Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 303
инородное тело по своей форме не вполне закупоривает бронх, то воспали-
тельное припухание слизистой оболочки может дополнить закрытие его про-
света, и тогда наступает ателектаз в области закупоренного бронха с экссу-
дацией жидкости в просвет альвеол и создается благоприятная почва для
развития бактерий, попадающих из слизистой оболочки бронхов. К этим не
особенно вирулентным бактериям скоро присоединяются гнилостные микро-
бы, анаэробы и спирохеты из полости рта и глотки, и дело часто кончается
смертельной гангреной легкого.
Обтурация бронха может быть вызвана и раковой опухолью, которая в
подавляющем большинстве случаев вырастает из слизистой оболочки брон-
ха. Так же, как при закупорке бронха инородным телом, на почве ателектаза
легкого возникает легочный абсцесс. В очень редких случаях рака легочной
паренхимы абсцесс может образоваться вследствие некротического и гной-
ного распада опухоли. Наблюдались также абсцессы легкого вследствие про-
растания в него изъязвленной опухоли пищевода.
Возбудителями абсцессов легких очень часто бывают пневмококки и
столь же, если не более часто, стрептококки, изредка — стафилококки
или другие микробы. Разные гноеродные микробы дают сходные формы
абсцессов, часто более или менее ограниченных. Бактерии Фридлендера
вызывают некротический и геморрагический абсцесс, но не гнилостный.
Очень большую роль в патологии абсцессов и гангрен легкого играют
гнилостные и анаэробные микробы, особенно веретенообразная палочка
Винцента и спирохеты, которые находят в огромном количестве в мокро-
те, главным образом в ткани легкого на срезах. Бывают в легких и амеб-
ные абсцессы при дизентерии; они могут быть первичными, но чаще об-
разуются вторично, путем прорыва дизентерийного абсцесса печени в лег-
кое через диафрагму. Гной этих абсцессов имеет типичный шоколадный
цвет и стерилен, так как амебы гнездятся в рыхлых стенках абсцесса и
их очень трудно найти.
Как и всякий хронический гнойный процесс, абсцесс легкого тяжело
отзывается на общем состоянии больных. Вследствие хронической интокси-
кации больные теряют аппетит и силы, худеют, истощаются и нередко уми-
рают от амилоида внутренних органов, особенно почек. Могут образоваться
гнойные метастазы в разных органах, и многие авторы отмечают особен-
ную частоту их в мозгу. Из других осложнений, зависящих от общего дей-
ствия на организм, очень характерны изменения концевых фаланг пальцев
и ногтей, которые утолщаются и становятся похожими на барабанные палоч-
ки. Это изменение пальцев считается патогномоничным при бронхоэктази-
ях, но не менее характерно и при всех других формах хронического легоч-
ного нагноения. Барабанные пальцы могут появиться очень рано, в одном
случае Леон-Киндберга уже через 5 недель от начала болезни. Они могут
совершенно исчезнуть по выздоровлении от абсцесса. Часто наблюдаются
также боли в запястье, в предплюсне и в лодыжках.
Очень часто абсцесс и особенно гангрена осложняются легочными кро-
вотечениями; по наблюдениям Чирейкина, они бывают в 58%. Обычно это
небольшие кровохаркания, но бывают и очень обильные, даже смертельные
легочные кровотечения. При них необходим полный постельный покой и ос-
тановка кашля препаратами морфина, так как каждое физическое напряже-
ние и кашель усиливают кровотечение. Самым действительным средством для

