Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

V. ФЛЕГМОНЫ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
Уже первый случай аденофлегмоны подколенной ямки, который про-
изошел около 50 лет тому назад, показал мне, что это заболевание (которое
часто считают банальным) может быть и весьма серьезным. У очень малень-
кого ребенка я вскрыл гнойник подколенной ямки, образовавшийся после
появления на пятке гнойного пузыря. Ребенок как будто стал быстро выздо-
равливать, но через 10 дней мне пришлось оперировать его в амбулаторных
условиях по поводу типичного паранефрита, а еще немного позже пришлось
вскрыть метастатический абсцесс на груди, после чего ребенок выздоровел.
Конечно, это была типичная пиемия.

---

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 515
По мере роста моего хирургического опыта я все больше убеждался, что
флегмоны подколенной ямки могут быть чрезвычайно тяжелыми и опасны-
ми для жизни. Больше того: подколенная ямка часто бывает центральным и
исходным пунктом самых сложных и распространенных флегмон нижней ко-
нечности. Почему же? Потому, что анатомические строение ее дает возмож-
ность образования многообразных затеков гноя на бедро и голень. Гной стес-
нен в подколенной ямке, потому что дно ее составляет planum popliteum
бедра, задние связки коленного сустава, а ниже m. popliteus; с боков подко-
ленный ромб ограничен мощными мышцами ( т т . semitendinosus, semi-
membranosus, biceps femoris, латеральная и медиальная головки m. gastro-
cnemii), а сзади выход гноя очень затрудняет плотная подколенная фасция.
Из этой теснины гной находит выход в межмышечные промежутки бедра и
голени. Самый верный путь для него открыт на заднюю сторону бедра, вдоль
седалищного нерва, так как окружающая нерв клетчатка непосредственно
продолжается в клетчатку подколенной ямки.
Такой затек окончился смертью у Джуа Н. Он поступил к нам в тяжелом состоянии,
измученный трехмесячной болезнью, которая началась с аденофлегмоны подколенной ямки;
источником ее была инфицированная ранка на пятке. Несмотря на то, что при операции мы
нашли огромную флегмону вдоль седалищного нерва, доходившую до седалищного бугра,
объем бедра был мало увеличен, и только на задней его стороне была не особенно большая
флюктуирующая припухлость, а температура была только субфебрильной. Флегмона локали-
зовалась под сгибающими мышцами бедра, на поверхности m. adductoris magni. Тяжело из-
мененные гнойным миозитом мышцы болтались в виде тяжей в гнойной полости, а окружав-
шая седалищный нерв межмышечная клетчатка омертвела, и ее пришлось удалить большими
клочьями.
Canalis Hunteri составляет второй путь для затеков гноя из подколен-
ной ямки на бедро. Вдоль бедренной артерии и вены гной распространяется
по их влагалищу далеко вверх. Таких примеров мы видели немало. Вот
один из них:
У семилетней девочки Т. нога полусогнута в колене, нижняя треть бедра увеличена в
объеме подобно тому, как это бывает при остеомиелите бедра, и здесь ясно определяется
флюктуация, а в подколенной ямке прощупывается небольшой воспалительный инфильтрат.
На пятке след зажившего подкожного абсцесса. Один из ординаторов принял болезнь за
остеомиелит нижнего метафиза бедра, и, действительно, это было похоже, но внимательное
исследование медиальной стороны бедра показало, что в передней части этой области ин-
фильтрата нет и прощупывается неизмененная и нечувствительная к давлению бедренная
кость, а флюктуирующая припухлость, очевидно, является затеком из подколенной ямки, где
была глубокая аденофлегмона. При операции этот диагноз подтвердился. Из разреза на меди-
альной стороне нижней трети бедра вытекло много гноя, и здесь палец проникал вверх, вдоль
бедренной артерии, до границы средней трети бедра. В подколенной ямке флегмона локализо-
валась очень глубоко, у самой суставной капсулы, и отсюда дала затек кнаружи, под сухожи-
лие m. bicipitis femoris и дальше, под кожу нижней трети бедра, над коленным суставом. Здесь
был сделан второй разрез довольно большой длины, как и первый, с тем, чтобы можно было
обойтись без дренажа в расчете на хороший сток гноя через зияющие разрезы. Марлевый
тампон введен только для остановки кровотечения. Гнойная полость удивительно быстро очи-
стилась и закрылась, и на 11 день после операции девочка была выписана. Сгибательная
контрактура колена исчезла.
В этом случае мы имеем также пример затека гноя из подколенной ямки
по третьему пути: из-под сухожилия m. bicipitis femoris на наружную сторо-
ну коленного сустава и нижней трети бедра. Это, несомненно, типичный
затек, и мы наблюдали его неоднократно.

