Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 159
Консервативное лечение, конечно, вполне уместно во всех случаях, ког-
да нет тяжелых субъективных и объективных симптомов болезни. Я упоми-
нал уже о том, что иногда при операциях я не находил гноя, а только воспа-
ленные лимфатические железы. В таких случаях, конечно, вполне оправды-
вается консервативное лечение.
По сообщениям Рема (Roehm), Буана (Воупе) и Дорранса (Dorrance), в
некоторых случаях целлюлита, аденита, паротита и даже глубокой инфек-
ции шеи рентгенотерапия в раннем периоде дает отличные результаты.
Олден (Alden) и Буан, считаясь с частотой инфекции палочкой Венса-
на, применяют лечение неоарсфенамином, и в некоторых случаях воспали-
тельная опухоль исчезает без всякого другого лечения.
Мелени (Meleny) после операции флегмоны вливает в рану водную
взвесь Zinci peroxydati, после чего быстро исчезает зловоние, а бактериоло-
гическое исследование показывает быстрое уменьшение числа В. fusiformis,
спирохеты Венсана и анаэробных стрептококков.
Для полноты представлений о флегмонах шеи к этой главе надо приба-
вить то, что сказано о гнойных затеках на шее в главах о глубоких флегмо-
нах лица, о гнойных воспалениях в полости рта и глотки и об остеомиелите
позвоночника
1
.
1
Лечение больных с флегмонами шеи должно осуществляться в условиях хирургического, жела-
тельно специализированного, стационара. Наряду с традиционными, необходимо использование совре-
менных средств топической диагностики (УЗИ, КТ), медикаментозного лечения и оперативных вмеша-
тельств, рекомендованных в данной главе В. Ф. Войно-Ясенецким (Ред. Н. В.).

---

ГЛАВА X
ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
Альмамед М. О., 20 лет, поступил в больницу 26/ХП 1919 г. Он имеет жалкий вид,
слаб и худ, очень измучен болезнью. У нижнего края левой большой грудной мышцы и на
переднемедиальной поверхности верхней трети левого плеча имеются разрезы длиной около
дюйма, сделанные на днях врачом; из них ручьем течет жидкий зеленоватый гной. Вся область
большой грудной мышцы болезненна, при ощупывании значительно плотнее, чем справа, кожа
на ней несколько лоснится. Моренгеймова ямка вполне сглажена, в подмышечной впадине
болезненная инфильтрация тканей. Рука приведена, и больной очень оберегает ее от всяких
движений. Температура утром и вечером 37°, пульс ПО. Анамнез совершенно неизвестен, так
как больной говорит только по-фарсидски, а переводчика найти не удалось.
В чем же сущность болезни? Опасно ли положение больного, не требу-
ется ли еще каких-либо мероприятий, кроме тех разрезов, которые ему уже
сделаны? Ответ на последние вопросы найдем в общем состоянии больного.
Хотя температура у него не выше 37°, но пульс ПО в 1 минуту, самочув-
ствие тяжелое и общее состояние плачевно. Уже из этого видно, что дело
обстоит серьезно; обильное истечение гноя из разрезов и резкая болезнен-
ность при малейшем движении плеча также свидетельствуют о серьезности
положения.
Если после вскрытия какого-либо гнойника нагноение быстро не пре-
кращается, если гной долго и упорно истекает в большом количестве, то это
всегда свидетельствует о том, что где-то в глубине имеется большое скопле-
ние гноя, не имеющего достаточного стока, а при таких условиях нагноение
неизбежно распространяется и больному грозит опасность пиемии. Резко
выраженное расстройство функций и крайняя болезненность при движениях
как нельзя более соответствуют предположению о глубоком и обширном на-
гноении.
Итак, положение больного опасно, сделанные разрезы не достигают
цели, требуются экстренные и решительные мероприятия. Какие же? Ответ
на этот вопрос может дать нам только вполне законченный и строго анато-
мический диагноз. Где же локализуется глубокий гнойник? Каковы пути, по
которым гной мог распространиться? Вся область грудной мышцы припухла,
и при ощупывании, помимо резкой болезненности, определяется значитель-
ная воспалительная инфильтрация грудной мышцы на всем ее протяжении.
Зыбления нигде нет, но это не значит, что под грудной мышцей нет гноя,
эта мышца и в нормальном состоянии настолько толста, что очень трудно
определить зыбление под ней, а при резко выраженном воспалительном уп-
лотнении и напряжении ее это становится и вовсе невозможным. Под боль-
шой грудной мышцей имеется выполненный рыхлой клетчаткой промежу-
ток, отделяющий ее от fascia coracoclavipectoralis. В этом-то spatum sub-
pectorale и может находиться гной. Такая флегмона под большой грудной
мышцей может представлять самостоятельную и первичную болезненную
форму, ибо в рыхлой клетчатке spatii subpectoralis могут встречаться лим-
фатические железки, находящиеся на пути иногда проходящих здесь лим-
фатических сосудов, и железки эти могут дать начало аденофлегмоне под
грудной мышцей.
Однажды я наблюдал флегмону в spatium subpectorale у семилетней
девочки как результат первичного острого остеомиелита III ребра. Однако
самостоятельные флегмоны под грудной мышцей представляют редкость, и

