Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

часть верхней глазничной щели и впадающие в sinus cavernosus. Тромбо-
флебит этих вен, всегда возможный при флегмоне глазницы, легко может
вызвать смертельный тромбоз синуса, проявляющийся тяжкими симптомами
общей инфекции пиемического типа, выпячиванием одного или обоих глаз и
венозным застоем в ближайших к глазу частях лица.
1
В лечении гнойных заболеваний глаза целесообразно введение ингибиторов ферментов протео-
лиза и антибиотиков в поверхностную височную артерию на стороне поражения (Из опыта кафедры
офтальмологии Крымского медуниверситета) (Ред. Н. В.).

---

ГЛАВА IV
ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА.
ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ
У больных, которыми мы займемся в этой главе, имелась на первый
взгляд почти однородная картина болезни: все они поступили в больницу в
очень тяжелом септическом состоянии, с температурой около 40° и очень
частым пульсом (120-140 в минуту), у всех трех была большая воспалитель-
ная опухоль щеки и отек век, закрывающий глаз. Однако расспрос и внима-
тельное исследование показали, что происхождение болезни у всех различ-
но и что лечение должно быть далеко не одинаковым.
Василий К., 30 лет, поступил в Ташкентскую больницу 20/IV 1917 г. в очень тяжелом
состоянии: левая щека и верхняя губа сильно раздуты, красны; на веках левого глаза и в
левой подчелюстной области очень значительный отек; температура 40°, пульс 140. Со сторо-
ны преддверия рта не совсем ясно определяется воспалительная припухлость над передней
поверхностью верхней челюсти; снаружи вблизи носа и нижнего века виден и прощупывается
глубокий воспалительный инфильтрат.
Очень похожая картина болезни часто встречается в амбулатории. Зна-
чительная воспалительная припухлость щеки и отек век обычно зависят от
периостита верхней челюсти, который сплошь и рядом развивается при пери-
одонтите премоляров или первого моляра и имеет вид абсцесса, помещаю-
щегося над основанием альвеолярного отростка. Если заморозить слизистую
оболочку струей хлорэтила и широко вскрыть абсцесс, то на другой день
опухоль щеки опадет, отек век исчезнет, а больной быстро выздоровеет.
Не этим ли ограничивается дело и у Василия К.?
Нет, и прежде всего потому, что у него, крепкого и здорового человека,
пульс 140 и температура 40°. Такого тяжелого общего заражения при обык-
новенном альвеолярном периостите никогда не бывает; не бывает и отека на
шее при периостите верхней челюсти; общее состояние больных при обык-
новенном периостите почти вовсе не нарушено, температура нормальна или
только слегка повышена, пульс нисколько не изменен. У больного Васи-
лия К. нет кариозного зуба, нет абсцесса на альвеолярном отростке, а на
передней поверхности челюсти при ощупывании только неясно определяет-
ся воспалительный инфильтрат. Где же нагноение? Не в толще ли щеки?
Флегмоны щеки в редких случаях развиваются из маленьких лимфатичес-
ких железок, расположенных на наружной поверхности m. buccinatorii
(lymphoglandulae buccinatoriae), но флегмоны эти обыкновенно бывают доб-
рокачественными и не вызывают тяжелых симптомов общего заражения.
Анамнез объясняет, в чем дело. У больного 17 дней тому назад начался сильный на-
сморк, а через неделю он заметил кровянисто-гнойное выделение и неприятный запах из
левой ноздри. В ночь на 19/IV был озноб, температура повысилась, утром припухла щека.
Гнойное выделение из одной ноздри может зависеть от разных причин,
например, от присутствия инородного тела или секвестров в полости носа,
от различных язвенных процессов (бугорчатка, сифилис, рак), но чаще все-
го причиной его бывает гнойное воспаление придаточных полостей носа:
лобной пазухи, гайморовой полости, ячеек решетчатой кости. Чаще всего
такие воспаления придаточных полостей вызывают острый насморк, и те

