Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Распознавание глубоких флегмон подошвы — далеко не простая за-
дача. Колотые ранения подошвы, особенно у людей, ходящих босиком, —
самое заурядное дело, и амбулаторным хирургам известно, что обычно такие
раны заживают без инфекции или осложняются подкожными абсцессами и
лимфангиитами без серьезных общих симптомов. Во всех наших тяжелых
случаях флегмон дело обстояло иначе. Уже на следующий день после по-
вреждения подошвы появлялись сильные боли в стопе или даже во всей
ноге и более или менее высокая лихорадка. У Ф. был, кроме того, озноб, и
она не спала пять ночей от сильных болей. У О. общая интоксикация про-
явилась даже бредом по ночам. Однако в дальнейшем течении мы не наблю-
дали ни в одном из наших случаев тяжелого септического состояния, и
даже у 66-летнего К. до самой смерти общее состояние и самочувствие были
довольно удовлетворительны. Лагрос и Коен-Салал также отмечают, что у
ребенка 214 лет при крайне тяжелой и быстро прогрессирующей флегмоне
стопы и голени общее состояние стало тяжелым только тогда, когда присое-
динилось гнойное воспаление голеностопного сустава, и снова быстро улуч-
шилось после удаления надпяточной кости.
Однако сильные и рано начинающиеся боли свойственны не только глу-
боким флегмонам стопы. Мы наблюдали их и при поверхностных флегмонах
и абсцессах, если они осложнялись лимфангиитом или тромбофлебитом.
При очень глубокой локализации флегмон под толстой кожей подошвы,
мощным апоневрозом и мышцами нельзя, конечно, ждать не только флюкту-
ации, но и опухоли и покраснения кожи. Из наших больных у К. и Ахме-
та Р. не было ни малейшей опухоли или изменения формы подошвы; у Ф.
только при сравнении со здоровой стороной можно было заметить очень
незначительную припухлость подошвы; у О. было заметное опухание дис-
тальной части стопы, и только у Б. при очень запущенной флегмоне трехне-
дельной давности распухла вся стопа, у нее же было заметно небольшое
увеличение объема голени, тогда как обычно глубокие флегмоны голени,
локализующиеся под fascia cruris profunda, не дают в первое время никаких
изменений конфигурации голени. И в этом отношении мы видим полную
аналогию с глубокими флегмонами предплечья. Лагрос и Коен-Салал описы-
вают у своего больного, маленького ребенка, ясно очерченную опухоль, со-
ответствующую медиальному ложу подошвы и пяточному каналу. Это воз-
можно, конечно, на нежной ножке ребенка 2Vz лет. Впрочем, по-видимому,
в медиальном ложе, над которым подошвенный апоневроз очень тонок, опу-
холь может появиться и у взрослых, как было у нашей больной С, у кото-
рой отечная припухлость занимала медиальную треть подошвы.