---

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
161
гнойные скопления здесь обычно являются лишь продолжением флегмон под-
мышечной области, последние не редки и почти всегда исходят из лимфати-
ческих желез.
Каким же путем распространяется гной из подмышечной ямки в spatium
subpectorale? Определенные анатомические пути, соединяющие рыхлую
клетчатку подмышечной области с б
клетчаткой spatii subpectoralis,
имеются в верхней части fasciae
coracoclavipectoralis, в той части
этой плотной фасции, которая
туго натянута между ключицей
(вернее, m. subclavius), клювовид-
ным отростком лопатки и верхним
краем малой грудной мышцы
(рис. 48). Здесь в фасции имеется
ряд отверстий, через которые про-
ходят из подмышечной области в
spatium subpectorale или обратно
а. и v. thoracoacromialis, v. cepha-
lica и nn. thoracales anteriores.
Вдоль этих сосудов и нервов на-
гноение может распространиться
из cavum axillare в spatium sub-
pectorale. Опыт показывает, одна-
ко, что чаще гной идет другим пу-
тем: при аденофлегмонах, ограни-
чивающихся основанием или цент-
ральной частью подмышечной
ямки, когда он не проник еще до
верхушки подмышечной ямки, из
которой ведут только что описанные анатомические пути сообщения, гной
тем не менее нередко проникает под латеральную половину большой груд-
ной мышцы. С чисто анатомической точки зрения это представляется не
совсем понятным, так как fascia coracoclavipectoralis своим нижним краем
оканчивается в fascia axillaris и в коже подмышечной ямки; таким образом,
spatium subpectorale представляется замкнутым в нижней своей части и не
сообщающимся с подмышечной ямкой. Тем не менее, клинические наблюде-
ния заставляют нас признать, что в нижней, истончающейся части fascia
coracoclavipectoralis не может служить преградой для распространения гноя
из cavum axillare и spatium subpectorale. Итак, тем или другим путем нагное-
ние у больного распространилось из подмышечной области под грудную
мышцу; оно распространилось здесь, очевидно, на большом протяжении, так
как воспалительная припухлость и инфильтрация мышцы не ограничиваются
латеральной ее частью, как обычно бывает, а распространились на всю мыш-
цу. Этим-то скоплением гноя под мышцей и воспалительной инфильтрацией
самой мышцы вызвано резко выраженное фиксированное приведение плеча
к грудной стенке.
Каковы же пути и границы распространения нагноения в самой подмы-
шечной области, в которой оно, надо думать, возникло первично как аде-