Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 369
вид вполне здоровым и потому не был удален. Третий разрез — от мечевидного отростка до
пупка, и здесь вокруг желудка и под печенью найдено много гноя, даже больше, чем в ниж-
ней половине живота, но при тщательном осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки ни
прободения, ни язвы не было найдено. Желчный пузырь и pancreas тоже в порядке. Гной
был удален марлевыми компрессами. Сделано еще два небольших разреза в обеих пояснич-
ных областях для дренирования боковых каналов брюшины; через все разрезы введены мар-
левые и резиновые дренажи и вплоть до них сшита брюшина и апоневроз, кожные же раны
оставлены открытыми. Гнойный экссудат был везде свободным, лишь местами были рыхлые
спайки между кишками; гной запаха не имел и, как показало исследование мазка, содержал
много коротких и толстых палочек (по-видимому, В. coli commune). Заживление шло гладко,
больной выздоравливал, но через полтора месяца после операции появились боли в животе,
постепенно усиливавшиеся и к 27/III принявшие постоянный характер со схваткообразными
усилениями; в этот же день была рвота. 28/III рвота участилась, боли еще усилились, стали
ясно обрисовываться раздутые перистальтирующие петли кишок. 29/Ш операция под эфир-
но-хлороформным наркозом. Брюшная полость вскрыта большим разрезом по наружному краю
левой прямой мышцы. Выпала масса сильно вздутых тонких кишок. С большим трудом найдено
место непроходимости; это были обширные и прочные сращения на протяжении последнего
метра подвздошной кишки вплоть до слепой. В одном месте эти сращения привели к перегибу
кишки, совершенно закрывшему ее просвет. По разделении всех сращений проходимость ки-
шок восстановилась, и брюшная рана зашита наглухо. 5/IV рана разошлась на всем протяже-
нии, предлежат покрытые фибринозным налетом кишки; вся рана гнойно воспалена. Кишки
покрыты марлевыми салфетками, и кожа над ними стянута бронзово-алюминиевыми швами.
Через 3 дня швы эти, мешавшие полному удалению гноя, скоплявшегося под краями раны,
удалены, и в дальнейшем велось открытое лечение раны; она скоро очистилась, кишки покры-
лись здоровыми грануляциями и 24/IV под местной анестезией края раны были освежены и
сшиты вторичным швом. Местами эти швы потом прорезались, и края раны кое-где разо-
шлись, но в общем цель была достигнута, и ко времени выписки 6/VI рана почти вся заруб-
цевалась, болей в животе не было, испражнения были правильны. Через 8 месяцев больной
поступил снова с симптомами непроходимости кишок. Вследствие отсутствия хирурга был
оперирован поздно. После образования свища на слепой кишке больной через несколько дней
умер.
Большого внимания хирурга заслуживают так называемые остаточные
или поздние абсцессы у больных, выздоравливающих от перитонита. Чаще
всего они образуются в дугласовом пространстве или между печенью и ди-
афрагмой, но могут быть в любом месте брюшной полости. Симптоматоло-
гия их нами уже описана. Если такой абсцесс своевременно распознан и
вскрыт, то обычно наступает полное выздоровление.
Исход разлитого гнойного перитонита зависит от многих обстоятельств.
Большую роль играет первичный очаг заболевания. Наиболее благоприятны
перитониты, исходящие из червеобразного отростка, и почти столь же хоро-
ший прогноз дают перитониты от прободения язв желудка и двенадцатипер-
стной кишки. В общем можно считать, что половина таких больных выздо-
равливает, тогда как при воспалении'брюшины, исходящем из женских поло-
вых органов, из желчного пузыря, в особенности же от ранений и разры-
вов кишок, при прочих равных условиях удается спасти не больше четвер-
ти. Другое важное условие составляет степень вирулентности микробов и
сила сопротивляемости организма больного. Мы уже говорили о почти впол-
не безнадежных септических перитонитах у родильниц и при заражении
брюшной полости стрептококками при чревосечениях. Почти столь же тяж-
ки пневмококковые перитониты у взрослых, протекающие в форме общего
септического заражения. Несравненно благоприятнее заражение брюшины
кишечной палочкой и гонококками. У очень маленьких детей и у стариков
(после 50 лет) слабый организм мало способен к борьбе с инфекцией и про-
гноз у них плох.

