Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 575
5. Наталья С, 48 лет, поступила 24/V 1937 г. Считает себя больной 2
Л
Л месяца. Во время
пути наступила на камень и почувствовала боль в подошве. Три недели после этого болела
нога, а затем появилась краснота и опухоль на медиальном крае подошвы. В амбулатории
болезнь сочли за дисторзию и лечили ваннами, компрессами и втираниями. Началась лихо-
радка, и 9/V амбулаторный врач сделал маленький разрез, из которого вытекло много гноя,
но улучшения не последовало. При поступлении в гнойное хирургическое отделение вечер-
няя температура 39,2°, утренняя температура 38,2°, пульс 100. Внутренние органы в порядке.
На середине медиального края правой стопы небольшая ранка от разреза и вокруг нее флегмо-
нозная опухоль с покрасневшей кожей, занимающая весь медиальный край стопы и половину
ее тыла. Половина подошвы отечна. Давний пастозный отек, оставляющий не исчезающие
после давления пальцем ямки, занимает весь тыл стопы, медиальную лодыжку и позади нее
распространяется до ахиллова сухожилия. Пассивное сгибание и разгибание большого пальца
вызывает сильную боль, при этом вытекает гной из ранки. Движения всех остальных пальцев
боли не вызывают. При давлении на подошву и на тыл стопы очень обильно течет гной из
ранки. Голень представляется на вид и на ощупь нормальной. Паховые железы увеличены и
слегка болезненны. При исследовании под наркозом в начале операции, произведенной 25/V,
обнаружен костный хруст, по-видимому, в суставе между I плюсневой и I клиновидной костя-
ми. Разрез по медиальному краю стопы показал, что имеется хорошо отграниченная грануля-
ционным валом флегмона медиального фасциального ложа стопы, из пределов которого в
срединное ложе она не вышла; однако образовался большой затек гноя на тыле стопы, доходя-
щий до уровня lig. cruciati. В основе этой флегмоны лежало гнойное воспаление сустава
между I плюсневой и I клиновидной костями. Обе эти кости были обнажены от надкостницы
только на очень небольшом протяжении, в непосредственном соседстве с суставом, а дальше
были покрыты неизмененными связками и надкостницей. Прикрепление передний большебер-
цовой мышцы к основанию I плюсневой кости хорошо сохранилось, нижние поверхности
костей также были покрыты связками и надкостницей, хотя здесь и был небольшой гнойник,
хорошо отграниченный. Сделана резекция пораженного сустава путем удаления долотом сус-
тавных поверхностей обеих костей в виде тонких пластинок. Сечения костей имели здоровый
вид. Получилось хорошее зияние сустава. Большим разрезом на тыле стопы вскрыта обширная
подфасциальная флегмона, происшедшая вследствие прорыва гноя из резецированного сустава
на тыльную его сторону и гнойного расплавления связок. Выскоблены дряблые грануляции, и
обе раны рыхло выполнены марлей.
К латеральному апоневротическому ложу подошвы, гомологичному emi-
nentia hypothenar ладони, можно целиком отнести наши соображения, толь-
ко что высказанные относительно медиального ложа. В нем содержатся три
мышцы мизинца (abductor, flexor brevis и opponens), а также сухожилие
длинного сгибателя пальцев, предназначенное для мизинца. Это сухожилие,
подобно сухожилию m. flexoris hallucis longi, служит путем сообщения меж-
ду срединным и латеральным фасциальным ложем, т. е. оно переходит из
одного в другое, прободая латеральную апоневротическую перегородку меж-
ду ними. Теоретически надо поэтому считать возможным такой же порядок
развития флегмоны от мизинца, как и от большого пальца: тендовагинит
короткого сухожильного влагалища мизинца, прорыв гноя из него в лате-
ральное фасциальное ложе подошвы и распространение отсюда в срединное
ложе вдоль сгибающего мизинец сухожилия. Впрочем, такого случая в прак-
тике нам не приходилось наблюдать. И вообще надо сказать, что латераль-
ное ложе подошвы в патологии флегмон играет еще меньшую роль, чем
eminentia hypothenar на ладони.
На дне латерального ложа, несколько кзади от его середины, проходит
ничем не покрытое здесь сухожилие m. peronaei longi (рис. 133). Вдоль это-
го сухожилия, огибающего наружный край стопы позади tuberositas ossis
metatarsalis V, гной может образовать подфасциальный затек в наружной
части тыла стопы; но нет основания ожидать, чтобы флегмона распространи-
лась в область малоберцовых мышц вдоль их сухожилий, так как последние

