|
Формулирование клинического вопроса Для того, чтобы получить качественный ответ на клинический вопрос, необходимо его качественно сформулировать. Чтобы делать это хорошо, требуется ваше понимание того, чего вы не знаете, умноженное на любопытство и готовность учиться. Как возникают клинические вопросы? Во время встречи с пациентом клиницист может испытывать дискомфорт при принятии решения ввиду недостатка знаний по этому вопросу. Обнаруживая «дефицит знаний», клиницисты могут реагировать по - разному: некоторые эмоционально, например, беспокойством или чувством вины, а некоторые познавательно постановкой вопросов и поиском ответов. Большинство вопросов возникают в основном в 6 аспектах клинической работы:
клинические доказательства: как собирать клинические доказательства должным образом и как их интерпретировать;
диагностика: как выбирать и интерпретировать диагностический тест;
прогноз: как предусмотреть для пациента подходящий курс
терапия: как подобрать лечение, которое приносит больше пользы, чем вреда;
профилактика: как предотвращать и снижать риск возникновения болезни;
обучение: как научить себя, пациента, и семью необходимым навыкам.
Анатомия хорошо сформулированного клинического вопроса (ПВСИ/PICO)
Patient - Пациент или Проблема
Intervention - Вмешательство, прогноз
Comparison - Сравнение
Outcome – Исход
Tq (тип вопроса)– type of question Ts (тип исследования)– type of study
В нашем примере PICO будет выглядеть так:
1.Популяция пациентов: пациенты с бессимптомной бактериурией
2.Вмешательство: назначение антибиотиков
3.Сравнение: без назначения антибиотиков
4.Исход: снижение смертности и заболеваемости
Тип вопроса: прогноз
Тип исследования: когортные, случай-контроль
Средства поиска информации Универсальные поисковые машины (search engines), Медицинские поисковые машины,Тематические каталоги (индексы) (subject directories) Библиотеки (Cohrane, Medline, PubMed ),Специализированные сайты,Электронные версии журналов
Медицинские поисковые машины
Medical World Search http://www.mwsearch.com
MedHunt http://www.hon.ch/medhunt
Medlinks - http://www.medlinks.ru
Русский Медицинский Сервер http://www.rusmedserv.com
Московский центр доказательной медицины и фармакотерапии
http://evbmed.fbm.msu.ru/
Тематические каталоги
Martindale Health Sciences
http://www.sci.lib.uci.edu/~martindale/medical.html
Hardin Meta Directory of Internet Health Resources
http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/index.html
Yahoo Health
http://dir.yahoo.com/health
Библиотеки
Cohrane http://www.update-software.com/Cochrane/default.HTM
PubMed, Medline - www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
Сайт "Интернет-сообщества исследователей в области медицины и биологии" http://www.bmn.com/
Medconsult - www.mdconsult.com
Важным аспектом доказательной медицины является определение степени достоверности информации или результатов исследований. С теоретической точки зрения, систематические обзоры можно отнести как к самым достоверным, так как они обобщают результаты нескольких рандомизированных клинических испытаний (РКИ). Центр доказательной медицины в Оксфорде разработал следующие определения степени достоверности представляемой информации:
A. Высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых РКИ с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
B. Умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям РКИ.
C. Ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного РКИ
D. Строгие научные доказательства отсутствуют (РКИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.
Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из разных источников не одинакова и убывает в следующем порядке (Li Wan Po, 1998):
1) рандомизированное контролируемое КИ;
2) нерандомизированное КИ с одновременным контролем;
3) нерандомизированное КИ с историческим контролем;
4) когортное исследование;
5) исследование типа «случай—контроль»;
6) перекрестное КИ;
7) результаты наблюдений;
8) описание отдельных случаев.
Информационный поиск в области доказательной медицины требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. Для успешного поиска необходимой информации по вопросам доказательной медицины большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library, Adonis и др.) и разработка адекватной методологии поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, именам авторов и т.д.). Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию о проведенных клинических исследованиях По этой причине при поиске доказательной информации компьютерный отбор необходимо дополнять другими методами поиска: «ручным» поиском информации о КИ, описание которых отсутствует в электронных базах данных; изучением списков литературы в найденных статьях; запросами исследователям и производителям ЛС (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).
Для анализа доказательной информации используют такие специальные методы работы с информацией, как систематический обзор и метаанализ. Наиболее «читаемые» научные публикации представлены в описательных обзорах, которые часто отражают позицию автора по конкретной проблеме. В противоположность этому систематизированные обзоры представляют собой серьезные научные исследования. На их основе обычно проводится мета-анализ - обобщение и статистический анализ результатов отдельных клинических исследований. Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности.
Do'stlaringiz bilan baham: |