---

370 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Если не говорить о септических перитонитах, то, пожалуй, самое глав-
ное условие операции — срок ее производства. Если перитонит распознан
очень рано и оперирован в первые часы, то смертных исходов почти не
бывает; если же операция производится поздно, на 4-й день или еще по-
зднее, то выздоровления составляют редкость. Шансы на благоприятный
исход уменьшаются с каждым часом, и операцию у больного, поступившего
поздно вечером, ни в коем случае нельзя откладывать до утра. Мы не разде-
ляем взглядов хирургов, которые не оперируют вовсе позже 40 часов от
начала болезни, но полагаем, что только явно безнадежных больных не сле-
дует оперировать, часов же считать не надо, если состояние больного по-
зволяет предпринять операцию. При таком образе действий нам неоднократ-
но удавалось спасать больных не только на третий, но даже на четвертый
день болезни, как это было в случае прободения язвы желудка с разлитым
перитонитом, оперированным в конце четвертых суток. У другого больного
даже гнойно-гнилостное воспаление брюшины удалось излечить операцией
на исходе четвертых суток. Историей его болезни закончим наш затянув-
шийся очерк о перитоните.
Александр Г., 26 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 22/Ш 1911 г. В
ночь на 19/III больной внезапно почувствовал сильную режущую боль в животе, постепенно
усиливавшуюся в дальнейшем. Отхождение газов и испражнений прекратилось, несколько
раз была рвота. Больной высокого роста, крепкого сложения, выглядит тяжко больным. Жи-
вот не вздут, напряжен, болезнен, пульс полный, 98 в минуту. Не мочился с вечера 21/III.
Через VA часа после доставки больного, в 3 часа дня, сделано чревосечение под хлороформ-
но-эфирным наркозом. Предварительно был промыт желудок (вышло немного окрашенного
желчью содержимого) и выпущено около полустакана концентрированной мочи. Разрез по
средней линии, от пупка до лобка. В брюшной полости найден свободный гнойно-гнилостный
экссудат, все видимые петли кишок багрового цвета и покрыты многочисленными зеленовато-
серыми крупозными пленками: такой же вид имеет и слепая кишка. Червеобразный отросток
длиной в 9 см, верхушка его окутана воспаленным сальником, недалеко от основания —
большое прободение, а ближе к верхушке отростка — 3 абсцесса в нем. Отросток резециро-
ван с куском сальника, культя его погружена в слепую кишку и обшита кисетным швом по
Дьяконову, брюшная полость промыта физиологическим раствором, вскрыта петля тонкой киш-
ки, и содержимое кишок выдоено, вскрытая кишка вшита в верхний угол раны; в малый таз
введено два больших марлевых выпускника, и брюшина зашита. Вся наружная рана оставлена
открытой. В просвет кишки введена резиновая трубка. Больной был уложен в полусидячем
положении; через каждые 4 часа вливали под кожу по литру физиологического раствора. На
второй день было обильное произвольное испражнение, и с этого же времени кишечное со-
держимое стало выделяться в большом количестве через кишечный свищ. Пульс все время
оставался полным, правильным, 96-100 в минуту. В дальнейшем большая часть кишечного
содержимого выделялась через кишечный свищ, принявший большие размеры, часть же выхо-
дила нормальным путем почти ежедневно; иногда испражнения per anum имели нормальную
окраску, но чаще были серого цвета, как при желтухе. Истощение не прогрессировало, и
потому можно было дождаться зарубцевания всей грануляционной поверхности. С 20/V ис-
пражнения per anum прекратились, и все кишечное содержимое выходило через свищ. 2/VI
сделано второе чревосечение под эфирно-хлороформным наркозом. В приводящий и отводя-
щий концы кишки введена марля, свищ и его окружность закрыты стерильными салфетками,
кожа живота дезинфицирована по Гроссиху. Разрезом по наружному краю левой прямой мыш-
цы вскрыта брюшная полость и отысканы приводящий и отводящий концы образовавшей
свищ кишки. Отводящий конец оказался на расстоянии приблизительно 10 см от свища, проч-
но сращенным с брюшной стенкой и соседними кишками, и освобождение его от этих сраще-
ний заняло много времени и труда, после чего оба конца кишки соединены широким анастомо-
зом, а подходящие к свищу отрезки их перевязаны льняными нитками. Уже со второго дня
после операции больной стал ежедневно испражняться. Рана зажила первичным натяжением,
и не было ни малейших признаков раздражения брюшины.

---