Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 441
мышца находилась в состоянии воспалительного раздражения при гнойном
воспалении кости у места ее прикрепления. И другие мышцы, начинающие-
ся от лобковой кости, находятся в таком же состоянии раздражения. Этим
объясняются изменения положения бедра, иногда почти аналогичные тем,
которые характерны для воспалений тазобедренного сустава: внутренняя и
наружная запирательные мышцы ротируют бедро кнаружи, аддукторы при-
водят и отчасти сгибают его. При локализации процесса в ближайшей к
тазобедренному суставу части лобковой кости раздражается и подвздошно-
поясничная мышца, перегибающаяся через eminentia isciopectnea, и появля-
ется сгибательная контрактура бедра. Пассивные движения в суставе вызы-
вают растяжение и без того раздраженных мышц и потому могут оказаться
невозможными. В таких случаях крайне труден дифференциальный диагноз
от острого коксита. Джонс и Роберте приводят яркий пример такого рода.
Мальчик, 10 лет, тяжело болен. Диффузная опухоль левого бедра; оно согнуто, слегка
ротировано кнаружи. Боль при давлении над большим вертелом и над серединой наружной
стороны бедра; жестокая боль при попытках движений. Температура 40°. Лейкоцитоз 12900.
Посев крови дал рост гемолитического стрептококка. На рентгенограмме отклонений от нор-
мы нет. Прокол сустава ничего не дал. Предположительный диагноз —остеомиелит верхнего
конца бедра, пиартроз. Оперативное исследование пиартроза не обнаружило; никаких измене-
ний в шейке бедра не оказалось. Вытяжение не дало улучшения. Через 2 дня вторая опера-
ция. Найден гнойный очаг в ближайшей к acetabulum части лобковой кости. Позже развился
гнойный артрит, но костные изменения при нем ограничились вертлужной впадиной, — маль-
чик выздоровел.
Еще больше, чем при остеомиелите подвздошной кости, опасность ин-
фекции тазобедренного сустава. В одном из случаев Бергманна была резе-
цирована в пределах здоровой кости медиальная половина горизонтальной
ветви и вся нисходящая ветвь. Больной стал поправляться, но затем у него
появились пиемические нарывы, и он умер. На вскрытии нашли тазобедрен-
ный сустав наполненным гноем, а хрящ головки бедра наполовину разру-
шенным.
Гнойное воспаление, начавшееся в лобковой кости, может распростра-
ниться еще дальше, если своевременно не был поставлен правильный диаг-
ноз и не была сделана ранняя операция. Так, в первом случае Тромшке
(Tromschke) больной был оперирован только на 10-й день после поступления
в больницу и притом нерадикально (выдалбливание и выскабливание шеро-
ховатого места в горизонтальной ветви). Через месяц после операции был
замечен абсцесс над крестцом, распространявшийся к тазобедренному сус-
таву. При повторной операции оказалось, что флегмонозные затеки распрос-
траняются в клетчатку малого таза и далеко на бедро, а вся половина таза
обнажена от надкостницы и подвижна. Больной умер.
Большую роль в патогенезе остеомиелита лобковых костей, несомнен-
но, играет лобковое сочленение. Указаний на это я не нашел в литературе,
но нижеследующие наблюдения, надеюсь, будут признаны достаточно убе-
дительными в этом отношении. Все три наших случая представляли собой
осложнения послеродового периода, притом настолько редкие, что о них
даже не упоминается в учебниках акушерства и очень мало сообщений в
журнальной литературе.
1. Анастасия М., 29 лет, поступила в гнойное отделение Ташкентского института неот-
ложной помощи 20/XI 1935 г. 13/Х поступила в родильный дом по поводу девятимесячной