---

57*
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
в области наружной лодыжки одеты синовиальными влагалищами и гной
должен был бы разрушить нижний слепой конец их снаружи внутрь. Это
могло бы случиться только при тяжелой гнилостной флегмоне, разрушаю-
щей даже кости на своем пути; при доброкачествен-
ном же нагноении гной всегда распространяется по
линии наименьшего сопротивления, и на тыле сто-
пы для него нет препятствий в субфасциальном
пространстве.
Имеется еще один путь распространения жела-
тины из срединного ложа подошвы в латеральное
или, вернее, через него. Введенная в глубину сре-
динного ложа желатина в некоторых случаях рас-
пространяется по поверхности lig. plantaris longi, в
промежутке между этой связкой и m. quadratus
plantae. Это видели в своих экспериментах я и Оку-
лова. Lig. plantare longum начинается от нижней по-
верхности пяточной кости, и поэтому, если мы го-
ворим, что желатина распространяется по этой связ-
ке, то это равносильно тому, что раствор желатины
омывает пяточную кость снизу, а дальше ему, ко-
нечно, свободен путь и по наружной поверхности
этой кости. В истории болезни Анны Б. мы видели,
что глубокая флегмона подошвы распространилась
именно этим путем на боковую поверхность пред-
плюсны и дала некроз кожи впереди латеральной
Рис. 133. Пути распро- лодыжки. Окулова не раз наблюдала, что желатина,
странения гноя из ере- разлившись по поверхности lig. plantaris longi, про-
никала в латеральное ложе подошвы, под m. ab-
ductor digiti V, позади основания V плюсневой кос-
А — через первый межплюс-
ТИ и в м е с т е с
сухожилием длинной малоберцовой
невои промежуток: В — вдоль ' „
г
сосудисто-нервного пучка че- МЫШЦЫ ОГИбала Край СТОПЫ.
рез заднее отверстие canalis ФлегМОНЫ В ОбЛЭСТИ МЭЛОберЦОВЫХ МЫШЦ, Т. С
Ги'Гстбат^Тйчерез^е^Х
в
латеральном фасциальном пространстве голени,
отверстие canalis calcanei; D — мы наблюдали только при остеомиелите большебер-
вдоль сухожилия КОСОЙ голов- цовой или (редко) малоберцовой кости, первичные
ки m. adductoris hallucis: E — . -.
вдоль червеобразных мышц.
ж е
флегмоны в этой области крайне редки, и в
] —сухожилие m. tibialis pos- литературе мы нашли только один случай
1
, к тому
tenons; 2 — m. abductor haiiu-
же
имеющий отношение к флегмонам стопы.
cis; 3 — m. flexor hallucis
T
brevis; 4 — caput obliquum ,, „-.
m. adductoris hallucis; 5 —
У
девушки, 20 лет, извлечена из тыла стопы пальмовая
т. flexor digitorum brevis; 6 — заноза длиной в 4 см. Очень длительное нагноение. В свищ
m. abductor hallucis — задний впрыснут липиодол; рентгенограмма показала обширное скопле-
его конец; 7 — m. quadratus ние гноя в фасциальном влагалище малоберцовых мышц. Разрез
plantae; 8 — т. abductor digiti позади латеральной лодыжки дал выход большому количеству
V.; 9 — m. flexor digiti V; гноя, но выздоровление не наступило. Наконец, появилось за-
твердение величиной с горошину в первом межплюсневом про-
межутке. Здесь сделан разрез и найдена вторая пальмовая зано-
за длиной в 4,5 см. После этого больная быстро выздоровела.
динного фасциального
ложа стопы.
~лл
m m
,'
n
.j
e r
?
s s e i :
m. adductor hallucis.
1
G. Jean, Bull, et mem. de la Soc. nat. de chir., т. 54, 1928.

