Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

на ощупь вполне нормальна, и даже глубокое давление здесь боли не вызывает. Темпера-
тура 39°, пульс 88. A/U операция под эфирным наркозом. Продольным разрезом по всему тылу
стопы вскрыта обширная флегмона с разволокнением разгибающих пальцы сухожилий. Гной
проникает в промежутке между III и IV плюсневыми костями на подошву; латеральная сторо-
на II плюсневой кости по всей длине не обнажена от надкостницы. Продольным разрезом на
подошве вскрыта большая флегмона в глубине срединного фасциального ложа, доходящая до
самого canalis calcaneus. Сюда введена дренажная трубка, а тыльная рана рыхло выполнена
марлей. Больной выздоровел после того, как 11/II был вскрыт большой метастатический
абсцесс на предплечье.
Из приведенных нами историй болезней видно, что крайняя тяжесть и
опасность для жизни глубоких флегмон подошвы зависят от распростране-
ния их в canalis calcaneus с последующей прогрессирующей флегмоной глу-
бокого фасциального ложа голени. В этой кардинальной особенности пато-
логии флегмон стопы нельзя не найти полной аналогии с осложнением флег-
мон ладони прогрессирующими межмышечными флегмонами предплечья.
Canalis calcaneus надо считать гомологом canalis carpalis volaris руки.
В нем, как и в запястном канале, проходят сухожилия сгибающих пальцы
мышц, также окруженные синовиальными влагалищами. Анатомические раз-
личия сводятся к тому, что сухожилие m. flexoris digitorum communis longi,
гомологичного глубокому сгибателю пальцев руки
1
, разделяется на свои
1
Гомологом поверхностного сгибателя является m. flexor digitorum brevis {Автор).

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 579
пальцевые ветви только на подошве, а в canalis calcaneus нет целого пучка
сухожилий, как в canalis carpalis. Кроме того, наружные подошвенные арте-
рии и нерв, гомологичные локтевым артерии и нерву, проходят внутри пя-
точного канала, тогда как локтевые артерия и нерв расположены вне canalis
carpalis. Но самая существенная анатомическая особенность состоит в том,
что на подошве нет непрерывных синовиальных влагалищ, которые бы оде-
вали сухожилия I и V пальцев на всем пути их, от основания ногтевых
фаланг до нижнего конца голени. Поэтому на стопе не бывает типичных для
руки прогрессирующих тендовагинальных флегмон; гнойные тендовагиниты
здесь наблюдаются только в той форме, в какой мы их знаем на коротких
сухожильных влагалищах II, III и IV пальцев руки. Тем не менее факт рас-
пространения глубоких флегмон подошвы через canalis calcaneus на голень
подтверждается нашими наблюдениями на больных, а также тремя случая-
ми, приводимыми в работе Костантини и Лиарас, и одним случаем, описан-
ным Лагрос и Коенсалал. Наши эксперименты на трупах показали также,
что желатина, впрыснутая в глубину срединного фасциального ложа подо-
швы, очень часто распространяется по canalis calcaneus в глубокое фасци-
альное ложе голени. То же наблюдала Окулова при аналогичных экспери-
ментах. Выше мы уже указали, что при этом главным проводником для жела-
тины служит клетчатка, окружающая наружные подошвенные артерию,
вены и нерв, проходящие через заднее отверстие canalis calcanei, но и через
переднее отверстие вдоль медиальных артерии и нерва и вдоль сухожилий
сгибателей пальцев нередко затекала желатина при наших инъекциях. Та-
ким образом, хотя несколько иными путями, но флегмоны стопы дают нача-
ло глубоким межмышечным флегмонам голени, подобно тому как флегмоны
кисти дают начало межмышечным флегмонам предплечья. Я не сомневаюсь,
что такие тяжелые флегмоны встречаются нередко, и если, кроме наших
наблюдений, описано, по-видимому, только 4 вышеупомянутых случая фран-
цузских авторов, то это, вероятно, надо объяснить трудностью распознава-
ния такой формы флегмон, протекающих весьма скрыто. При весьма малом
внимании, которое большинство хирургов уделяет флегмонам, весьма веро-
ятно, что большинство таких больных погибает после малых разрезов на
подошве и смерть их объясняется сепсисом. И вскрытия обычно не выясня-
ют дела, так как патологоанатомы, как я неоднократно убеждался, не при-
выкли заниматься анатомической препаровкой флегмон и изучением путей
распространения гноя и обыкновенно ограничиваются констатированием сеп-
тических изменений во внутренних органах.
Итак, пяточный канал, canalis calcaneus Richet, называемый также
canalis malleolaris, имеет огромное значение в патологии флегмон стопы.
Остановимся поэтому на некоторых чертах его анатомии, особенно важных
для нас. Его наружную стенку, или, вернее, дно, составляет медиальная,
вогнутая в виде широкого желоба поверхность пяточной кости и susten-
taculum tali. Внутреннюю стенку образует lig. laciniatum, а ниже этой связ-
ки — m. abductor hallucis, задняя часть которого перекидывается в виде
моста через пяточный канал. Капсулу голеностопного сустава и задние края
медиальной лодыжки и надпяточной кости можно считать передней стенкой
канала. Верхней границы canalis calcanei не существует, так как он непос-
редственно продолжается в заднее глубокое фасциальное пространство го-
лени. В нем проходят сухожилия mm. tibialis posterioris, flexoris hallucis и

