
рующего действия кислот во рту и контакта с концентрированными 
кислотами при работе. В этих случаях предполагают, что причина 
кроется во врожденной функциональной недостаточности твердых тка­
ней зубов. Это подтверждается проявлением однотипного стирания зу­
бов у ряда членов семьи — родителей и детей.
Д. А. Энтин считает, что патогенез повышенной стираемости — это 
проявление наследственных или приобретенных (алиментарных и нерв­
нодистрофических) расстройств; они обусловливают дискальцииацию 
твердых тканей зубов настолько, что изменяют физическую структуру 
их; даже незначительного трения, вызываемого пищевым комком, дви­
жением губ, щек и языка, может оказаться достаточно для образования 
дефектов ткани. Изменения физической выносливости твердых тканей 
зуба определяют специальными исследованиями (рис. 162, 163).
299

---