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 577
Это наблюдение как будто противоречит только что высказанным нами
соображениям. Однако весьма возможно, что пальмовая заноза повредила
сухожильные влагалища малоберцовых мыши и таким образом открыла путь
инфекции в их фасциальное влагалище.
Итак, наши наблюдения на больных и анатомические соображения при-
водят нас к заключению, что флегмоны стопы чаще всего локализуются в
срединном фасциальном ложе подошвы, и здесь патогенез их и дальнейшее
развитие представляют большое сходство с флегмонами срединного фасци-
ального ложа ладони. И здесь, как на ладони, флегмоны возникают тремя
путями: 1) вследствие повреждений подошвы, проникающих через апонев-
роз; 2) вследствие прорыва гноем слепого проксимального конца короткого
сухожильного влагалища одного из пальцев при первичном тендовагините;
3) вследствие распространения флегмоны из медиального или латерального
фасциального ложа. В дальнейшем развитии флегмона, возникающая, как
правило, в самом глубоком слое срединного ложа, между сухожилиями длин-
ного общего и короткого сгибателей пальцев и межкостными мышцами, мо-
жет выйти на поверхность путем просачивания гноя под переднюю часть
подошвенного апоневроза, прободения последнего и образования подкожно-
го абсцесса. Вдоль червеобразных мышц и косой головки m. adductoris
hallucis флегмона, как и на ладони, может распространиться в межпальце-
вые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев, на тыл стопы у
основания пальцев. Так было у нашей больной О.
Вдоль червеобразных мышц распространялась и желатина при наших
экспериментах.
Как и на ладони, флегмона срединного ложа, вероятно, может распро-
страниться в одно из боковых путем расплавления разделяющих их апонев-
ротических перегородок или путем просачивания вдоль прободающих эти пе-
регородки сухожилий.
На ладони мы никогда не видели распространения гноя на тыл кисти
вдоль прободающей первый межпястный промежуток конечной ветки
a. radialis (ее ramus carpeus dorsalis) и не нашли упоминания об этом у дру-
гих авторов. У больной же Ф. еще до операции было распознано прободение
флегмоной подошвы первого межплюсневого промежутка вдоль ramus plan-
taris profundus a. dorsalis pedis и образование затека на тыле стопы; это было
несомненно установлено при операции. И при инъекциях желатины в подо-
шву мы часто находили, что она туго выполняет глубокий карманообразный
промежуток между косой головкой приводящей большой палец мышцы и
межкостными мышцами (рис. 133, А) и явно готова проникнуть на тыл сто-
пы вдоль артерии.
Следовательно, в этом пункте существует несоответствие между флег-
монами стопы и кисти. Его нетрудно объяснить небольшим анатомическим
различием между m. adductor pollicis и гомологичным ему т. adductor
hallucis.
Дело в том, что т. adductor pollicis представляет собой сплошную мы-
шечную пластинку, начинающуюся от III пястной кости и соседних с ней
костей запястья, и место прободения лучевой артерией первого межпястно-
го промежутка находится под этой мышцей; гной, распространяющийся по
поверхности мышцы, туда не попадает. В подошвенном же гомологе этой
мышцы, m. adductor hallucis, исчезли средние пучки и остались только край-

---

578 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ние, caput obliquum и caput transversum; оставшийся между ними промежу-
ток служит гною удобным путем для проникновения к проксимальному концу
первого межплюсневого промежутка, через который проходит ramus рег-
forans profundus a. dorsalis pedis.
Возможно, что существует еще другое отличие глубоких срединных
флегмон подошвы от таких же флегмон ладони. Известно, что на ладони не
наблюдается прободения гноем межкостных мышц и распространения флег-
моны на тыл кисти через межпястные промежутки. Этого мы не можем
утверждать относительно флегмоны подошвы. В истории болезни Ф. отме-
чено, что при операции можно было свободно провести палец через первый
межплюсневый промежуток на тыл стопы. Правда, в этом промежутке име-
ется только дорзальная межкостная мышца и для гноя есть возможный путь
вдоль крупной прободающей артерии, но Окулова в своих экспериментах на
трупах нередко наблюдала, что желатина, введенная в срединное ложе по-
дошвы, густо инфильтрировала межкостные мышцы и в отдельных случаях
даже выходила сквозь них на тыл стопы. В своих экспериментах мы этого
не видели, но не можем не придавать значения сообщаемому Окуловой фак-
ту, так как аналогичные результаты инъекций желатины на ладони нам не-
известны. Конечно, этот вопрос могут решить только клинические наблюде-
ния. Распространение флегмоны через межплюсневый промежуток, правда,
не с подошвы на тыл стопы, а в обратном направлении, нам удалось устано-
вить еще в следующем наблюдении.
Ахмет Р., 38 лет, 19/1 1935 г. порезал руку стеклом. Ранка нагноилась и плохо зажива-
ла. 27/1 распухла и сильно разболелась правая стопа и повысилась температура. При осмотре
4/II найдена большая полушаровидная опухоль на тыле стопы, над плюсневыми костями.
Эпидермис над этой опухолью широко отслоен гноем. Спереди воспалительная опухоль и
отек доходят до самых межпальцевых промежутков. Плотный воспалительный отек кожи и
подкожной клетчатки определяется также позади медиальной лодыжки. Подошва по виду и