---

304 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
остановки профузных легочных кровотечений С. И. Спасокукоцкий считает
искусственный пневмоторакс и френикотомию; но и они недействительны
при хронических абсцессах с значительным склерозом легочной ткани и осо-
бенно при бронхоэктазиях.
Плевральные экссудаты весьма нередки при абсцессах легкого. Они
могут быть стерильными, серозно-фибринозными, и тогда имеют такое же
значение, как подобные, всем известные плевральные экссудаты при субди-
афрагмальном абсцессе и абсцессе печени: это реактивный, сочувственный,
стерильный экссудат. Такие выпоты могут появляться и быстро исчезать и
на здоровой стороне груди. Судьба реактивного экссудата может быть двоя-
кой: или он рассасывается, оставляя после себя благодетельные сращения
плевры, очень облегчающие операцию абсцесса, или же инфицируется мик-
робами из легкого, что сказывается быстро появляющимися сильными боля-
ми, усилением лихорадки и увеличением экссудата. Редко экссудат бывает
чисто гнойным; обычно он мутный, гнилостный.
Пиопневмоторакс вследствие вскрытия гнойника легкого в полость
плевры Курильский (Kourilsky) и Леон-Киндберг считают редким событием,
но С. И. Спасокукоцкий наблюдал его 87 раз на 489 случаев. По клиничес-
ким симптомам он делит их на три формы: бурные, мягкие и стертые. В бурной
форме протекало 38 случаев, а 49 случаев — в мягкой и стертой форме.
При бурной форме прободение абсцесса в полость плевры сказывается вне-
запно наступающим тяжелейшим шоком, который С. И. Спасокукоцкий так
описывает: «Больной умирает буквально на глазах врача: появляется синюш-
ность, холодный липкий пот, слабый шепот, одышка, малый частый пульс.
Часто можно наблюдать острое расширение соответственной половины груд-
ной клетки. При перкуссии — коробочный звук, при аускультации — брон-
хиальное дыхание с амфорическим оттенком и ряд других симптомов (шум
падающей капли и т.д.). При встряхивании больного можно иногда отчетли-
во слышать шум плеска — succussio Hippocratis».
Такая тяжелая форма пиопневмоторакса развивается обычно при пробо-
дении в свободную грудную полость глубоких абсцессов, расположенных
вблизи корня легкого и содержащих очень обильную флору, вплоть до мик-
робов газовой гангрены. Почти все такие больные погибают.
В мягкой форме, с менее выраженными общими симптомами, протекает
ограниченный пневмоторакс, когда гной и воздух попадают не в свободную
полость плевры, а в какой-либо ограниченный сращениями отдел ее. Так
образуется апикальный, пристеночный, наддиафрагмальный, парамедиасти-
нальный, междолевой пиопневмоторакс. Он сопровождается сильной болью,
цианозом, одышкой, но тяжелых явлений шока не бывает.
К стертым формам С. И. Спасокукоцкий относит те случаи, когда пио-
пневмоторакс развивается скрыто, при мало заметных для больного и для
врача симптомах и случайно определяется при тщательной перкуссии или
рентгеновском просвечивании.
Для диагноза во многих случаях имеют решающее значение: 1) вне-
запное, очень обильное отхаркивание мокроты и ее свойства, 2) данные
рентгеновского исследования. Для гангрены характерна крайне зловонная
мокрота серо-зеленого или коричневого цвета, с клочками или крошками
легочной ткани, содержащая множество спирохет и веретенообразных пало-
чек, а при абсцессах она почти без запаха, слизисто-гнойная; в ней содер-

---

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 305
жатся обычные гноеродные микробы. Характерна примесь к мокроте элас-
тических волокон, но найти их не всегда легко. В клинике С. И. Спасоку-
коцкого их находили в 80% случаев после кипячения и обработки мокро-
ты едким кали.
Без рентгеноскопии и рентгенографии почти невозможно лечение абс-
цессов легкого; необходим также постоянный рентгеновский контроль тече-
ния болезни. «Классический» абсцесс легкого, при котором рентген показы-
вает округлую полость с горизонтальным уровнем жидкости, наблюдался в
клинике С. И. Спасокукоцкого в 30% случаев. По данным рентгенолога
Никулина, полость с горизонтальным уровнем видна при острых ограничен-
ных нагноениях в 84,8% случаев, при диффузных — в 68,4%, при хрони-
ческих — в 43,5%. Часто такая ясная картина абсцесса появляется лишь
поздно. Отчетливость ее в очень большой степени зависит от состояния
окружающей ткани легкого и от степени наполнения полости гноем.
Часто абсцесс дает только более или менее определенную тень с рас-
плывчатыми контурами. Бывают случаи, когда абсцесс не дает никакой тени.
Для дифференциального диагноза надо иметь в виду, что нормальная рент-
геновская картина легкого при обильной гнилостной мокроте может быть
при гнилостном бронхите и при бронхоэктазиях, которые дают типичную
картину только после вливания в бронхи иодолипола.
Старые абсцессы с большим склерозом окружающей легочной ткани
дают густую гомогенную тень.
Нет явных различий в рентгеновской картине абсцесса и гангрены. Ха-
рактерный для гангрены интенсивный, неравномерный, распространенный
инфильтрат при повторных исследованиях нередко оказывается реактивным
воспалением вокруг небольшого некроза. Распространенность и интенсив-
ность инфильтрации часто не соответствуют ни величине некроза, ни вели-
чине образовавшейся полости. Рваные контуры и бесформенность полости
также не могут служить доказательством гангрены, так как вскоре полость
может очиститься и стать гладкостенной.
Маленькие абсцессы, меньше грецкого ореха и даже куриного яйца,
рентгеновским исследованием не определяются.
Признаки, определяемые перкуссией и аускультацией, в большинстве
случаев неясны и нетипичны. Редко удается определить симптомы кавер-
ны, и обычно находят лишь симптомы неопределенного очага в легком,
плеврального выпота, простого бронхита. Иногда почти ничего не слышно.
Пробный прокол очень редко дает положительный результат. Он опа-
сен, так как может вызвать кровотечение, небольшие разрывы легкого,
воздушную эмболию, тяжелую инфекцию плевры; неоднократно наблюда-
лись даже газовые флегмоны грудной стенки. Если первый прокол не дает
результата, то ни в коем случае не следует упорствовать и повторять про-
колы.
Бронхоскопия часто дает ценные результаты. Она показывает состояние
слизистой оболочки бронхов, гиперемию, гнойное воспаление, некроз, ино-
родные тела, аномалии калибра бронхов; при ней добывают гной, исследова-
ние которого может дать важные результаты. При простом абсцессе после
1-2 аспирации можно получить внезапное обильное опорожнение гноя, пос-
ле которого сразу меняется рентгеновская картина: вместо неопределенного
пятна ясно вырисовывается полость.