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 583
Важнейшим признаком глубоких флегмон подошвы следует считать боль
при давлении. Она была резко выражена у Ф. и О.; у К. ею нельзя было
руководствоваться, так как она могла зависеть от ярко выраженного у него
лимфангиита. Костантини и Лиарас также считают боль при давлении важ-
нейшим и почти единственным признаком флегмон подошвы. Однако у боль-
ного Ахмета Р., у которого флегмона тыла стопы дала большой гнойный
затек в глубину подошвы, давление на нее никакой боли не вызывало. На-
помним, что у больной С. при ограниченной флегмоне медиального ложа
подошвы мы наблюдали важный симптом резкой боли при пассивном сгиба-
нии и разгибании большого пальца. Был ли этот симптом у больных с флег-
моной срединного ложа, мы, к сожалению, не можем сказать, так как в
историях болезни это не отмечено. Однако Костантини и Лиарас, описав-
шие 3 случая глубоких срединных флегмон с распространением на голень,
определенно указывают, что такой симптом отсутствовал, и видят в этом
отличие флегмон стопы от глубоких срединных флегмон ладони.
Особенно трудно распознать присоединяющийся к флегмоне артрит го-
леностопного сустава. Как и другие гнойные артриты, в особенности луче-
запястный, тазобедренный и плечевой, он может протекать совершенно
скрыто, и его следует всегда иметь в виду, особенно, если временное улуч-
шение, последовавшее за радикальной операцией флегмоны стопы и голе-
ни, сменяется опять ухудшением общего состояния, повышением температу-
ры и пульса и ухудшением вида ран, как это было в случае Лагроса и Коен-
Салала.
При тяжелых тендовагинитах кости мы нередко наблюдали незаметное
образование анкилоза лучезапястного сустава без предшествующего доступ-
ного определению гнойного воспаления его. То же самое случилось с голе-
ностопным суставом Ф., незаметно анкилозировавшимся в неправильном по-
ложении.
Из всех наших больных только у К. диагноз был поставлен слишком
поздно. Это был первый наблюдавшийся нами случай тяжелой флегмоны
стопы и голени, и диагноз был очень затруднен ярко выраженным ретику-
лярным и трункулярным лимфангиитом, на котором и было сосредоточено
наше внимание. Как известно, поверхностный лимфангиит очень редко на-
блюдается при глубоких флегмонах, и, напротив, весьма част при самых
поверхностных инфекциях.
Дважды я ошибся в диагнозе, предположив глубокую флегмону подо-
швы там, где ее не было. Оба эти случая поучительны и заслуживают сооб-
щения.
1. Мария X., 26 лет, поступила 17/V 1937 г. Три дня тому назад наколола подошву
правой ноги гвоздем. Наутро стопа опухла, начались сильные боли и повысилась температура.
При поступлении температура 38,8°; вся дистальная часть стопы слегка припухла на подо-
швенной и тыловой стороне. На тыле стопы небольшой отек. Давление на дистальную часть
подошвы очень болезненно. В промежутке между головками IV и V плюсневых костей очень
маленькая закрывшаяся ранка. В области пяточного канала никаких изменений нет. Голень в
нормальном состоянии. В правом паху прощупывается плотная лимфатическая железа. Распоз-
нана глубокая флегмона подошвы, локализующаяся между сухожилиями сгибателей пальцев
и межкостными мышцами и еще не распространившаяся в пяточный канал. Так как полной
уверенности в этом диагнозе не было, то сделан небольшой (4 см), но очень глубокий разрез,
проникавший до межкостных мышц и плюсневых костей, но гноя там не оказалось. Незашитая
рана быстро склеилась и в дальнейшем отлично зажила. Больная продолжала жаловаться на
боль в ноге, не спала; лихорадка продолжалась. Через 4 дня замечено покраснение кожи и

---

584 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
флюктуация тыла стопы над головками IV и V плюсневых костей. На операцию по поводу
быстро распространявшейся по тылу стопы флегмоны больная согласилась только через
2 дня. Разрез показал, что флегмона — подкожная и подфасциальная, с ясно выраженной
наклонностью распространяться в межпальцевые промежутки; поэтому был сделан еще не-
большой разрез на подошве, между IV и V пальцами. Таким образом, выяснилось, почему мы
не нашли гноя при первой операции: гвоздь проколол четвертый межплюсневый промежуток
и проник на тыл стопы, где и образовалась флегмона. Больная выздоровела; осложнений не
было.
2. Денис Б., 26 лет, поступил 28/VI 1936 г. Девять дней тому назад он поранил ногу
гвоздем, который вонзился в подошву над головкой III плюсневой кости. Через 2 дня появи-
лись боли, опухоль и лихорадка, но больной еще несколько дней ходил, наступая на пятку.
При поступлении температура 38°, пульс 116. Сильные боли в стопе, особенно в дистальной
половине подошвы; давление здесь очень болезненно. Область пяточного канала нормальна,
боли при давлении нет. Распознана глубокая флегмона срединного ложа подошвы, и немедлен-
но сделана операция под хлорэтиловым опьянением. Разрез в дистальной части подошвы
вдоль медиального края апоневроза. Пальцем пройдено до межкостных мышц, но гноя здесь не
оказалось. Второй разрез, проведенный через гноящуюся ранку от гвоздя, привел к плюснефа-
ланговому сочленению III пальца, в которое проникал зонд; здесь определялась обнаженная
и слегка шероховатая кость. Капсула сустава вскрыта снизу, и из нее вытекло немного гноя.
Зонд свободно прошел дальше, между головками плюсневых костей, и выпятил кожу на тыле
стопы; здесь сделан еще разрез и проведен сквозной марлевый выпускник между головками
плюсневых костей. Через 2 недели больной выписан с полосками здоровых грануляций на
местах разрезов.
В обоих этих случаях припухлость и боль при давлении локализовались
в дистальной половине подошвы. По-видимому, на это обстоятельство необ-
ходимо обращать большое внимание при распознавании флегмон стопы, так
как при подлинных флегмонах срединного ложа давление болезненно на всем
протяжении подошвы, даже у пятки.