---

442 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
беременности двойней. Родовая деятельность была слабая. 15/Х отошли воды и повысилась
температура. 21 /X при открытии шейки на три пальца наложены щипцы. Через 10 часов
щипцы на второй плод. На третий день после родов начались ознобы по два-три раза в день.
Анализ крови 24/Х: посев роста не дал; л. 14 200. п. 6%. с. 74%, мон. 4%, лимф. 16%.
Моча нормальна. При внутреннем исследовании определена только субинволюция матки.
1 /XI: лейкоцитоз 13800, состояние тяжелое, обильные поты. 13/XI боль в области
симфиза, постепенно нараставшая. Через 2 дня появилась над лобком очень болезненная при-
пухлость.
Status. Слабая женщина, тяжелобольная. Температура 38,5°, пульс 120. В легких много
мелких пневмонических очагов. В области лобкового сочленения и на 14 см выше него —
большая флюктуирующая опухоль. Ширина этой опухоли у основания — 15 см. Большие
половые губы, особенно правая, очень отечны и увеличены в объеме. Прощупать матку
мешает опухоль брюшной стенки; параметрии свободны. Между мочевым пузырем и лонным
сочленением большая эластическая опухоль, уходящая далеко вверх. На промежности — неза-
шитый инфицированный разрыв.
21/XI операция под хлороформным наркозом. Разрез над лобком по средней линии.
Из предпузырного пространства потоком хлынул сероватый гной. Лобковые кости разошлись
приблизительно на 5 см. Хрящ симфиза секвестрирован и держится на связках. Горизонталь-
ная ветвь правой лобковой кости обнажена от надкостницы на протяжении медиальных двух
третей, а нисходящая ветвь — только на 3 см: тело кости также обнажено. Левая лобковая
кость обнажена в значительно меньшей степени, но возле нее образовался глубокий затек
гноя к foramen obturatum. Разрезом на медиальной стороне верхней трети бедра вскрыт затек
гноя под tn. pectineus. Далее, гной не только наполнял предпузырное пространство, но и
образовал большие флегмонозные затеки в области прямых мышц, между косыми мышцами и
в правую большую губу через паховый канал. Для ликвидации этих затеков понадобились
большие разрезы брюшной стенки справа и слева и разрез большой губы. Все затеки дрениро-
ваны резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. На лобковых костях сде-
лано только выскабливание шероховатых суставных поверхностей.
После операции состояние больной в течение 3 дней оставалось тяжелым, держалась
высокая температура и только с 30/Х1 она стала субфебрильной, 2/ХП был замечен и вскрыт
под местной анестезией гнойный затек в левую большую губу. С 7/ХИ температура стала
нормальной, раны очистились и выполнились грануляциями, но над лобком сформировался
свищ, из которого вышел небольшой костный секвестр. 20/П 1936 г. больная начала ходить и
29/11 выписана на амбулаторное лечение. В это время она уже ходила без палки, походка
была почти нормальной, только туловище слегка откидывалось назад. Осмотрена 20/IV. Хо-
дит, как вполне здоровая, ни на что не жалуется. На местах разрезов прочные втянутые
рубцы.
2. Параскева М., 30 лет, 25/Ш 1936 г. поступила в Институт неотложной помощи.
2/Ш родила в большой акушерско-гинекологической больнице без осложнений и 8/III была
выписана с субфебрильной температурой. Еще в больнице у нее появился отек больших губ.
Дома температура стала повышаться, появилась боль внизу живота.
Status. Высокая худая женщина. С трудом ходит. Температура 39,8°, пульс 108. Во внут-
ренних органах ничего ненормального. При наружном осмотре и ощупывании лобковая об-
ласть не представляет изменений. Per vaginam определяется эластическая опухоль, по заклю-
чению гинеколога дающая первое впечатление переднего параметрита. Однако это не пара-
метрит, а болезненная эластическая опухоль на задней стороне лобкового сочленения, впере-
ди мочевого пузыря. Матка оттеснена кзади, немного увеличена, параметрии свободны.
На рентгенограмме видно, что промежуток между лобковыми костями увеличен до 3 см, а
суставная поверхность левой кости слегка изъедена. Расстройств мочеиспускания нет. Кровь:
НЬ 60%, эр. 3400000. л. 8000, п. 18%, с. 66%, лимф. 15%, мон. 1%. Моча содержит ничтож-
ные следы белка.
28/Ш операция. Разрез над симфизом, как при sectio alta. В симфизе и позади него, в
предпузырном пространстве, около 50 мл густого желто-белого гноя. Медиальные края обеих
лобковых костей на небольшом расстоянии обнажены от надкостницы, суставные края их
слегка изъедены; между ними промежуток шириной в палец. От хряща ничего не осталось.
Гнойник и вся рана выполнены марлей. На лобковых костях ничего не сделано.
После операции больная жаловалась на боли в бедрах, держалась высокая температура.
2/IV удалены тампоны, но после этого при перевязках всегда находили, что рана до краев
наполнена гноем. Исследование пальцем показало, что необходимо дать сток гною со дна
глубокой полости позади симфиза. С этой целью 3/IV сделан небольшой разрез в vestibulum