---

42 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
катаррального воспаления лобной пазухи, обыкновенно затихающего в ко-
роткое время без всякого лечения. От этих невинных катарральных синуси-
тов ряд переходных форм ведет к очень тяжелым, даже опасным для жизни,
гнойным и гнилостным воспалениям придаточных полостей.
Чтобы распознать нагноение в придаточных полостях, необходимо ис-
следовать нос, и при этом обыкновенно видны капли гноя, стекающие из-под
средней раковины по поверхности нижней, так как в среднем носовом ходе
находятся выводные отверстия челюстной и лобной пазух и передних клеток
решетчатой кости; только при редких заболеваниях задних клеток и клино-
видной пазухи гной стекает по поверхности средней носовой раковины в
задней части. У больного Василия К. имеется воспалительная припухлость
левой нижней носовой раковины и гнойная слизь на ее поверхности. Итак,
диагноз выяснен: у больного чрезвычайно тяжелое воспаление левой челюст-
ной пазухи, перешедшее уже со слизистой оболочки на переднюю костную
стенку и через нее в мягкие ткани щеки: вблизи носа и нижнего века уже
образуется, по-видимому, абсцесс.
Немедленно по поступлении в больницу была сделана операция под эфирным наркозом.
Широким разрезом изо рта обнажена передняя поверхность верхней челюсти; в мягких тканях
щеки только отек и воспалительная инфильтрация; широко вскрыта долотом передняя стенка
гайморовой полости, и из нее вытек зловонный водянистый буроватый гной (в мазке из него
было найдено много толстых палочек). Острой ложкой удалено из пазухи много гнилых гра-
нуляций, и пазуха выполнена марлей. Сделан еще пробный небольшой разрез до кости со
стороны щеки, на месте воспалительного инфильтрата, но вытекла только кровь. На следую-
щий день отек лица и шеи еще более увеличился, температура понизилась лишь до 39°, но
пульс значительно улучшился. В ночь на 23/IV был бред. При перевязке 23/IV обнаружена
обширная флегмона левой щеки, вскрывшаяся в нижнем веке. Под эфирным опьянением сде-
лан широкий разрез вдоль нижнего края глазницы, причем выделилось много гноя и омертвев-
шей клетчатки. Рана на щеке скоро очистилась, и 1/V больной выписан для амбулаторного
лечения в отличном состоянии. Через неделю он был вполне здоров.
Итак, больной был на краю могилы вследствие тяжелого гнилостного
заражения челюстной пазухи. Ярким доказательством чрезвычайной вирулен-
тности вызвавших его гнилостных бактерий, помимо общего септического
состояния больного, служила гнилостная флегмона щеки, развившаяся в
ране, несмотря на обильную тампонаду марлей. Флегмона эта весьма поучи-
тельна. Причину ее развития надо искать не только в высокой вирулентнос-
ти бактерий, но и в том, что марлевые тампоны из гайморовой полости были
выведены в преддверие рта, а не наружу, в повязку, которая всасывала бы
ядовитый секрет и давала бы доступ воздуху в рану. Важнейшим средством
борьбы с гнилостными флегмонами является широкое раскрытие всех зако-
улков раны, удаление всех омертвевших тканей и обильная тампонада мар-
лей; этим мы устраняем условия, благоприятные для жизнедеятельности ана-
эробных гнилостных микробов: широко раскрытая рана высушивается, венти-
лируется и быстро очищается от омертвевшей клетчатки под повязкой из
йодоформной марли. У нашего же больного имелись благоприятные условия
для дальнейшего развития гнилостных бактерий, так как тампон, пропитав-
шийся секретом, не мог отдавать его в повязку, рана находилась под влияни-
ем влажной теплоты полости рта, а доступ воздуха в нее был весьма ограни-
чен. По этим соображениям можно считать обязательным в подобных тяже-
лых случаях не ограничиваться разрезом со стороны преддверия рта, а делать
широкий разрез через всю толщу кожи и через него выводить тампоны нару-

