Молочной железы

грудаше.
156. Перееечеяве т
грудной мышцы
жом.
157. Линия разреза глубокой
грудной фасции (большая
грудная мышца пересечена и
откинута кни;1у).
158. Перевязка ветвей артерии грудной клетки и плечевого отростка.
159. Пересечение малой
грудной мышцы.
160. Вгкрытие t j . i a i a . u i n i a
1ЮДКЛЮЧИЧ1ЮЙ пены (обе
грудные мышцы пересечены).
161. Удаление подключичноподмышсчиой клетчатки.
162. За нгршающнй этап выделении подключи ч i mii и иодмыии-чнои вены и удаление жировой
клетчатки с лимфатическими узлами.
В рамко: сдвигание клетчатки с ветви подключичной вгны минштом.
ходу сосудисто-нервного пучка. Выделение начинают с того места, где подключичная вена уходит за ключицу, у ее медиального конца. В этом месте
листок глубокой грудной фасции настолько плотен, что его рассекают
скальпелем (рис.160). 11оследующее выделение клетчатки с лимфатическими узлами вдоль передней и нижней поверхности вены осуществляют
скальпелем, ножницами или тупо, сдвигая ее книзу (рис.161). Мелкие сосуды освобождаются от клетчатки, пересекают между зажимами вблизи основного ствола и перевязывают.
Удаление клетчатки вместе с лимфатическими узлами начинают лишь
после того, как четко определено местоположение подключичной вены. Для
этого осторожно рассекают скальпелем остатки глубокой грудной фасции и
сдвигают рыхлую жировую клетчатку. В освобожденном пространстве показывается стенка вены. Продвигаясь в латеральном направлении, освобождают от клетчатки всю переднюю и нижнюю поверхность подключичной и
подмышечной вен, так как на них главным образом располагаются лимфатические сосуды и узлы (plexus axillaris lymphaticus ct n.l. axillares). Встре-
158
чающиеся по ходу выделения вены ветви очищают от клетчатки, сдвигая
клетчатку разведенными брашнами ножниц или анатомическим пинцетом
вниз, в сторону молочной железы (рис.162, в рамке). Па них накладывают
кровоостанавливающие зажимы, пересекают и перевязывают (рис.162). Сосуды лучите перевязывать кетгутом, так как узелки шелковых нитей, остающиеся в тканях, особенно при развитии гранулем вокруг них, в дальнейшем
трудно отличить от проявлений рецидива тт метастазов в зоне оперативного
вмешательства.
Так /ко тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остается лить тонкая фасция, покрывающая межреберные мышцы.
Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края
широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подкрыльцовой впадины (с передней поверхности подлопаточной мышцы). Обнажающийся при этом мсжреберно-плечсвой нерв, натягивающийся между
боковой поверхностью грудной клетки и плечом, пересекают дважды — \
места выхода из третьего межребсрья и при переходе на плечо. Подлопаточный нерв, артерию и вену, а также их ветви, спускающиеся вниз по наружному краю подлопаточной мышцы, и длинный грудной нерв сохраняют.
Для облегчения удаления клетчатки этой зоны вместе с задними подмышечными лимфатическими узлами рассекают фасциго по ходу этих сосудов
и нервов (рис. 163,164). При метастазах в этой зоне грудоспинной и длинный грудной нерв, а также соответствующие артерии и вены пересекают и
\ дал я ют вместе е жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Завершают освобождение вены, подключичной, подмышечной п подлопаточной
областей от жировой клетчатки и лимфатических узлов.
Всю клетчатку, выделенную по ходу вены и с грудной стенки, обертывают большой марлевой салфеткой и вместе с молочной железой, большой
и малой грудной мышцами оттягивают в медиальном направлении. У края
широчайшей мышцы спины отсекают фасции» передней зубчатой мышцы.
Препарат подтягивают кнаружи и кверху и, начиная с медиальной стороны, отсеками- большую и малую грудную мыптцьг от грудной клетки
(рИСЛ 65). При этом среди мышечных волокон необходимо выделить перфорирующие ветви внутренней грудной артерии И одноименных вен н перевязывать их или коагулировать.
Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вместе с
большей частью большой и малой трудных мышц, фасциями, клетчаткой и
лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подоонаточной
областей.
Проводят тщательный гемостаз, для чего обычно осуществляют электрокоагуляцию. Не следует коагулировать ветви основного ствола подключичной и подмышечной вены, так как зто может привести к некрозу стенки вены или тромбозу. Рану дважды промывают раствором новокаина или антисептической жидкостью, обрабатывают 70 % этиловым спиртом. Кетгутом
фиксируют культю малой грудной мышцы к грудной стенке, прикрывая ею
сосудисто-нервный пучок (рис.166). В подмышечную впадину через контрансртуру вводят дренаж (или два дренажа) с боковыми отверстиями, устанавливаемый в пижнезадних отделах подкрыльцовой ямки так, чтобы его
159
163. Выделение клетчатки
иолл о па точной области с
группой залних грудных лимфатических уял*ш. Рассечение фасции медиальное
тыльных сосудов
грудной стенки.