---

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА
443
vaginae между клитором и отверстием уретры. Непосредственно под слизистой оболочкой на-
ходилась нижняя часть щели лобкового сочленения, и сток для гноя был хорош. В правой
большой губе вскрыт гнойный затек.
К нашему удивлению, и после этой операции рана до краев наполнялась гноем, состоя-
ние больной оставалось тяжелым и продолжалась лихорадка. Исследование per vaginam пока-
зало, что предпузырное пространство, несмотря на дренаж его сверху и снизу, наполнено
гноем. На крестце образовался небольшой пролежень. 10/V при высокой температуре по-
явился выпот в левом локтевом суставе и боли в нем. Через 3 дня температура снизилась до
нормы, выпот в суставе уменьшился и вскоре совсем исчез. С 15/V больная начала вставать
и ходить. 18/V она упала, температура опять повысилась, и на внутренней стороне левого
бедра, в верхней его трети, появилась болезненная припухлость. 21/V здесь обнаружена
флюктуация. Сделан разрез под эфирным опьянением. Найдено большое скопление кровянис-
того гноя между приводящими бедро мышцами и позади верхней трети бедренной кости. Гной-
ник этот сообщался с большой губой. Только после этой операции самочувствие больной
стало хорошим, и она быстро начала, поправляться; задержка гноя в предпузырной полости
только теперь прекратилась, и ко времени выписки больной (2/VI) надлобковая рана вполне
зажила. Больная свободно ходила, но отведение бедер уменьшилось наполовину.
3. Фекла Ф., 26 лет, поступила в Больше-Муртинскую районную больницу 26/V
1940 г. Месяц тому назад в первый раз родила в другой больнице. Продолжительность ро-
дов — 28 часов. Воды отошли поздно, перед самым периодом изгнания. Головка 3 часа стояла
во входе. Послед отошел сразу. Выделения были небольшие. На третий день появились боли
в нижней части живота. Сидеть могла, но при вставании боль в животе усиливалась. 2/V
больная была осмотрена врачом на дому. Он нашел болезненность при давления над симфизом
и при сдавлении таза с боков. Боли постепенно усиливались, все время был жар, и вскоре
больная уже не могла сидеть. Лежать она могла только на спине. Образовалась припухлость
\
Рис. 107. Остеомиелит лобковой кости у боль-
ной Ф. (схема).
Заштрихована обнаженная от надкостницы часть кости. По
пунктирной линии угол кости удален щипцами Листона.
Рис. 108. Разрезы при гнойном
воспалении лобкового сочле-
нения у больной Ф. (схема).
непосредственно выше симфиза, очень болезненная при ощупывании. Со времени родов не-
сколько раз были ознобы. Больная происходит из здоровой семьи, прежде болела только ко-
рью и малярией, а в 1936—1937 гг. были боли в пояснице и бели.
Status. Больная в тяжелом состоянии. Температура 39,3°, пульс 90. Лежит только на
спине. Кожа желтушна. В легких сухие хрипы. Сердце в порядке. В области лобка и на три
пальца выше него прощупывается болезненная опухоль эластической консистенции. Правая
большая губа сильно увеличена в объеме, красна, отечна; левая большая губа отечна. Моче-
испускание болезненно. Per vaginam определяется болезненное эластическое выпячивание на
задней поверхности лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем. Движения в тазо-
бедренных суставах болезненны. Размеры таза: distantia trochanterica — 28, distantia spina-
rum — 23, distantia cristarum — 24, conjugate externa — 17.