---

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ 43
жу. Впрочем, в этом редко может встретиться надобность, так как опасное
для жизни воспаление челюстной пазухи, подобное имевшемуся в разобран-
ном нами случае, составляет редкое исключение; обычно болезнь протекает
гораздо спокойнее, как и в других придаточных частях носа, и операции про-
изводятся в большинстве случаев в хронической стадии воспаления. Тогда
челюстная пазуха широко вскрывается со стороны носа путем образования
большого отверстия в медиальной ее стенке; если подозревают, что в пазухе
имеются грануляционные или полипозные разращения, кисты или костные
секвестры, то, кроме образования этого отверстия, широко трепанируют пе-
реднюю стенку полости со стороны преддверия рта и отсюда производят очи-
стку полости, но после этого рану зашивают наглухо, а дренаж выводят в нос
через отверстие в медиальной стенке.
Воспаление передних клеток решетчатого лабиринта почти всегда ком-
бинируется с воспалением лобной пазухи и излечивается операцией Килиа-
на. Вот пример такого заболевания.
Надежда К., 23 лет, поступила в Переславскую больницу 1 /VII 1914 г. Больна V/г года.
Жалуется на гнойное истечение из носа и боли, имеющие пульсирующий характер, в глубине
верхнего отдела носа, в глазницах и во лбу. При исследовании носа виден гной на поверхно-
сти нижних раковин и на средних раковинах. При просвечивании электрической лампочкой
затемнения лобной пазухи не получается. Постукивание над этой пазухой безболезненно, но
надавливание на медиальную стенку глазницы (бумажную пластинку решетчатой кости) бо-
лезненно с обеих сторон. 4/VII произведена резекция переднего конца левой средней носовой
раковины и разрушены конхотомом передние клетки решетчатой кости. После операции боль-
ная почувствовала большое облегчение на оперированной стороне, 11/VII такая же операция
произведена на правой стороне. После этих операций больная все-таки продолжала жаловать-
ся на боли во лбу, особенно с левой стороны, 15/VII произведено пробное просверливание
лобной пазухи (по Кохеру) слева и из нее получен гной. На следующий день операция под
местной анестезией. Сделаны инъекции с обеих сторон в крылонёбную ямку по Матас-Брау-
ну, анестезированы на обеих сторонах nn. ethmoidales, сделаны инъекции вдоль верхних сте-
нок глазниц (nn. supraorbitalis и frontalis) и все поле операции отграничено подкожной инъек-
цией 0,5% адреналин-новокаина. Произведена операция Килиана на левой стороне. Разрез
вдоль всей брови с дугообразным продолжением медиального конца его книзу, над лобным
отростком верхней челюсти. Долотом снесены передняя и нижняя стенки лобной пазухи, но
верхний глазничный край оставлен в виде мостика нетронутым. Лобная пазуха была довольно
объемиста и содержала кровянистую жидкость с большой примесью слизи и гноя. Слизистая
оболочка ее была настолько изменена, что легко стиралась марлевыми шариками. Резециро-
ван лобный отросток верхней челюсти, после чего передние клетки решетчатой кости стали
вполне доступны осмотру; они оказались основательно вскрытыми при первой внутриносовой
операции, а потому оставалось только расширить выводное отверстие лобной пазухи и через
него провести дренажную трубочку из лобной пазухи в полость носа, а рану зашить наглухо.
Заживление прошло совершенно гладко, и 24/VII больная выписана выздоровевшей. Через
3 месяца она приходила совершенно здоровой.
Так оперируют при хроническом воспалении лобной и решетчатой пазу-
хи, при острой же эмпиеме лобной пазухи, протекающей настолько тяжело,
что нельзя применять только консервативное лечение, обычно ограничива-
ются простым вскрытием пазухи путем трепанации передней ее стенки над
медиальным концом брови.
Ахмет И., 42 лет, поступил в Ташкентскую больницу 8/V 1918 г. по поводу недавно
появившейся огромной воспалительной опухоли правой щеки. Болезнь началась 20 дней тому
назад кровотечением из десен; больной не лечился. Поступил он в довольно тяжелом состоя-
нии: пульс 120, температура 37,5°, с каждым днем она поднималась все выше и, наконец,
достигла 40,2°. Большая воспалительная пазуха занимает всю правую щеку, веки правого
глаза и височную область. Все зубы правой верхней челюсти расшатаны и баллотируют,

---

44 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
десна отслоена и под ней зонд проникает к обнаженной от надкостницы и шероховатой пере-
дней поверхности верхней челюсти; изо рта гнилостный запах. Над нижним краем глазницы и
над скуловой костью определяется зыбление.
Как видите, здесь есть целый ряд отличий от предыдущего случая. Уже
при наружном осмотре отмечена значительная воспалительная припухлость
височной области; это не простой отек, а глубокая припухлость, очень бо-
лезненная при давлении. Как истолковать ее? Над нижним краем глазницы и
над скуловой костью определяется флюктуация, вся передняя поверхность
верхней челюсти обнажена от надкостницы; значит, нагноение далеко рас-
пространилось по челюсти и перешло на скуловую кость. На границах двух
костей надкостница прочно приращена и отслойка ее при гнойном периости-
те здесь обыкновенно останавливается; если нагноение переходит на сосед-
нюю кость, то это значит, что оно имеет резко выраженный прогрессирую-
щий характер, и вы можете быть уверены, что у больного отслоена гноем
надкостница не только на передней, но и на задней поверхности челюсти, на
tuber maxillae. Верхний край задней поверхности челюсти ограничивает сни-
зу нижнюю глазничную щель, а от верхнего края этой щели уже начинается
височная ямка черепа, занятая височной мышцей. Глазничная щель, конеч-
но, у живого человека не зияет, как на черепе, а закрыта фиброзной пере-
понкой, по которой гной прямым путем стекает с бугра верхней челюсти
вверх, в височную ямку. Попав сюда, гной может распространиться или по
наружной поверхности височной мышцы, под покрывающей ее толстой ви-
сочной фасцией, или по дну височной ямки, под мышцей и надкостницей.
Эти анатомические соображения в связи с наличием глубокой и очень бо-
лезненной припухлости в височной области дают полное основание думать,
что тяжелое прогрессирующее нагноение распространилось у больного по
всей верхней челюсти и перешло уже в височную ямку.
Каково же происхождение этого нагноения, в чем сущность этой тяже-
лой болезни? Она началась с кровотечения из десен; больной истощен, все
зубы правой верхней челюсти у него сильно расшатаны. Расшатанность цело-
го ряда зубов — очень важный признак, на который всегда необходимо обра-
щать внимание, особенно если зубы не только расшатаны, но и баллотируют;
это может зависеть от тяжелого воспаления десен (например, при скорбуте),
от далеко зашедшей альвеолярной пиорреи, от рака гайморовой полости, но
чаще всего ряд зубов шатается и баллотирует при остеомиелите челюсти.
Мы уже констатировали, что вся верхняя челюсть омывается гноем,
что передняя поверхность ее шероховата, иначе говоря, челюсть воспалена,
и расшатанность зубов служит лишь ярким подтверждением того, что мы
имеем дело с тяжелым остеомиелитом верхней челюсти. Болезнь началась с
цинги; гнилостные бактерии полости рта проникли под воспаленные и раз-
рыхленные десны и вызвали тяжелое воспаление верхнечелюстной кости.
Это, если хотите, и не остеомиелит в точном смысле слова, т. е. пер-
вичное заболевание костного мозга как результат гематогенной инфекции,
но о словах спорить не стоит. Сущность в том, что и у данного больного
имеется гнойное воспаление кости, надкостницы, костного мозга и окружаю-
щих мягких частей, как это бывает при типичном остеомиелите длинных
трубчатых костей конечностей. Понимаемый в таком смысле остеомиелит
челюстей, особенно нижней, представляет собой довольно частое заболева-
ние, первичный же типичный гематогенный остеомиелит и на нижней челю-

