Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

310 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
нервами. Таким образом обнажается внутригрудная фасция и плевра и возни-
кает важная, но часто трудно разрешимая задача определить, имеются ли
сращения между плевральными листками или их нет. При отсутствии сра-
щений нередко сквозь тонкую плевру ясно виден мозаичный рисунок повер-
хности легкого, движущегося при дыхании. При сращениях видна лишь мут-
ная беловатая ткань утолщенной плевры, но часто невозможно определить,
как далеко идут сращения и плоскостные ли они, сплошные, или лишь час-
тичные, в виде тяжей и перепонок со свободными промежутками между
ними. Если нет уверенности в том, что сращения имеются и достаточно
обширны, то нельзя идти дальше, а необходимо остановиться и принять
меры к облитерации плевральной полости. Этого нельзя достигнуть сшива-
нием париетальной плевры с висцеральной, так как маленькие отверстия от
проколов даже тонкой иглой достаточны для образования пневмоторакса;
кроме того, при близком к поверхности абсцессе соседняя с плеврой ткань
легкого воспалена и проходящие через нее швы могут инфицировать плев-
ру. Единственным безопасным и надежным средством вызвать облитерацию
плевральной полости является экстраплевральная тампонада йодоформной
марлей, как она описана выше. Над тампоном наглухо зашивают рану, от-
дельно мышцы и кожу. Сращения под тампоном иногда образуются уже че-
рез 2-3 дня, но в других случаях значительно позже, и потому второй этап
операции, собственно пневмотомия, откладывается на 8-10 дней.
Нередко за это время происходит самостоятельное вскрытие абсцесса в
тампонированную экстраплевральную полость, и тогда остается лишь рас-
крыть рану, удалить марлю и расширить перфорационное отверстие в лег-
ком. Но в большинстве случаев приходится приступать ко второму, самому
трудному этапу операции — к вскрытию абсцесса. Для получения уверенно-
сти в том, что экстраплевральная тампонада сделана на надлежащем месте и
нет необходимости резецировать еще одно ребро, следует сделать новую
рентгеноскопию. Йодоформная марля дает довольно густую тень и хорошо
видна на экране.
Во второй этап операции снимают швы и удаляют марлевый тампон.
В глубокой ране очень нелегко вскрыть абсцесс легкого; может очень помочь
пробный прокол, но он далеко не безопасен: много раз вслед за проколом на-
ступал тяжелый, иногда смертельный шок, зависящий, по-видимому, от воз-
душной эмболии; об этом свидетельствуют внезапные параличи и слепота
(эмболия a. centralis retinae), которые наблюдались в клинике С. И. Спасо-
кукоцкого. Разрез легкого ножом тоже может вызвать воздушную эмболию
или сильное кровотечение, и потому его делают электрическим ножом. Лег-
кое иногда приходится прожигать на большую глубину, до 5 см, но это быва-
ет редко, и обычно абсцесс вскрывают на глубине 0,5-2 см. Как только
показывается гной, в отверстие вводят тонкую резиновую трубку (катетер)
и медленно выпускают гной, чтобы избежать судорожного кашля и собрать
весь гной. Маленькое отверстие осторожно расширяют электрическим но-
жом и полость абсцесса обследуют пальцем. Если это гангренозная полость,
то нередко в ней находят секвестрированные куски легочной ткани и удаля-
ют их. И при операции, и при перевязках полость следует освещать лобный
рефлектором. В ней видны отверстия бронхов, прикосновения к которым
надо избегать, так как оно вызывает судорожный кашель. Полость абсцесса
рыхло тампонируют марлей, смоченной хлорацидом или риванолом, если на-

