Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

4. Флегмона под tractus iliotibialis fasciae latae
Для понимания этих флегмон-затеков, описанных Мильграмом, необхо-
димо вспомнить, что при его опытах на трупах воздух, введенный под tractus
iliotibialis, сперва приподнимает широкую фасцию бедра вместе с mm. rectus
femoris, sartorius и tensor fasciae latae до области аддукторов. Это подфасци-
альное пространство Мильграм называет передним отделением. Затем, оги-
бая сверху trochanter major, воздух проникает под m. glutaeus maximus,
приподнимая эту мышцу, а из-под нижнего ее края распространяется на зад-
нюю сторону бедра и останавливается у нижних концов медиальной и лате-
ральной групп сгибающих мышц и у planum popliteum бедренной кости. Под-
фасциальное пространство в ягодичной области и на задней стороне бедра
Мильграм называет задним отделением. Важен тот факт, что между перед-
ним и задним отделением имеется сообщение над большим вертелом, т. е. под
той верхней частью, m. glutaei maximi, которая прикрепляется к широкой
фасции бедра. Понятно поэтому, что флегмоны, начавшиеся в заднем отде-
лении, могут давать подфасциальные затеки в переднем отделении и обрат-
но. Мильграм приводит ряд интересных случаев такого рода, как, например,
затеки гноя под широкую фасцию бедра при заболеваниях большого верте-
ла, седалищного бугра, тазобедренного сустава, подвздошной кости, крест-

---

510 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
цово-подвздошного сочленения, позвоночника. Флегмона под tractus ilioti-
bialis fasciae latae может образоваться даже от пролежней над большим вер-
телом и на крестце, но особенно понятно ее появление при гнойном воспале-
нии bursae trochantericae. Были случаи таких флегмон (анаэробных) после
вливания физиологического раствора в бедро и после инъекций биохинола
в ягодичную мышцу, а также после перелома шейки бедра.
Такие флегмоны-затеки под широкую фасцию мало известны и потому
часто не распознаются. Предоставленные самим себе, они вскрываются и
оставляют на бедре и ягодице свищевые отверстия, из которых постоянно
выделяется гной. Под tractus iliotibialis образуется хроническая гнойная по-
лость плоской формы со склерозированными и покрытыми грануляциями
стенками. В 4 из 11 таких случаев флегмона не была распознана на протя-
жении от 10 до 30 лет (Мильграм). После впрыскивания в свищи контраст-
ной жидкости можно получить очень демонстративную рентгенограмму.
Флегмоны эти опасны и нередко приводят к смерти, как это имело место в
нашем весьма демонстративном случае.
Мадахан М., 20 лет, поступил 28/Ш 1935 г. Считает себя больным с февраля 1933,
когда без видимой причины в правом бедре появились боли настолько сильные, что больной
слег в постель и лежал \Уг месяца с высокой температурой; потом поступил в больницу, где
был сделан разрез. Больной стал поправляться, ходил и чувствовал себя хорошо, но на месте
разреза остался свищ, который закрылся лишь через 2-3 месяца. После этого более года был
вполне здоров, но в сентябре 1934 года на том же месте снова образовался и самостоятельно
вскрылся абсцесс. Теперь на этом месте — рубец, а на наружной стороне бедра — флегмона с
отчетливой флюктуацией. Температура нормальна, пульс 72, самочувствие и общее состояние
хорошие. Кровь: НЬ 68%, эр. 4160000, л. 7500, п. 18%, с. 59%, лимф. 2 3 % , мон. 6%; моча
нормальная, сердце и легкие в порядке. На рентгенограмме никаких изменений в бедренной
кости не видно. Движения в тазобедренном и коленном суставах нормальны, но больной хо-
дит хромая. Вечером 29/Ш температура 40,4°. 30/Ш операция под эфирным опьянением.
Сделано три разреза: на середине латеральной стороны бедра, впереди и позади большого
вертела. Большая гнойная полость под широкой фасцией расширялась над большим вертелом
и занимала нижнюю часть ягодичной области. На наружной поверхности вертела прощупыва-
лось шероховатое, обнаженное от надкостницы место величиной в 1 см
2
. Введены две дре-
нажные трубки. Посев гноя дал культуру гемолитического стрептококка.
После операции все время держалась ремиттирующая температура до 39° и выше, пульс
колебался между 80 и 100. С 10/IV начались кровотечения из грануляций, вид которых
ухудшился. 19/IV в крови найден гемолитический стрептококк. В моче при повторных ана-
лизах находили лишь следы белка. 27/IV сделано вливание в вену колларгола (8 мл 2%
раствора), вызвавшее бурную реакцию. В тот же день появилось сильное носовое кровотече-
ние, и к вечеру больной был без пульса. Ночью было очень сильное кровотечение из грануля-
ций и кишечное кровотечение. Смерть 28/IV.
Вскрытие. Острая анемия всех органов, резкое перерождение печени, почек, миокарда,
отдельные очаги гипермии (околокапиллярный диапедез); двусторонняя бронхопневмония,
небольшая гиперплазия селезенки, гипоплазия мозгового вещества надпочечников; паренхима-
тозные кровотечения по протяжению кишечника, хронический катарральный энтерит.
Ясен патогенез этого трагического случая. Болезнь началась с гнойно-
го воспаления bursae trochantericae, которое дало начало флегмоне под
tractus iliotibiale fasciae latae. Только через V/z месяца был сделан малень-
кий разрез вместо радикальной операции, которая должна была состоять в
широком вскрытии подфасциального пространства и вырезывании воспален-
ной слизистой сумки. Вследствие неполноты операции заживление затяну-
лось надолго и осталась дремлющая инфекция в bursa trochanterica, давшая
через год тяжелое обострение в виде септической флегмоны снова в перед-
нем подфасциальном пространстве с распространением и на заднее. Тяже-