---

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ 45
сти наблюдается редко, а на верхней вряд ли вообще встречается. Впрочем,
вот случай, который с большой вероятностью может быть принят за первич-
ный остеомиелит верхней челюсти.
Валентина Д., крестьянская девочка, 11 месяцев, принята в Переславскую больницу
23/1 1916 г. Недели 3 тому назад у ребенка внезапно появилась воспалительная припухлость
левой щеки, затем вскрылся абсцесс во рту. Теперь из альвеолярного отростка левой верхней
челюсти торчат большие секвестры. Секвестры удалены в несколько приемов, в последний
раз — под эфирным опьянением; вместе с ними пришлось удалить и торчавшие наружу заро-
дыши коренных зубов. После этого ребенок быстро выздоровел.
Это типичный пример особой формы остеомиелита челюстей или, вер-
нее, верхней челюсти, так как на нижней он наблюдается лишь в исключи-
тельных случаях. Это — младенческий своеобразный остеомиелит, чаще
всего начинающийся в самом раннем возрасте, от 2 до 10 недель, и не позже
года. Он, по-видимому, гематогенного происхождения; однако многие авто-
ры считают причиной его инфекцию полости рта при обмывании его, при
введении в рот пальца акушера, а также травму при родах (узкий таз, щип-
цы). Инфицируется легче всего десневой край, покрытый нежной слизистой
оболочкой; иногда находят некроз зубного зачатка. Абсцессы образуются на
нёбе, в глазнице, в крылонёбной ямке. Течение болезни не всегда тяжелое,
а прогноз не всегда бывает неблагоприятным.
Итак, распознав у Ахмета И. остеомиелит, мы приступили 12/V к опе-
рации.
Хлороформный наркоз. Стол сильно наклонен головным концом книзу, чтобы кровь не
затекала в гортань. Разрез вдоль нижнего края глазницы и от скуловой кости к углу рта;
получившийся лоскут отвернут к средней линии, и на поверхности челюсти найдено много
гнилостно разложившихся кровяных сгустков. Удалены щипцами Люэра обнаженные от над-
костницы и тяжело воспаленные скуловая кость, наружная и нижняя стенки глазницы, перед-
няя стенка гайморовой полости и весь альвеолярный отросток. В челюстной пазухе гноя нет.
На дне височной ямки также прощупана обнаженная кость, сделан разрез через височную
мышцу, рана выполнена марлей и лоскут щеки положен на место. В ночь на 15/V больной
умер в тяжелом септическом состоянии. Вскрытие: в полости черепа и в мозгу нет никаких
признаков воспаления, sinus cavernosus в нормальном состоянии. В глазнице только сероз-
ное пропитывание клетчатки; в ране обширное омертвение клетчатки и мышц.
Даже столь радикальная операция не спасла больного, так сильна была
инфекция
1
. Зачем же было произведено обширное удаление костей? Оно было
необходимо по двум причинам. Во-первых, при остеомиелите плоских костей,
обычно протекающем весьма тяжело, кость, как губка, пропитывается гноем и
ее необходимо удалить, чтобы предотвратить общее заражение или остано-
вить его; поэтому при остеомиелите черепных костей, подвздошной кости,
лопатки производят обширные резекции. Кроме того, воспаление тонких кос-
тей, как, например, лопатки, верхней челюсти, почти всегда ведет к омертве-
нию их, и потому кость следует удалить заранее. Во-вторых, обширная резек-
ция боковой и нижней стенок глазницы была необходима ввиду того, что на-
гноение распространилось под надкостницей этих стенок и угрожало перехо-
1
Раннее применение антибиотиков при острых остеомиелитах (включая и остеомиелит челюстей)
дает отличные результаты и позволяет приостановить распространение воспалительного процесса. При
далеко зашедшем остеомиелите, где оперативное лечение применяется по жизненным показаниям, назна-
чение антибиотиков также необходимо в целях предотвращения сепсиса и предотвращения прогресси-
ровання воспаления в кости {Ред.).