---

444 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
28/V операция под эфирным наркозом. Срединный разрез над лобком длиной в 8 см.
Лобковое сочленение вполне разрушено, от хряща ничего не осталось. Правая и левая лобко-
вые кости отстоят одна от другой на полтора пальца, суставные поверхности их глубоко изъе-
дены. Справа отделилась надкостница от тела кости и от верхнего края горизонтальной ветви
(рис. 107). Кость настолько размягчена, что при выскабливании острой ложкой легко отде-
лился кусок величиной в 1 см
3
. Угол тела кости, торчавший после этого в виде шипа, удален
щипцами Листона. Главная гнойная полость, величиной приблизительно 6 * 6 см, помещалась
позади лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем, т. е. в предпузырном простран-
стве; на дне ее прощупывались углубления, образованные пузырно-лонными связками, покры-
тыми нижним концом предпузырной пластинки. Довольно большой гнойный затек в виде меж-
мышечной флегмоны брюшной стенки образовался справа, в паховой области, под апоневро-
зом m. obliqui abdominis externi, и выше, во влагалище т. recti. Эти затеки вскрыты разреза-
ми 4 и 5 (рис. 108). Меньшей величины затек в левой паховой области вскрыт разрезом 6.
Гнойные затеки в обеих больших губах вскрыты разрезами 2 и 3. Вытекло около 0,5 л гноя с
очень неприятным запахом, желто-серого цвета и среднегустой консистенции.
В первое время после операции больная была в тяжелом состоянии, даже бредила. Поз-
же выздоровление было задержано довольно тяжелыми катарральными явлениями в легких
при высокой температуре, но на 38-й день после операции она была выписана с зажившими
ранами; походка нормальна. По полученным через 3 месяца сведениям она вполне здорова,
отлично ходит.
Необходимо было подробно привести эти истории болезни для обосно-
вания моего мнения, что гнойное воспаление лобкового сочленения может
быть первичным, а остеомиелит лобковых костей при нем надо рассматри-
вать как вторичное заболевание. В самом деле, во всех трех наших случаях
максимальные изменения мы нашли в лобковом сочленении, хрящ которого
был совершенно разрушен во втором и третьем случаях, а в первом он был
секвестрирован и держался только на связках
1
. Изменения в лобковых кос-
тях были явно вторичными, начавшимися на суставных поверхностях; во
втором случае они были вообще незначительны. При операциях на костях не
было сделано ничего радикального, и тем не менее все больные выздорове-
ли; только в первом случае вышел маленький секвестр. У всех трех больных
болезнь началась после родов.
В конце беременности происходят значительные изменения в лобковом
сочленении. При усиленной васкуляризации и отеке разрыхляются связки,
в хряще образуются щели [Лопп (Lopp), Брезике (Brosike), Лешке
(Lesclike)], поэтому стояние и ходьба у некоторых беременных затрудняются
и даже становятся невозможными вследствие болей. Такие изменения в
сочленении делают его очень восприимчивым к инфекции. Связь лимфати-
ческой системы половых органов с лобковым сочленением еще не изучена,
но очень вероятно, что она существует. Особенно вероятно, что лимфати-
ческие сосуды vulvae и vaginae, расположенные близко от симфиза, прони-
кают в него, и поэтому сустав может инфицироваться из ссадин и разры-
вов этих органов. Напомним, что в первом нашем случае был гноящийся
разрыв промежности. Легкие симптомы инфекции симфиза акушеры на-
блюдают не особенно редко, но лишь в исключительных случаях дело дохо-
дит до нагноения в нем.
Говоря о гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения, я
выделил в особую этиологическую группу послеродовые заболевания этого
1
Связками для лобкового сочленения служат расположенные на его передней поверхности сухо-
жилия прямых и пирамидальных мышц живота и приводящих мышцы бедра. Толщина образуемого ими
непрерывного фиброзного слоя достигает 1 см. Сзади имеется более слабая связка, а снизу — крепкая
lig. arcuatum (рис. 109) (Автор).