---

580 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
flexoris digitorum communis longi. Первое из этих сухожилий не представля-
ет для нас интереса, так как оно уже в верхней части канала уходит из
него, направляясь к месту своего прикрепления на медиальном крае стопы.
Два других сухожилия, напротив, очень важны, так как они, наряду с сосу-
дами, служат проводниками для гноя из голени на подошву и обратно. Фас-
ция голени, утолщением которой является lig. laciniatum, ниже этой связки
расщепляется на два листка, чтобы образовать фасциальное влагалище для
m. abductor hallucis. На поверхности этой мышцы, обращенной к каналу,
фасция очень толста, и от нее отходит прикрепляющаяся к пяточной кости
прочная фиброзная перегородка в виде шпоры, разделяющей нижнюю часть
canalis calcanei на два отдела, передний и задний, открывающиеся на подо-
шве, как мы уже раньше упоминали, двумя особыми отверстиями. Передний
отдел канала образует фиброзное ложе для сухожилий обеих сгибающих
пальцы мышц; в нем, кроме того, проходит a. plantaris medialis с ее венами
и одноименный нерв. В заднем отделе пяточного канала проходят только
латеральные артерия, вены и нерв подошвы.
В литературе я не нашел упоминания об исключительно важном факте,
относящемся к топографии сухожилия гл. flexoris hallucis longi в верхней
части пяточного канала. На задней поверхности, или, вернее, на заднем крае
надпяточной кости имеется особый желоб для этого сухожилия, и по пути к
данному желобу оно проходит непосредственно по суставной капсуле; и вот
как раз в этом месте, непосредственно под сухожилием, капсула лишена
подкрепляющих фиброзных пучков, и сухожилие касается непосредственно
синовиальной оболочки голеностопного сустава. Гной, распространяющийся
вдоль сухожилия, легко может в этом месте проникнуть в сустав. Это слу-
чилось у ребенка, которого оперировали Лагрос и Коен-Салал по поводу
глубокой флегмоны подошвы, распространившейся по canalis calcaneus на
голень. После двух больших операций продолжалась высокая лихорадка, и
причиной ее оказалось гнойное воспаление сустава; на передней его стороне
были замечены очень болезненные припухлости по бокам разгибающих паль-
цы сухожилий; при давлении гнойная синовиальная жидкость выступала че-
рез маленькое отверстие в задней части суставной капсулы. Ребенок выздо-
ровел только после удаления надпяточной кости. Очень близкое к этому
наше наблюдение будет приведено ниже, при описании особой первичной
формы флегмоны, возникающей в промежутке между ахилловым сухожили-
ем и глубокой фасцией голени. Флегмона стопы, проникшая в canalis cal-
caneus, имеет свободный путь для дальнейшего распространения в глубоком
заднем фасциальном ложе голени. Ложе это ограничено спереди обеими кос-
тями голени и межкостной перепонкой, а сзади глубокой фасцией голени,
прикрепляющейся с боков к этим костям. В нем расположены mm. flexor
digitorum communis longus, tibialis posterior, flexor hallucis, a. tibialis poste-
rior, a. peronaea, n. tibialis. Флегмона, локализующаяся в этом ложе, может
выйти за его пределы тремя путями: 1) вдоль сосудисто-нервного пучка в
подколенную ямку; такой путь гноя мы часто наблюдали при флегмонах
глубокого ложа, возникших не от флегмон стопы; 2) вдоль a. tibialis anterior
в переднее фасциальное ложе голени; это очень редкий путь, но тоже на-
блюдавшийся нами. Такое распространение гноя вполне аналогично распрос-
транению его при глубоких флегмонах предплечья с передней стороны его
на заднюю вдоль a. interossea dorsalis; 3) путем прорыва глубокой фасции

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 581