---

46 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
дом на глазничную клетчатку и в полость черепа; простая тампонада перио-
стальных гнойников в глазнице была бы крайне ненадежным средством
борьбы с таким грозным процессом. Да и вообще только обширная атипичес-
кая резекция верхней челюсти могла бы остановить нагноение во всех зако-
улках ее и обеспечить широкое раскрытие гнилостных затеков.
На поверхности челюсти при операции вместо ожидаемого гноя были
найдены гнилостно разложившиеся свертки крови. Это подтверждает наше
предположение о том, что основой болезни надо считать скорбут. Поднадко-
стничные кровоизлияния давно известны при скорбуте и служат основой
для развития цинготного остеомиелита.
Ал. И., 22 лет, поступил в Ташкентскую больницу 3/VI 1918 г. Дней 9-10 тому назад
разболелся левый верхний второй моляр, уже лет 10 кариозно измененный, но не причиняв-
ший больному никакого беспокойства; появилась припухлость на щеке, и через день зубным
врачом была произведена экстракция зуба под местной анестезией. На следующий день нача-
лись сильные боли в левой половине лица, температура повысилась до 39°, и опухоль щеки
стала с каждым днем увеличиваться; при поступлении в больницу опухоль занимала всю ле-
вую половину лица и височную область, глаз был закрыт распухшими и отечными веками.
Накануне на дому у больного врачом был сделан разрез на щеке, у середины переднего края
жевательной мышцы, но гноя не было найдено. Состояние больного очень тяжелое, пульс
134, температура 39,5°, язык обложен, изо рта дурной запах; над задним концом альвеолярного
отростка левой верхней челюсти определяется заметная воспалительная припухлость; в ячей-
ке извлеченного зуба капля гноя; при надавливании на десну вытекает еще немного гноя.
Палец, введенный выше, вдоль бугра верхней челюсти, находит над ним очень болезненную
припухлость, и при надавливании здесь из-под десны также вытекает гной. Вся височная
область сильно припухла и очень болезненна при давлении.
Можно догадаться, что и здесь гной распространился в височную яму с
бугра верхней челюсти по тому же пути, как и у больного Ахмета И. Однако
признаков остеомиелита челюсти нет; передняя поверхность челюсти и аль-
веолярный отросток почти нормальны, зубы не расшатаны, и только слизис-
тая оболочка и десна над ними несколько припухли и отечны, но это, оче-
видно, зависит от нагноения по соседству, над бугром верхней челюсти. Мы
имеем дело с тяжелым периоститом над задним концом альвеолярного отрост-
ка и бугром челюсти, осложнившимся флегмоной височной области. В кари-
озном зубе произошло гнилостное распадение пульпы; воспаление распрост-
ранилось через корневой канал в альвеолу, вызвало периодонтит и через
кость проникло под надкостницу наружной поверхности челюсти. Надо, од-
нако, знать, что корни первого и второго моляров и второго премоляра близ-
ко подходят к верхнечелюстной пазухе и нередко даже вдаются в нее; по-
этому периодонтит этих зубов может сопровождаться образованием абсцес-
са на дне гайморовой полости и гнойным воспалением ее. Но исследовав
нос, мы не находим в нем ничего особенного: раковины нисколько не при-
пухли, гноя в них нет; давление на переднюю поверхность челюсти также
безболезненно, при освещении изо рта электрической лампочкой челюстная
пазуха ярко просвечивает.
Итак, нам надо только вскрыть гнойник височной области и периостит
бугра.
Операция произведена в день поступления больного, 3/VI, под эфирным опьянением.
Разрез во рту, над бугром челюсти; выделилось немного буроватого вонючего гноя. Разрез в
височной области; гной под височной фасцией в количестве приблизительно столовой ложки.
Палец проникает под скуловой дугой вниз и выходит в разрез у переднего края жевательной