---

306 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Иногда удавалось добыть 0,5 л гноя или гнилостного экссудата после
того, как незадолго до исследования больной отхаркнул немного гноя.
Для определения места оперативного подхода к гнойному очагу необхо-
димо точно знать локализацию его в легком. Это до некоторой степени
достигается просвечиванием в различных направлениях, причем надо иметь
в виду, что тень абсцесса на экране тем больше, чем ближе абсцесс к рент-
геновской трубке. Поэтому, если при переднезаднем направлении лучей тень
больше, чем при заднепереднем, то это значит, что абсцесс ближе к перед-
ней стенке груди, чем к задней. Очень ценных результатов для топографи-
ческой диагностики надо ожидать от усовершенствования стереорентгено-
скопии. С. И. Спасокукоцкий придает большое значение очень тщательной
и тонкой перкуссии.
В дифференциально-диагностическом отношении важнее всего иметь в
виду возможность смешения гнойных заболеваний легких с туберкулезом.
Очень часто в хронической стадии абсцесса больные трактуются как тубер-
кулезные и ко вреду своему посылаются на курорты. Но еще хуже, если у
туберкулезного больного ставят ошибочный диагноз абсцесса легкого и опе-
рируют его, ибо такая операция может кончиться смертью. Поэтому очень
важны самое тщательное исследование мокроты на туберкулезные палочки
и консультации хирурга с фтизиатром.
Эхинококк легкого дает в большинстве случаев очень правильную
круглую тень, без инфильтрации окружающей легочной ткани, если дело не
дошло еще до нагноения пузыря; но после нагноения и прорыва в бронх
вскоре в окружности появляется воспалительная инфильтрация, и тогда
рентгеновская картина неотличима от абсцесса.
Различие между абсцессом и интерлобарной эмпиемой в большинстве
случаев невозможно даже при операции. Можно диагносцировать только
гнойный очаг в области фиссуры.
Очень трудно, а иногда и невозможно отличить гнойно распадающуюся
карциному от абсцесса легкого. А такие случаи нередки. В клинике
С. И. Спасокукоцкого только в 3 из 11 случаев прижизненно был постав-
лен правильный диагноз. Большое значение имеет тщательно собранный
анамнез. Подозрение на рак должно возникнуть, если легочному нагноению
предшествовали повторные заболевания, напоминающие воспаление легко-
го. Рентгеновская картина рака довольно характерна: он дает очень густую
тень с резко очерченными неровными, даже зазубренными контурами; такие
же контуры имеет образующаяся в опухоли гнойная полость. Новообразо-
вание может подвергнуться полному гнойно-некротическому распаду, и тог-
да даже при вскрытии трупа трудно отличить его от абсцесса. Для рака
легкого характерно несоответствие между значительными рентгеновскими и
небольшими клиническими симптомами и прогрессирование рентгеновских
изменений при кажущемся улучшении состояния больного. Нахождение в
мокроте раковых клеток вполне решает диагноз. У всех больных в возрасте
за 30-40 лет при дифференциальном диагнозе следует иметь в виду злока-
чественное новообразование легкого.