---

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
311
гноение имеет гнилостный характер. Наружную рану зашивать не следует
из опасения анаэробной инфекции; ввиду склонности раны к быстрому су-
жению ее приходится тампонировать. Отверстия бронхов обычно быстро
закрываются грануляциями. Лишь в редких случаях остаются стойкие брон-
хиальные свищи, которые приходится закрывать пластическими операция-
ми. Полное заживление полости абсцесса происходит в различные сроки, в
зависимости от локализации, величины и свойства ее. При острых абсцес-
сах в клинике С. И. Спасокукоцкого средний срок заживления был 22 дня.
Пневмотомия дает 60-70% излечений при острых абсцессах, но обычно
бывает безрезультатной при застарелых абсцессах с значительным склеро-
зом легочной ткани, при множественных абсцессах и, в особенности, при
бронхоэктазиях. Она редко бывает успешной, если болезнь длится больше
полугода — года, но и в таких тяжелых случаях С. И. Спасокукоцкому
иногда удавалось очень улучшить состояние больных и даже вполне изле-
чить некоторых из них.
При застарелом и осложненном бронхоэктазиями легочном нагноении
излечение возможно только после иссечения целой доли легкого. Эта тяже-
лейшая операция, лишь недавно вошедшая в хирургическую практику, те-
перь усиленно разрабатывается и улучшается, и есть надежда, что огромная
летальность (56-62%), которую она давала вначале, очень понизится со вре-
менем. Уже теперь при способе Грэхема летальность составляет всего около
20%. В 1935 г. Б. Э. Линберг собрал в литературе 100 случаев лобэктомии
с 18 смертями. Опасность операции и причины смерти зависят от многих
причин: операционный и плевральный шок, септический плеврит, расстрой-
ства дыхания и кровообращения, кровотечение из куль-
ти вследствие сползания или прорезывания лигатур,
кровотечение из сращений, баллотирование средосте-
ния, прессионный пневмоторакс и эмфизема средосте-
ния, гнойный медиастинит, острое расширение желуд-
ка, возможно также ранение при операции полой вены
или пищевода.
Для доступа к легкому делается длинный разрез в
VI или VII межреберье от углов ребер до хрящей. Два
ребра сзади пересекают щипцами Листона, и рану ши-
роко раздвигают винтовым расширителем (Лилиенталь)
или же резецируют на большом протяжении 3 ребра
[Робинзон (Robinson)]. Арчибальд (Archibald), Уайтмор
(Whitemore), Бальдони (Baldoni) делают предваритель-
но обширную торакопластику, которая очень облегчает
доступ к ножке доли и выведение ее. В хронических и
осложненных случаях, при которых производят лобэк- "
и с л
^
1К
-
и1и
"'
й }л
 *
х е м
У (схема),
томию, обычно бывают большие плевральные сраще-
ния, и главная трудность операции состоит в выделении больной доли из
этих сращений, которые часто не поддаются тупому разделению, а требуют
рассечения ножницами. Если нет достаточных и надежных сращений, то
выделенную долю окутывают гуттаперчевой бумагой и изолируют марлевы-
ми тампонами. Через неделю операцию продолжают. Удаляют марлевые там-
поны, выводят больную долю, прошивают крепким шелком и туго перевязы-
вают ножку доли, состоящую из бронхов и сосудов, и отрезают долю. Кон-
Рис. 100. Выжига-
ние легкого по Грэ-

---

312 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
цы лигатуры оставляют длинными и ими фиксируют культю в наружной
ране (Лилиенталь). Ввиду опасности ускользания культи в средостение луч-
ше оставлять культю по возможности длинной, отсекая ее с частью легоч-
ной ткани, которую используют для закрытия культи (Арчибальд). Всю куль-
тю многие хирурги пришивают к нижней поверхности вышележащей доли
легкого. После той или другой обработки ножки полость на месте удаленной
доли рыхло выполняют марлей и зашивают только мышцы, но не кожу, так
как очень велика опасность анаэробной инфекции раны. Ни смазывание сли-
зистой оболочки бронха в культе, ни даже электрокоагуляция ее не могут
надежно предотвратить инфекцию раны из культи, и потому еще при пер-
вом этапе операции непосредственно над диафрагмой вводят дренажную
трубку, и через нее, по аспирационному способу, удаляется гнойный или
гнилостный экссудат и воздух. По статистике Кокеле, такая двух- или трех-
моментная лобэктомия дает 40% летальности; однако Александер
(Alexander) имел 3 смерти на 11 случаев. По мнению Лилиенталя, первое
условие успеха операции — ее быстрота, не более 40 минут.
Из всех методов лобэктомии наиболее безопасным надо считать выжи-
гание легкого по Грэхему. Для доступа к легкому Грэхем резецирует 2 или
3 ребра на протяжении 10—12 см. Если нет сращений, то он делает сначала
экстраплевральную тампонаду; во второй прием выжигает каленым железом
(паяльником) больную долю в виде клиновидного куска. Выжигание произ-
водится не сразу, а повторными приемами (рис. 100), причем клиновидный
дефект в легком постепенно увеличивается. Выжигать приходится до пяти
раз. Никакой анестезии при этом не требуется. Нередко выжигание сопро-
вождается такими же тяжелыми общими явлениями, какие обычны при рас-
пространенных ожогах. Этого осложнения не бывает, если выжигание лег-
кого производится не паяльником, а электрическим ножом или пакленом.
Большое преимущество способа Грэхема состоит в том, что при нем не тре-
буется очень трудного выделения больной доли из сращений, в которых
нередко таится инфекция. Избегают также почти полностью инфекции плев-
ры и клетчатки, пневмоторакса и медиастинальной эмфиземы. Но выжига-
ние — прием не хирургический: при нем приходится действовать вслепую,
очень трудно определить границы больной доли и возможно повреждение
здоровых частей легкого, диафрагмы, перикарда и других важных органов
средостения. Кроме того, довольно велика опасность кровотечений из сосу-
дов легкого, часто тяжелых и даже смертельных. Но тем не менее нельзя не
считаться с тем, что летальность при выжигании гораздо ниже, чем при
хирургических методах лобэктомии.