---

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ 47
мышцы, который был сделан на дому у больного; через него выведена дренажная трубка,
проведенная под скуловой дугой в височную область. Под височную фасцию введены, кроме
того, марлевые выпускники. Через день после операции температура понизилась, опухоль на
лице значительно уменьшилась, и больной чувствовал большое облегчение. Однако на 4-й
день, 7/VI, снова явился большой отек век, а на следующий день больной впал в бессозна-
тельное состояние, веки левого глаза покраснели и стали твердыми и напряженными, глаз
заметно выпятился вперед, на веках правого глаза также появился значительный отек. Через
2 дня больной умер.
Что произошло? Что это за поворот от заметного улучшения после опе-
рации к смертельному ухудшению болезни? Вспомните, что в подвисочной
ямке, на поверхности крыловидных мышц, как раз на пути распространения
гноя, расположено крыловидное венозное сплетение, которое широко сооб-
щается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходяще-
го через нижнюю глазничную щель. Гнойный тромбофлебит крыловидного
венозного сплетения распространился на глазничные вены, а по ним на sinus
cavernosus; через стенки кавернозной пазухи инфекция, как это обыкновен-
но бывает, распространилась на мягкую мозговую оболочку, и больной по-
гиб от менингита. О тромбозе кавернозной пазухи свидетельствуют отек век
обоих глаз и тяжелое септическое состояние больного, а о менингите дает
нам право говорить бессознательное состояние и смерть. Обратите также
внимание на разницу в состоянии век обоих глаз: на левом глазу сперва
появился только отек век, но уже через день они стали напряженными,
твердыми, глаз выпятился, тогда как на правом глазу дело ограничилось про-
стым отеком век. Разницу эту мы должны объяснить тем, что на левой сто-
роне тромбофлебит глазничных вен осложнился флегмоной глазницы.
Вскрытие вполне подтвердило наши соображения: мы нашли обширное пропитывание
гноем мягкой оболочки основания мозга, распавшийся тромб в кавернозной пазухе, разлитое
гнойное воспаление клетчатки левой глазницы. В височной области гной имелся только под
фасцией.
Этот печальный случай, вероятно, вызвал у вас вопрос: не было ли
причиной смертельной болезни извлечение зуба, произведенное в самом
начале ее? Предрассудок об опасности извлечения зуба при периодонтите
очень распространен не только среди профанов, но и среди врачей, и суще-
ствование его легко объясняется тем, что тяжелые периоститы и остеомие-
литы челюстей вообще не составляют редкости, а в начале их весьма неред-
ко извлекают зуб, послуживший источником болезни. Но чтобы здесь ска-
зать post hoc — ergo propter hoc, надо объяснить, каким образом извлечение
больного зуба может вызвать опасное воспаление челюсти и соседних час-
тей. Почему при гнойных заболеваниях зубов и челюстей не должно иметь
место применение общего правила, согласно которому причина болезни дол-
жна быть устранена и притом возможно раньше? Казалось бы, не подлежит
сомнению, что зуб с гнилостно распавшейся пульпой, содержащей множе-
ство весьма вирулентных микробов, очень опасен для организма; что нельзя
предоставлять гною, накопившемуся в тесном щелевидном пространстве
между корнем зуба и его ячейкой, находить себе выход самостоятельно. В оп-
равдание боязни извлечения зуба при периодонтите и периостите приводят
соображения о том, что механическое раздражение может вызвать обостре-
ние процесса. Но ведь это возражение с гораздо большим основанием можно
было бы выдвинуть против трепанации черепа при абсцессе мозга и даже

---

48 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
при операции острого остеомиелита костей конечностей, а между тем хирур-
ги не отказываются от операций при этих заболеваниях. Конечно, неумест-
но вообще, а при наличии периостита челюсти в особенности, извлечение
прочно сидящего зуба со здоровой надкостницей, но удалить омываемый гно-
ем зуб следует без всяких колебаний и тем скорее, чем опаснее вызванное им
воспаление челюсти. Нередко такое извлечение не останавливает тяжелой
болезни, но это не значит, что оно ее вызвало. Только одно надо твердо
помнить: причиной опасного, даже смертельного воспаления челюсти неред-
ко бывает грубое нарушение правил асептики при извлечении зубов, к со-
жалению, допускаемое иногда даже врачами.
У больного Ал. И. флегмона подвисочной ямки и височной области ос-
ложнилась флегмоной глазницы вследствие тромбофлебита глазничных вен,
у Ахмета И. образовались скопления гноя под надкостницей нижней и лате-
ральной стенок глазницы вследствие непосредственного перехода нагноения
с передней поверхности верхней челюсти. И в третьем нашем случае, у боль-
ного К., можно было также опасаться флегмоны глазницы, так как наиболее
частой причиной ее являются именно гнойные воспаления придаточных по-
лостей носа и особенно верхнечелюстной пазухи. Нагноение при этом рас-
пространяется на глазничную клетчатку или непосредственно через тонкую
кость и надкостницу, или при посредстве анастомозов между венами глаз-
ницы и венами придаточных полостей. Чаще такой переход воспаления в
глазницу наблюдается при обострении хронических синуситов, но он вполне
возможен и при тяжело протекающих острых воспалениях.
Особую клиническую форму представляет гнойное воспаление ячеек
решетчатой кости при скарлатине с прободением laminae раругасеае и обра-
зованием гнойника в глазнице. Чаще при этом наблюдается благоприятный
исход болезни, так как гнойник в большинстве случаев бывает ограничен-
ным и самостоятельно вскрывается наружу через веки. Вот два примера.
1. Анна А., крестьянская девочка, 6 лет, поступила в Переславскую больницу 2/VIII
1913 г. Около месяца назад заболела скарлатиной. В конце периода шелушения появилась
болезненная припухлость под левым верхним веком, во внутреннем углу глазницы. Кожа над
этой припухлостью подвижна, имеет нормальную окраску, опухоль несколько тестовата и
давление на нее мало болезненно. Движения глаза нормальны, смещения его нет. Средняя
носовая раковина сильно припухла и красна. Температура 37,6°. Распознан гнойный этмоидит
с прободением в глазницу, и 4/VIII произведена операция под эфирным наркозом. Разрез
вдоль медиального и частично верхнего края глазницы; отслоена надкостница медиальной стен-
ки глазницы и найдено прободение гноем бумажной пластинки решетчатой кости; отверстие
в ней расширено и через него проведен в нос марлевый дренаж. Рана зашита наглухо, 9/VIII
удален через нос марлевый выпускник. Рана зажила непосредственно, и 16/VIII девочка вы-
писана здоровой.
2. Анна К., крестьянская девочка, 8 лет, поступила в Романовскую земскую больницу
2/VII 1909 г. Болела 1/4 года тому назад скарлатиной, во время которой образовались абс-
цесс в левой подчелюстной области, гнойное воспаление левого среднего уха и абсцесс у
медиального угла левого глаза. Последний абсцесс был вскрыт врачом, и на месте разреза до
сих пор остается свищ с очень обильным гнойным отделяемым. Много гноя выделяется из
левой ноздри. Значительная твердая воспалительная припухлость в медиальной части глазни-
цы. У медиального угла глаза небольшой, глубоко втянутый свищ, через который зонд дохо-
дит до обнаженной кости. Носовые кости, особенно левая, сильно раздвинуты. При риноско-
пии виден большой полипообразный выступ в переднем конце среднего носового хода, зани-
мающий большую часть поля зрения. От операции отец больной отказался.