---

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 511
лейшим проявлением токсисептицемии были в этом случае кровотечения из
грануляций, из носа и кишок, виновником которых был гемолитический
стрептококк.
Кровотечения из грануляций, ведущие к быстрому некротическому
распаду их, мы наблюдали нередко при различных локализациях гнойной
инфекции. Это грозное осложнение в большинстве случаев бывает при
инфекциях гемолитическим стрептококком, и больных нам удавалось спас-
ти от смерти, да и то не всегда, только своевременной ампутацией. Пе-
реливания крови не останавливали кровотечения и некроза грануляций в
наших случаях.
Поучительно и другое наше наблюдение, когда флегмона переднего и
заднего подфасциальных отделений Мильграма была следствием огнестрель-
ного ранения промежности, прямой кишки и ягодичной области.
Амбруш Б., 38 лет, поступил 1/XI 1916 г. Ранен 10 месяцев тому назад ружейной
пулей, которая вошла в левое бедро, на 8 см ниже большого вертела и вышла на середине
правой ягодицы. Через 3 месяца рана зажила, но боли в правой ноге остались. Недель 6 тому
назад начались боли в правой ягодице и вблизи заднего прохода; больной не мог сидеть и
был помещен в военный лазарет; в котором находился до поступления в Переславскую зем-
скую больницу. Две неделе тому назад началась лихорадка, имевшая гектический характер.
Больной поступил в тяжелом состоянии, с очень запущенным большим абсцессом справа от
заднего прохода. В день поступления сделан разрез под бромэтиловым наркозом, и из большой
гнойной полости вытек зловонный гной. Палец весь уходит в полость и попадает в конце ее
в прямую кишку. Введен большой выпускник из йодоформной марли. Улучшения после этой
операции не наступило, и температура доходила до 4 Г . Как оказалось, это зависело от того,
что не был замечен большой гнойный затек на правом бедре, 5/XI сделана вторая операция.
Широким разрезом вскрыта обширная подфасциальная флегмона на наружной стороне бедра;
из гнойной полости палец проникает далеко вверх и ощупывает окруженный гноем большой
вертел. Второй разрез выше вертела показал, что имеется еще второй глубокий затек между
задними мышцами бедра, для вскрытия которого сделан третий разрез на задней стороне бед-
ра, и из него во второй разрез проведена дренажная трубка. Подсфасциальная полость на
наружной стороне бедра выполнена марлей.
После этой операции больной стал быстро поправляться. Раны хорошо заживали, но
остались свищи на ягодице и бедре. 5/1 1917 г. впрыснута в свищи паста Бека. Температура
поднялась до 39°, но через несколько дней снова упала до нормы. Свищи не закрылись. Инъ-
екции пасты безуспешно повторяли еще 2 раза. 12/II третья операция. В свищ, открывав-
шийся в кишку на 5 см выше заднего прохода, введен желобоватый зонд и по зонду рассечена
кишка с ее сфинктерами. Свищи, оставшиеся на бедре и в тазобедренной области, оказались
длинными ходами, окруженными рубцовой тканью. Свищ на бедре рассечен и вырезан на всем
протяжении, ход же в тазобедренную область невозможно было рассечь, так как он шел в
поперечном направлении, под задними мышцами бедра. Ход этот расширен и выскоблен; на
дне его оказался поверхностно изъеденный седалищный бугор, который и выскоблен острой
ложечкой. Через \Уг месяца после этой операции больной вполне выздоровел.
Мильграм настаивает на том, что при операции флегмон, подобных толь-
ко что описанным в наших случаях, необходимо полностью рассекать всю
ту верхнюю половину волокон большой ягодичной мышцы, которая прикреп-
ляется к широкой фасции бедра.