---

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 445
рудиментарного сустава. Указаний на изменения в нем при беременности,
аналогичные тем, какие, несомненно, происходят в лобковом сочленении,
я в литературе не нашел. Однако причины, вызывающие разрыхление в
нем, несомненно, должны действовать и на крестцово-подвздошное сочле-
нение, играющее при родах такую же роль, как и лобковое. Поэтому мне
кажется, что имеется достаточно оснований к тому, чтобы выделить после-
родовые гнойные воспаления обоих этих сочленений в особые нозологичес-
кие формы.
Случай остеомиелита обеих лобковых костей и гнойного воспаления
лобкового сочленения у мужчины описал Кирхнер (Kirchner).
У 21-летнего улана была гноящаяся ранка на бедре. После частой и долгой верховой
езды быстро развилась картина крайне тяжелого инфекционного заболевания с жестокими
болями в ногах, бредом по ночам. Появилась припухлость и болезненное затвердение над
лобком. Разрез по средней линии. Как только нож прошел между пирамидальными мышцами,
вытекло много гноя из предпузырной полости. Остеомиелит обеих лобковых костей в их
медиальных частях, граничащих с хрящом симфиза. В центральной полости хряща нагноение,
разделившее его на две пластинки. Ближайшие к хрящу части лобковых костей уже отдели-
лись в виде пластинок (epiphyseolysis) и были удалены вместе с хрящом. Левая горизонталь-
ная часть была обнажена от омертвевшей надкостницы, которая удалена, гнойная полость
помещалась позади прямых мышц (их нижних концов) и лобка. Мышцы отделены от кости
горизонтальным разрезом. Кроме этой полости, с обеих сторон были такие же затеки гноя под
m. pectineus; гной помещался на т. obturator externus. В гнойном отделяемом — стафилококк.
Выздоровление без осложнений.
Кирхнер высказывает вполне правдоподобное предположение, что при-
чиной воспаления лобкового сочленения и обеих костей было сильное на-
пряжение приводящих мышц бедра при верховой езде, а инфекция проник-
ла, конечно, из ранки бедра. Сухожилия приводящих мышц продолжаются
на лобок как раз в том месте, где заложены активные в возрасте боль-
ного эпифизарные хрящи, маргинальный и для tuberculum pubicum. Таким
образом, ясно, что в этом случае, в противоположность нашим, первич-
ным был остеомиелит, а гнойное воспаление лобкового сочленения —
вторичным.
Шидловский наблюдал гнойное воспаление симфиза и остеомиелит обе-
их лобковых костей в ближайших к симфизу частях у старухи 62 лет. Так
как в этом возрасте первичный гематогенный остеомиелит почти никогда не
возникает, то мы считаем вероятным предположение, что и в этом случае
было первичное гнойное воспаление лобкового сочленения путем заражения
по лимфатическим сосудам из половых органов.
Других случаев непуэрперального воспаления лобкового сочленения я
в литературе не нашел.
. Гнойные затеки, составляющие важную часть патологоанатомической
картины остеомиелита лобковых костей, образуются и здесь, как везде, не
случайно, а обусловливаются анатомическими условиями; теоретическое зна-
ние их обязательно для хирурга. В одном случае Клемма причиной смерти
больного были, по-видимому, нераспознанные затеки, а в нашем втором слу-
чае пуэрперального остеомиелита последнее вскрытие бедренного затека
очень затянуло и отягчило болезнь.
Симфиз и задняя поверхность лобковых костей обращены в предпузыр-
ное пространство, где потому в большинстве случаев остеомиелита и скоп-
ляется гной. Этот затек может превратиться в обширную флегмону предпу-

---

446
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
зырного пространства со всеми ее осложнениями, которые мы изложили в
главе о флегмонах брюшной стенки.
Рис. 109. Горизонтальный разрез через лобковое со-
членение.
1 — lig. interpubicum: a — ее хрящевая часть; b — фиброзно-
хрящевая; 2 — суставная щель; 3 — задняя связка; 4 — сухожи-
лия аддукторов бедра.
Верхний край, или, вернее, поверхность лобкового сочленения состав-
ляет дно spatii suprapubici (рис. 109), и потому гной легко проникает в
заднюю часть влагалища прямых мышц живота и может дать начало ретро-
мускулярной флегмоне.
Нижняя ножка апоневроза наружной косой мышцы, ограничивающая
снизу наружное паховое кольцо, прикрепляется к tuberculum pubicum лоб-
ковой кости, и потому гной может непосредственно от этого бугорка про-
никнуть в паховый канал, а из него образовать затек в мошонку, у жен-
щин — в большую губу. Он может также проникнуть между косыми и по-
перечной мышцами, и тогда возникает межмышечная флегмона брюшной
стенки. Яркие примеры всех этих флегмон, предпузырной, во влагалище
прямых мышц, межмышечной, а также затеков в большие губы мы приве-
ли в 3 случаях послеродового воспаления лобкового сочленения.
С предпузырным пространством сообщается canalis obturatorius и по это-
му каналу очень часто образуются скрытые и опасные затеки на бедро, меж-
ду приводящими мышцами. Гной, вытекая по запирательному каналу, преж-
де всего скопляется под гл. pectineus, на поверхности m. obturatoris externi,
а затем проникает все дальше вниз, между аддукторами, вдоль бедренных
сосудов и огибает сзади верхнюю часть бедренной кости. Эти бедренные
затеки могут давать очень мало симптомов, но о них всегда надо помнить и
искать их при всяком затянувшемся выздоровлении после операции. У на-
шей больной Параскевы М. (второй послеродовой случай) операционные
раны очень долгое время до краев наполнялись гноем, потому что постоян-
ным поставщиком гноя был своевременно не распознанный бедренный затек.
Это же было причиной высокой температуры и тяжелого состояния боль-
ной. До какой степени скрытыми могут быть бедренные затеки, показывает
удивительный случай Самсонович-Гурвич.
Женщина, 26 лет. Первые роды. Поперечное положение плода. Метрейринтер, поворот
на ножку, форсированное извлечение; ручное отделение последа. Септическая пневмония.
При исследовании per vaginam инфильтрат в переднебоковых сводах. Жалоб на боли в лоб-

---