---

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ 49
В главе о гнойных заболеваниях глаза я упомянул уже, что воспаление
может перейти на глазничную клетчатку с глазного яблока при панофталь-
мите или начаться вследствие инфекции при удалении глаза или слезного
мешка. Причиной флегмоны глазницы могут быть также проникающие в
нее раны и инородные тела; впрочем, при последних дело нередко ограничи-
вается лишь реактивным грануляционным воспалением в окружности. Так
было в одном случае, который мне пришлось наблюдать.
Крестьянин, лет 35, обратился в Любажскую земскую больницу с жалобой на нелов-
кость в глазу. Месяц назад при работе в лесу он почувствовал внезапную боль в глазу, по-
видимому, от ушиба. Два врача, к которым больной обращался, назначили ему примочки.
Вывернув распухшее верхнее веко, я увидел в верхнем своде конъюнктивального мешка кон-
чик деревянного сучка, вонзившегося в глазницу непосредственно над глазным яблоком. Ино-
родное тело было без труда извлечено и оказалось куском дерева длиной в 3 см и толщиной
почти в 1 см. Гноя вышло лишь 2-3 капли, и ранка быстро зажила.
О флегмоне глазницы надо помнить и при всякой тяжелой роже лица.
Если отек век, всегда сопровождающий рожу, становится чересчур боль-
шим, веки напряжены и тверды, то это значит, что рожа осложнилась флег-
моной век. Надо срочно сделать разрезы на веках параллельно краям глаз-
ницы, так как больному грозит переход флегмоны через septum orbitale на
глазничную клетчатку или обширное омертвение кожи и век. Надо также
иметь в виду, что флегмона глазницы может быть метастатическим заболе-
ванием при различных инфекционных болезнях, при родильной горячке.
Симптомы флегмоны глазницы настолько ясны, что их можно без тру-
да распознать, если помнить условия, при которых она возникает. Веки, вна-
чале только отечные, сильно припухают и становятся напряженными и твер-
дыми, глазное яблоко выпячивается и в большей или меньшей степени те-
ряет свою подвижность. Припухлость век и выпячивание глаза бывают раз-
личны в зависимости от того, где локализуется воспаление глазничной
клетчатки. Так, например, при флегмоне, вызванной воспалением решетча-
той или лобной пазухи, припухлость всего больше в верхнемедиальном углу
глазницы, а глаз смещен в латеральную сторону и книзу; при воспалении
челюстной пазухи глаз оттесняется кверху и припухлость определяется в
нижнем веке, особенно в латеральной его половине; при разлитой флегмоне
всей глазничной клетчатки метастатического происхождения глаз выпячивает-
ся прямо вперед, и оба века становятся одинаково напряженными. Вследствие
смещения глаза появляется диплопия. Зрение во многих случаях более или
менее понижается или даже совсем пропадает вследствие сдавления экссуда-
том зрительного нерва или вследствие воспаления его; при офтальмоскопии вы
увидите сильно распухший и увеличенный сосочек зрительного нерва и рез-
кое расширение вен сетчатки или даже белый, атрофированный сосочек.
Как только флегмона глазницы распознана, немедленно должна быть
сделана операция. Нельзя тратить время на «противовоспалительное лече-
ние», ожидая, что дело кончится «рассасыванием», так как при этом вы
рискуете жизнью больного. Операция будет различной в зависимости от
причины болезни. Если она вызвана воспалением какой-либо из придаточ-
ных полостей носа, то соответствующая пазуха должна быть широко вскрыта
и дренирована. Самый гнойник в глазнице вскрывают глубоким разрезом
вдоль края ее, в том месте, где всего более выражена воспалительная при-
пухлость. Чаще всего приходится делать дугообразный разрез вдоль нижне-

