Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

гг
Рис. 48. Fascia coracoclavipectoralis (по Кор-
нингу).
1, 12 — m. pectoralis minor, покрытый fascia pecto-
ralis; 2 — m. deltoideus; 3 — processus coracoideus;
4 — acromion; 5 — m. trapezius; 6 — v. cephalica;
7 — m. subclavius: 8 — clavicula; 9 — m. sternoclei-
domastoideus: 10 — pars clavicularis m. pectoralis
majoris; 11 — rami pectorales a. thoracoacromialis.

---

162
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
нофлегмона подмышечных желез? Необходимо ясно представлять себе стро-
ение стенок cavi axillaris, чтобы ответить на этот вопрос. Подмышечная впа-
дина при отведенном положении плеча имеет форму пирамиды с усеченной
вершиной, направляющейся под ключицу, и свободным основанием, границы
которого составляют край большой грудной мышцы, боковая стенка груди,
края mm. latissimi dorsi и teretis
majoris и медиальная поверхность
плеча. Стенки подмышечной впади-
ны изображены на рис. 49. Перед-
нюю стенку cavi axillaris составля-
ют большая и малая грудные мыш-
цы и fascia coracoclavipectoralis,
образующая фасциальное влагали-
ще для m. pectoralis minor. Меди-
альная стенка образована ребрами
и межреберными мышцами, а на
весьма значительном протяжении,
кроме того, большой передней зуб-
чатой мышцей, пучки которой на-
чинаются на всем протяжении по-
звоночного края лопатки и отдель-
ными зубцами прикрепляются к
верхним девяти ребрам. Заднюю
стенку образует лопатка и начина-
ющиеся от нее мышцы, главным об-
разом m. subscapularis; между этой
последней мышцей и m. serratus
anterior образуется шелевидное
пространство, которое служит не-
посредственным продолжением cavi
axillaris. Это щелевидное простран-
IS
Рис. 49. Мышцы подмышечной области
(по Корнингу).
1 — m. pectoralis major: 2 — сухожилие короткой
головки m. bicipitis; 3 — т. coracobrachialis; 4 —
т. pectoralis minor; 5 — т. trapezius; 6 — т. sca-
lenus medius; 7 — т. scalenus anterior; 8 — spatium
interscalenum; 9 — m. longus colli; 10 — m. pecto-
ralis major (pars clavicularis отрезана); 11 — m. sub-
scapularis; 12 — m. serratus anterior; 13 — m. pecto-
ralis major (pars sternalis отрезана): 14 —
m. pectoralis minor; 15 — m. latissimus dorsi;
16 — m. teres major; 17 — m. subscapularis: 18 —
длинная головка m. tricipitis; 19 — m. biceps.
ство имеет чрезвычайно большое значение в патологии флегмон подмышеч-
ной области: это опаснейшее место по застою гноя. Узкая латеральная стен-
ка cavi axillaris образована медиальной поверхностью плеча с расположенны-
ми на ней двумя мышцами: caput breve m. bicipitis и m. coracobrachialis.
Вдоль этих мышц при запущенных флегмонах подмышечной ямки нередко
образуются затеки гноя на плечо. Так было, очевидно, и у нашего больного,
ибо один из двух сделанных врачом разрезов расположен на медиальной
стороне плеча. Под ключицей, вдоль больших сосудов и нервных стволов
плечевого сплетения, клетчатка подмышечной области свободно сообщается
с клетчаткой бокового шейного треугольника, и этим путем гной может про-
никнуть из подмышечной области в надключичную ямку. В задней стенке
подмышечной впадины между мышцами имеются два важных отверстия, че-
рез которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельто-
видную и лопаточную. Отверстия эти носят названия: foramen quadrilaterum
и foramen trilaterum. Они образуются между m. teres major и т. teres minor;
нижние концы этих мышц начинаются вблизи угла лопатки и подмышечного
края ее, а затем, постепенно расходясь одна от другой, прикрепляются к
большому бугру (m. teres minor) и к crista tuberculi minoris плечевой кости

---

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 163
(m. teres major). Треугольный промежуток, остающийся между этими мыш-
цами, пересекается поднимающейся вверх длинной головкой m. tricipitis
brachii и таким образом делится на квадратную латеральную часть (foramen
quadrilaterum) и треугольную медиальную (foramen trilaterum, рис. 49). Че-
рез foramen quadrilaterum проходят из cavum axillare под дельтовидную
мышцу a. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, а через foramen trilate-
rum — a. subscapularis с сопровождающими ее венами. Вдоль этих сосудов
и нерва клетчатка cavi axillaris сообщается с клетчаткой regionis deltoideae и
regionis scapularis posterioris; этим путем может происходить распростране-
ние гноя при флегмонах подмышечной ямки.
Руководствуясь этими анатомическими сведениями, как представим мы
себе локализацию нагноения у больного Альмамеда? Ясно, что флегмона
подмышечной ямки распространилась высоко, до самой верхушки ее, так
как моренгеймова ямка вполне сглажена и в spatium subpectorale образовал-
ся обширный гнойный затек на всем протяжении большой грудной мышцы:
имел место также затек на медиальную поверхность плеча, вскрытый уже
врачом. Признаков затека назад, в лопаточную или дельтовидную область,
нет. Надо представить себе подмышечную ямку сплошь наполненной жид-
ким гноем, среди которого, точно отпрепарованные, проходят крупные сосу-
ды и нервы.
Такой диагноз вполне закончен и может дать ответ на поставленный
нами вопрос о способе оперативного лечения и о необходимой мере его ра-
дикальности. Однако с теоретической точки зрения необходимо принять в
расчет возможность и другого объяснения всей картины болезни у данного
больного. Обсуждая возможные причины первичного скопления гноя в
spatium subpectorale, мы не приняли в расчет возможности холодного гной-
ника в этой области. Такие гнойники грудной стенки весьма нередки, и
огромное большинство их имеет своим исходным пунктом пораженные тубер-
кулезом ребра. Весьма обычна локализация холодных гнойников под груд-
ной мышцей. Пока гнойник остается замкнутым, а это длится долгое время,
он имеет вид характерного полушаровидного выпячивания, обычно безбо-
лезненного при ощупывании. В этот период смешать холодный гнойник с
флегмоной, конечно, нельзя, но иначе обстоит дело в поздний период, когда
гнойник вскрывается и образует свищи. Из spatium subpectorale такой гной-
ник легко может распространиться в подмышечную ямку и вскрыться где-
либо в области основания последней. После вскрытия гнойника обычно бы-
стро присоединяется вторичная инфекция. Больного начинает лихорадить,
пульс учащается, и общее состояние прогрессивно ухудшается. Вся картина
болезни в таких случаях может быть чрезвычайно похожа на запущенную и
самостоятельно вскрывшуюся флегмону подмышечной области. Дело не ог-
раничивается только сходством клинической картины, она доходит до тожде-
ства по существу: туберкулез ребра осложнился вторичной флегмоной spatii
subpectoralis и cavi axillaris. Распознать сущность болезни в таких случаях
можно только по анамнезу, в котором найдем ясные указания на предше-
ствующий холодный гнойник грудной стенки. Анамнез у Альмамеда совер-
шенно неизвестен, и потому нет возможности исключить и только что опи-
санное возникновение болезни. Это, однако, не имеет существенного значе-
ния, ибо, как бы ни началась болезнь, имеем ли мы дело с первичной или
вторичной флегмоной, это нисколько не изменяет плана наших лечебных

---