Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

1
 У нестарых больных при удовлетворительном общем состоянии резекция желудка при прободе-
нии язвы делается теперь широко в городских и даже районных больницах (Ред.).

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 365
результатах, что приходится только в недоумении развести руками. Так,
Дивер (Deaver) сообщил в 1909 г., что он на 118 случаев разлитого перито-
нита при операции не позже 40 часов от начала болезни (причем исключе-
ны случаи со стерильным экссудатом) имел 1,5% летальности. Харрис
(Harris) оперировал по правилам Мёрфи в 17 случаях перитонита от огне-
стрельных ранений кишок, и все больные выздоровели.
Припомните, что у всех хирургов летальность при таких перитонитах
не менее 75%. Чем объяснить эти необыкновенные результаты? Что, соб-
ственно, нового в способе Мёрфи? Основой своего способа он считает быс-
троту и простоту действий. Но ведь это всегда было общепризнанным прави-
лом, которого строго держалось большинство хирургов. Оставление части
экссудата? Но при любом способе удаления гноя, даже самом тщательном,
немного гноя всегда остается. Если считать, что остающаяся часть экссудата
полезна для продолжения борьбы с бактериями, то ведь и после основатель-
ного промывания брюшина продолжает еще некоторое время выделять экс-
судат. Остается лишь та особенность способа Мёрфи, что при нем исключа-
ется раздражение брюшины, связанное с полным удалением экссудата. Это
серьезно, и, может быть, в этом часть успеха его способа. Однако промыва-
ние очень теплым физиологическим раствором вряд ли можно считать вред-
ным раздражением брюшины. Напротив, вызываемая им гиперемия брюшины
может только принести пользу усилением ее жизнедеятельности. Кюммель,
один из опытнейших хирургов, промывал брюшину при перитоните очень
большим количеством физиологического раствора (до 40 л), и вот результа-
ты: на 321 случай перитонита от прободения червеобразного отростка общая
летальность 42,7%, тогда как на 130 леченных промыванием летальность
только 20,8%. Мёрфи зашивает брюшную рану не наглухо, а с дренажной
трубкой. Так поступали издавна мы, подобно большинству хирургов, так что
и в этом нельзя усматривать особой причины блестящих успехов Мёрфи.
Вопрос сам собой в значительной мере выясняется, если обратить внимание
на то, что он и большинство его последователей оперируют только ранние
случаи перитонита, не позже 40 часов. По этому поводу, в прениях по
докладу Мёрфи Биуан (Bewan) справедливо заметил, что ранний выпот в
брюшной полости еще не означает перитонита, многие ранние операции он
считает лишь предотвращающими перитонит операциями. И при всех дру-
гих способах ранние операции дают хорошие результаты, хотя, правда, не
такие, как способ Мёрфи. Есть, однако, темная сторона этого способа, о
которой узнаем от самого Мёрфи: на 51 случай перитонита он имел 7 по-
здних абсцессов, требовавших вскрытия, и 7 случаев ileus. Это необычайно
высокий процент серьезных осложнений, не сравнимый с тем незначитель-
ным числом остаточных абсцессов, которое бывает после промываний. Уже
одно это обстоятельство способно убедить нас в том, что нет оснований
отказываться от возможно полного удаления гноя при перитоните.
Весьма много и долго дебатировался на хирургических съездах и в хи-
рургических обществах вопрос о том, как лучше удалять гной: промыванием
или вытиранием марлевыми салфетками. Противники промывания больше
всего опасались занесения инфекции промыванием в свободные от нее места
брюшной полости. Этого, однако, вряд ли следует ожидать, так как для про-
мываний применяется очень большое количество жидкости, до 2-3 ведер, и
потому занесенные первой струей микробы будут вымыты последующими.

---

366 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Кроме того, здоровая брюшина отлично может справиться с занесенными в
небольшом количестве бактериями. Эти соображения подтвердились и на
практике: число остаточных абсцессов при промываниях бывает значитель-
но меньшим. Не подлежит сомнению, что промывание — самый нежный
способ удаления гноя, не повреждающий эндотелиального покрова брюши-
ны. Напротив, и технически очень нелегко и сопряжено с грубыми манипу-
ляциями во всей брюшной полости удаление гноя сухими марлевыми сал-
фетками. Кроме того, ни при какой другой операции так часто не остаются
в брюшной полости куски марли, как при операции перитонита. Все это
побуждает нас предпочитать промывание. Впрочем, на основании обширных
статистик сторонников того и другого способа спор можно считать уже ре-
шенным в том смысле, что промывание и вытирание дают одинаковые ре-
зультаты по числу выздоровлений и смертей. Только при гнилостно-гнойном
экссудате, в особенности при прободении язв или ранах желудка и кишок,
когда в брюшную полость попадает много пищевых частиц и разных инород-
ных телец, даже противники промывания считают его вполне уместным. Для
промывания должно быть приготовлено 2-3 больших чайника (ведерные,
медные) прокипяченного теплого физиологического раствора; его вливают
через введенную в рану дренажную трубку, причем надо раскрывать и при-
поднимать пальцами края раны, чтобы жидкость вытекала обратно. Надо
при этом не забывать тщательно промыть оба субдиафрагмальные простран-
ства и вообще направлять дренажную трубку во все отделы брюшной поло-
сти. На защитные способности брюшины всего меньше можно полагаться в
раннем детском и пожилом возрасте, и потому у маленьких детей и стариков
промывание особенно необходимо
1
.
Отношение к дренированию брюшной полости в последнее время так-
же изменилось. Многочисленные наблюдения на больных и отчасти экспе-
риментальные исследования показали, что дренажные трубки плохо выпол-
няют свое назначение: они отводят секрет в течение не более 2 суток, так
как вокруг них скоро отлагается фибрин, а отверстия закрываются прилега-
ющими кишками, сальником. Впоследствии на месте дренажа могут образо-
ваться прочные перитонеальные сращения. От давления дренажной трубки
на кишку в последней иногда образуется каловый свищ; это особенно часто
случается, когда трубка подводится к месту желудочного или кишечного
шва. Кроме того, по долго остающемуся дренажу, в особенности если он
выведен на промежность или во влагалище, инфекция может проникать из-
вне в брюшную полость. Марлевые выпускники и тампоны также лишь
очень недолго отсасывают секрет, скоро покрываются фибрином, а наруж-
1
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования последнего времени показали, что
при перитонитах введение в брюшную полость пенициллина и стрептомицина дает хорошие результаты.
С этой целью оставляют между швами брюшной раны тонкие резиновые трубочки, через которые вли-
вают в брюшную полость антибиотики. Можно пользоваться непрерывным капельным введением пени-
циллина и стрептомицина, разведенных в физиологическом растворе
Помимо упомянутых антибиотиков можно пользоваться блеомицином. При даче препарата per os
он уже через час обнаруживается в экссудате брюшной полости, оказывая угнетающее действие на
бактериальную флору (О. С. Илларионова). Судя по экспериментальным данным, пригодны для внутри-
брюшинного введения левомицетин и синтомицин, оказывая действие на ту флору, которая нечувстви-
тельна к пенициллину и стрептомицину (Р. М. Козачинский) {Ред. III).
В настоящее время широкое распространение получило сочетание ампициллина, гентамицина и
метронидазола. Следует также отметить, что в период активной хирургической работы В. Ф. Войно-
Ясенецкого не применялись программированные релапаротомии, перитонеальный лаваж и диализ