---

SO ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
латерального или верхнемедиального угла глазницы; в первом случае можно
смело делать глубокий разрез вдоль латеральной и нижней стенок глазниц,
так как здесь ничего нельзя повредить, при разрезе же в верхнемедиальном
углу следует иметь в виду возможность повреждения верхней косой мыш-
цы глаза и кровотечения из анастомоза между v. angularis nasi и v. ophthal-
mica superior, из a. frontalis. Если вы отслаиваете надкостницу медиальной
стенки глазницы, то на глубине 1-1,5 см встретите a. ethmoidalis anterior,
входящую вместе с одноименным нервом в foramen ethmoidale anterius. При
тяжело протекающей разлитой флегмоне глазничной клетчатки необходимо
широко вскрыть глазницу путем резекции латеральной стенки ее по Крен-
лейну или удаления глаза, если зрение уже потеряно.
Чтобы дать более конкретное представление о тяжелых флегмонах глаз-
ницы, приведу две истории болезни.
1. У Готфрида М., 47 лет, только что поправившегося от сыпного тифа, 5 дней тому назад
появилась рожистая краснота на левой щеке, вблизи носа. Вскоре сильно отекли и распухли
веки левого глаза, и зрение на этот глаз очень ухудшилось; затем глаз стал все больше выпячи-
ваться, и вечером 5/1 1922 г. больной был доставлен в больницу. Веки и глазное яблоко пре-
вратились в большую опухоль, сильно выступающую из глазницы. Веки резко красны и отеч-
ны, кожа их во многих местах изъязвлена, и из глубины выступает гной. Конъюнктива резко
воспалена и отечна; в ней имеется небольшое отверстие у медиального края роговицы, из ко-
торого выделяется гной. Глаз очень мало подвижен. Светоощущение сохранено, и больной ви-
дит пальцы перед глазом, хотя считает их неправильно. Пульс 145 при температуре 37,7°. Ве-
чером, немедленно по поступлении больного, произведена операция под эфирным наркозом.
Через разрезы у медиального, латерального и нижнего краев глазницы введены закрытые
прямые ножницы до самой верхушки глазницы, раскрыты в глубине и в таком положении
выведены обратно. Из сделанных таким образом трех широких каналов в глазничной клетчат-
ке вытекло небольшое количество сероватого жидкого гноя. Во все каналы введены полоски
марли. Температура после операции не поднималась выше 37,7°. Из разрезов вытекало доволь-
но много гноя, но воспалительная опухоль и выпячивание глаза не только не уменьшались, но
все больше увеличивались; у больного исчезло даже светоощущение. От экзентерации глазни-
цы больной наотрез отказался и потребовал выписки из больницы.
По полученным позже сведениям больной выздоровел.
2. У ученицы Доры М., 14 лет, 1 /VII 1935 г. появилось болезненное затвердение в
области правой брови и повысилась температура. Затвердение быстро увеличивалось при вы-
сокой температуре, начались сильные головные боли, и глаз стал выпячиваться. При поступ-
лении в гнойное отделение на 4-й день болезни имелся довольно значительный экзофтальм,
веки красны и напряжены, конъюнктива отечна, сильные боли в глазу. Температура 38,5°,
пульс 96. Распознана флегмона глазницы, и немедленно сделана операция под эфирным опья-
нением. Разрез вдоль наружной половины верхнего орбитального края. Обнаружен неболь-
шой гнойник в верхнелатеральной части глазницы; на всем протяжении гнойника стенки глаз-
ницы были обнажены от надкостницы. Введен марлевый выпускник. В гное найден стафило-
кокк.
Уже на следующий день после операции появилось круговое помутнение по краю рого-
вицы, которое постепенно распространилось на всю роговицу и через 4 дня привело к пробо-
дению роговицы и выпадению радужки. Еще через неделю развился панофтальмит. Окулист,
приглашенный на консультацию, не счел нужным оперировать по поводу панофтальмита. Од-
нако состояние больной ухудшалось, она жаловалась на сильные головные боли, уже держа-
лась высокая температура, доходившая до 38°, пульс участился до 120. Ввиду этого была
произведена эвисцерация глазного яблока. Но и после этого температура 4 дня резко колеба-
лась (от 38° утром до 39,8° вечером). Только через 5 дней лихорадка прекратилась, и частота
пульса уменьшилась до 92. Через 2 месяца я видел девочку вполне здоровой
1
.
1
Рекомендуемые автором операции целесообразно производить под современными видами обезбо-
ливания и назначения комплексной антибактериальной терапии (Ред. Н. В.).

---