Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

1
 В лечебной программе перитонита важнейшей составляющей является интубация кишечника
(Ред. Н. В.).

---

362 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
нии и плеврита, в особенности у маленьких детей, сильная боль по межре-
берным нервам может ощущаться в животе. К этому нередко присоединяет-
ся рвота. Смешения с перитонитом можно избежать исследованием легких.
Вообще надо иметь в виду, что боли в животе могут ощущаться вовсе
не там, где начался перитонит. Так, например, при прободении язвы желуд-
ка боль нередко локализуется в нижней части живота, а в нижеприводимом
моем случае, наоборот, перитонит от пиосальпинкса был принят за прободе-
ние язвы желудка. Это объясняется тем, что правильная локализация боли
возможна только при воспалительном раздражении париетальной брюшины,
из которой оно передается по межреберным нервам. Раздражения же от
внутренностей воспринимаются веточками симпатического нерва, раздраже-
ния которого не дают строго локализованных болей; все они направляются к
солнечному сплетению, а отсюда по nn. splanchnici передаются в спинной
мозг. Поэтому-то боли от всех брюшных и тазовых органов так часто лока-
лизуются под ложечкой или возле пупка. Понятно также, почему боль при
прободении язвы желудка может ощущаться в нижней части живота: содер-
жимое желудка стекает вниз по боковому каналу брюшины и тем раздража-
ет париетальный листок ее; если же при прободении раздражению подверга-
ется ближайшая к желудку часть брюшной стенки, то локализация боли
точно соответствует месту прободения.
Ошибки в диагнозе на основании локализации болей могут приводить к
ненужным разрезам при операции. Вот пример.
Матрена Р., 25 лет, поступила 29/IV 1917 г. Шесть дней назад у больной внезапно
начались очень сильные боли в надчревной области и в левом подреберье и вскоре распрос-
транились на весь живот. 25/IV больная поступила в гинекологическое отделение больницы.
В первые дни предполагался только периметрит: матка маленькая, зев закрыт, своды на нор-
мальном уровне, придатки не прощупываются. 29/1V состояние больной резко ухудшилось,
весь живот стал крайне болезненным при ощупывании и вздулся, пульс слабый, 116 в мину-
ту. Распознан разлитой перитонит, может быть, от прободения язвы желудка, и 29/IV под
хлороформным наркозом произведена операция. Небольшой разрез в правой подвздошной об-
ласти. Выпота в брюшной полости почти нет, червеобразный отросток нормален, на петлях
тонкой кишки не особенно значительные воспалительные изменения. Сделан разрез по сред-
ней линии, от мечевидного отростка до пупка; осмотрен желудок, двенадцатиперстная кишка
и желчный пузырь, но ничего ненормального не найдено. Разрез зашит и расширен книзу
первый разрез. Резко воспалена, утолщена и отечна правая фаллопиева труба, прилегающие
кишечные петли сильно воспалены и обложены фибринозными наслойками; в малом тазу
очень немного серозного экссудата. Введены дренажные трубки в малый таз и в правый
боковой канал брюшины. Состояние больной после операции было очень тяжелым, пульс
участился до 140, и 1/V больная умерла. Вскрытие: общий серозно-фибринозный перитонит,
исходящий из правой фаллопиевой трубы; из просвета последней на разрезе выдавливается
гной. В последнем и брюшинном выпоте никаких микробов не найдено.
По возможности точный диагноз перитонита, особенно определение его
исходного пункта, имеет нередко решающее значение для исхода операции.
На больном, едва живом, с пульсом в 140 ударов, нельзя оперировать на-
угад, нельзя рассчитывать на то, что дело выяснится по вскрытии брюшной
полости, потому что операция только тогда будет спасительной, когда она
будет произведена очень быстро и просто, когда не будет сделано ни одного
лишнего разреза. Если бы у Матрены Р. можно было распознать сразу гной-
ный сальпингит как причину перитонита и сразу был бы сделан срединный
разрез ниже пупка, то, может быть, она не умерла бы. Ложный диагноз
прободения язвы желудка настолько затемнил мое соображение, что даже

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 363
отсутствие жидкого экссудата не вразумило меня: ведь при прободении язвы
желудка он всегда бывает очень обильным, и потому не было никакого смыс-
ла делать большой разрез для осмотра желудка. Отсюда урок: в неясных
случаях не настаивать на своем предположительном диагнозе, при операции
наблюдать и рассуждать; и еще другой урок: прежде чем начинать операцию
при перитоните, сделать все возможное для выяснения диагноза и хорошень-
ко обдумать все данные исследования.
Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость
и тот интерес, который она может представить, а всего больного человека,
который, к сожалению, так часто у врачей именуется «случаем». Человек в
смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но
и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную зада-
чу подкрепить сердце камфорой или дигаленом, но позаботьтесь о том, что-
бы избавить его от тяжелой психической травмы: от вида операционного
стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках и рези-
новых перчатках — усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согрева-
нии его во время операции, ибо это чрезвычайно важно. Желудок опорожни-
те зондом, мочевой пузырь — катетером. Кожу живота обмойте так, чтобы
случайное прикосновение к ней кишки при операции не вызвало сращений
последней, оботрите хорошенько бензином, смажьте 5% йодной настойкой
и через несколько минут смойте йод бензином.
Как и где делать разрез?
Об этом много спорили. Антон Шмидт, первый оперировавший при пе-
ритоните в России (1881), сделал разрез от мечевидного отростка до лобка
и настаивал на необходимости его, чтобы исследовать все закоулки брюш-
ной полости и не оставить где-либо незамеченного гнойника. Другие делали
даже крестообразный (секционный) разрез. Есть и теперь сторонники боль-
ших разрезов. Однако большинство хирургов делает по возможности не-
большие разрезы и притом самые простые, быстро производимые и легко
зашиваемые. Важно при этом избегать сложных по строению мест брюшной
стенки, в которых много фасциальных межмышечных промежутков, так как
вытекающий из живота гной инфицирует рану и может возникнуть тяжелая
флегмона брюшной стенки. Ввиду этого при операции следует принимать
все меры к предотвращению такой инфекции: перед вскрытием брюшины
края раны надо защитить марлевыми салфетками и бильротовским батистом
или резиновой бумагой. Больших разрезов надо избегать еще и потому, что
весьма нередко на местах их после операции перитонита образуются грыжи.
Если диагноз разлитого перитонита стоит вне сомнения и источник его пред-
полагается в червеобразном отростке, кишках или женских половых орга-
нах, то разрез следует провести по средней линии между пупком и лобком.
Если же предполагается прободение язвы желудка, двенадцатиперстной
кишки или желчного пузыря, то разрез делают от мечевидного отростка до
пупка. Впрочем, из такого разреза duodenum и желчный пузырь мало дос-
тупны, и мне приходилось добавлять к нему поперечный разрез через пра-
вую прямую мышцу, что весьма невыгодно при перитоните. Поэтому если
имеется достаточно оснований усматривать причину перитонита в duodenum
или желчном пузыре, то более правильным мне представляется вертикаль-
ный разрез через прямую мышцу
1
. Если не исключена возможность найти
1
В условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией методом выбора оперативного доступа в
большинстве случаев абдоминальной хирургии являются срединные лапаротомии (Ред. Н. В.).

---