---

514
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
С такой же легкостью, как на бедре, образуются затеки и в межмышеч-
ные промежутки голени. Как я уже говорил, дно подколенной ямки в ниж-
ней ее части составляет m. popliteus; с этой мышцы гной легко может сте-
кать на гладкую заднюю поверхность m. solei,
плоскость которой составляет непосредственное
продолжение плоскости m. poplitei (рис. 128), и
получается флегмона между глубокой (m. soleus) и
поверхностной (m. gastrocnemius) головками
т. tricipitis surae. Это — четвертый затек.
М. soleus начинается от linea poplitea tibiae и
от медиального края ее, от capitulum fibulae и от
верхней трети ее латерального ребра, также от
сухожильной дуги, натянутой между началом на
tibia и началом на fibula — arcus tendineus m. solei.
Под эту сухожильную дугу уходит задняя больше-
берцовая артерия с одноименными венами и не-
рвом, тотчас прободает глубокую фасцию голени
и уходит в глубокое фасциальное пространство, в
котором расположены три задние мышцы:
mm. flexor digitorum longus, tibialis posterior и
flexor hallucis longus.
Arcus tendineus m. solei — настоящие «ворота
смерти» при гнойном воспалении коленного суста-
ва и при тяжелых глубоких флегмонах подколен-
ной ямки. Гной, затекший под эту дугу, может об-
разовать очень опасные и трудно распознаваемые
затеки. Чаще всего образуется флегмона в глубо-
ком фасциальном ложе голени, под fascia cruris
profunda (рис. 129). Этот пятый затек может рас-
пространяться даже на подошву.
В более редких случаях гной не проникает
под глубокую фасцию, а разливается на ее поверх-
ности, между ней и m. soleus. Это — шестой за-
тек.
Вскоре после вступления задней большебер-
цовой артерии в глубокое фасциальное ложе она
отдает две ветки — переднюю болыиеберцовую
артерию и малоберцовую. A. tibialis anterior тот-
час уходит через отверстие в membrana interossea
на переднюю сторону голени и ложится в проме-
жуток между m. tibialis anterior и т. extensor
digitorum longus. В этом промежутке может обра-
зоваться седьмой затек, когда гной следует по ходу
передней большеберцовой артерии (рис. 130).
Восьмой затек, довольно редкий, может обра-
Рис. 128. Флегмона голе-
ни между m. gastrocne-
mius и т. soleus (заштри-
хованный участок).
зоваться под фасцией голени, которая составляет продолжение подколенной
фасции. Такой затек может принять вид обширной подфасциальнои флегмо-
ны голени, которую можно принять за первичную, если не обратить внима-
ния на припухлость, иногда небольшую, в подколенной ямке.

---

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА
517
По своему происхождению флегмоны подколенной ямки чаще всего
бывают аденофлегмонами. Лимфатические железы расположены в подко-
ленной ямке тремя группами: самые глубокие железы, весьма немногочис-
I
-M.saleus.
Рис. 129. Глубокая флегмона на
задней поверхности голени
(заштрихованный участок).
Mtibwlis
ant
Рис. 130. Межмышечная флегмо-
на на передней поверхности голе-
ни (заштрихованный участок).
ленные (часто одна) находятся у самой капсулы сустава; три-четыре желез-
ки, составляющие среднюю группу, лежат на подколенных сосудах, и самая
поверхностная, весьма непостоянная, заложена непосредственно под фасци-
ей. Их vasa afferentia составляют поверхностные лимфатические сосуды на-
ружной и задней стороны пятки, идущие вдоль v. saphena parva, а также
все глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, сопровождающие пе-

---