Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА 39
Что произошло в глазу? Что означает воспалительная припухлость в
верхнем веке? После разреза роговицы нагноение затихло лишь в той мере,
в какой оно касалось роговицы, из передней камеры глаза вышел гной, и
этим можно было объяснить временное улучшение. Но гнойный процесс пе-
решел на ресничное тело и сосудистую оболочку, гноем пропиталось стекло-
видное тело — иначе говоря, развился уже панофтальмит.
Напряженная и болезненная воспалительная припухлость в медиальной
части верхнего века, очевидно, является лишь началом того обширного вос-
палительного пропитывания теноновой капсулы, глазничной клетчатки и
века, которое всегда сопровождает панофтальмит.
Что же предпринять? Удалить ли глаз целиком или только опорожнить
нагноившееся содержимое его? Против удаления глаза при панофтальмите
можно сделать два возражения: операция эта не вполне безопасна, так как
после нее наблюдались случаи смерти от гнойного менингита, и, кроме того,
она не совсем проста для начинающего
1
. Несравненно легче удалить вполне
подвижный, окруженный теноновой капсулой глаз, например, по поводу ста-
филомы или внутриглазной опухоли, чем сделать это при панофтальмите,
когда не только тенонова капсула, но и мышцы, и вся окружающая клетчатка
воспалены и крепко спаяны с глазным яблоком. При некотором опыте в
энуклеации глаза, конечно, и при этих условиях можно сделать операцию в
5 минут, но начинающий встретит довольно большие затруднения, и ему
гораздо легче будет срезать роговицу и опорожнить глаз острой ложечкой,
чем полностью удалить его. Однако заживление после опорожнения глаза
тянется гораздо дольше, часто сопровождается болями, и лечебный эффект
никак не может сравниться с тем немедленным огромным облегчением, кото-
рое чувствует больной после полного удаления глаза. Что касается возмож-
ности менингита после энуклеации, то опасение это преувеличено, и многие
окулисты не считаются с весьма малой вероятностью этого осложнения.
К тому же и при опорожнении глазного яблока почти неизбежно происхо-
дят повреждения отечной и весьма рыхлой соединительной оболочки и тем
открывается путь для инфекции в глазничную клетчатку.
По этим соображениям 2/Х я удалил у больной глаз под регионарной
анестезией. Наркоз при этой операции применяется только во избежание
тяжелого психического воздействия ее на нервных больных
2
, боли же ника-
кой больной не почувствует, если ему впрыснуть 2-4 мл 2 - 1 % новокаина
с адреналином к ganglion ciliare или, вернее говоря, к ресничным нервам.
Для этого нет никакой надобности в изогнутых иглах, как это прежде ре-
комендовалось, а просто вкалывают иглу в 5 см длиной в конъюнктиву у
самого латерального угла глаза и, направляя ее наискось назад и в меди-
альную сторону, вводят в глазницу на 3-3,5 см и здесь, позади глаза,
впрыскивают раствор. Уже через 2-3 минуты после такой инъекции вы
можете совершенно безболезненно удалить глаз. Ради опорожнения глаза
при панофтальмите такую инъекцию было бы рискованно производить, так
как она сопряжена с опасностью занесения инфекции в глазницу; при энук-
леации же это не имеет значения, так как при этой операции все равно
1
Теперь при панофтальмите ни в каком случае не показана энуклеация, так как после нее неред-
ко развивается менингит. Допускается только эвисцерация (Ред.).
2
В настоящее время при глазных операциях к наркозу не прибегают, бывает вполне достаточно
местной анестезии (Ред.).

---

40 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
лазничная клетчатка неизбежно инфицируется, но зато рана основательно
дренируется марлей.
Рана зажила у больной очень быстро и без всяких осложнений, как и у
всех моих довольно многочисленных подобных больных.
Федор Л., 14 лет, поступил 24/XI 1918 г. в Ташкентскую больницу по поводу выпячи-
вания левого глаза, которое у него началось год назад; месяцев через пять глаз ослеп, и
теперь в нем нет даже светоощущения. Все глазное яблоко выступило из глазницы, но имело
близкий к нормальному вид, движения его были возможны, но очень ограничены. В глубине
глазницы, у нижнего и латерального краев ее, прощупывалась твердая и неподвижная опу-
холь. 26/XI произведена операция под хлороформным наркозом. Разрезана наружная спайка
век, обрезана конъюнктива и обследована пальцем глазница. Оказалось, как и предполагали,
что опухоль представляет собой саркому, исходящую из оболочек зрительного нерва; она вся
помещалась внутри воронки глазных мышц, и со стороны стенок глазницы ее легко можно
было обойти со всех сторон пальцем, так как она нигде не выходила из мышечной воронки.
Зрительный нерв, прикрепления глазных мышц, сосуды и нервы перерезаны у самой верхуш-
ки глазницы, удалена вся глазничная клетчатка; веки сшиты вплоть до марлевого выпускника,
выведенного через наружный угол глазницы. Через 3 дня больной впал в возбужденное со-
стояние и вскоре потерял сознание. Немедленно раскрыты на всем протяжении сшитые веки,
и в глазнице найдена мутная, серозно-гнойная жидкость с примесью крови; жидкость удалена
и глазница выполнена марлей. Больной оставался в бессознательном состоянии и 6/ХН умер.
На вскрытии обнаружено, что вся мягкая оболочка основания мозга сильно пропитана
гноем, нагноение распространилось также вдоль левой сильвиевой борозды и проникло в
IV мозговой желудочек, который сплошь наполнен гноем. Совершенно ясно видно, что менин-
гит начался от левого зрительного отверстия. На нижней поверхности левой лобной доли
мозга, у самого обонятельного нерва, найдена опухоль овоидной формы величиной со сливу,
наполовину погруженная в вещество мозга, в котором она образовала овальную ямку глуби-
ной в 1 см; из этой ямки опухоль была легко вылущена без малейшего повреждения вещества
мозга, с которым она только соприкасалась.
Инфекция в этом случае была внесена в глазницу при операции, так
как не было возможности привести в асептическое состояние выпяченную
вместе с глазом и хронически воспаленную вследствие этого конъюнктиву.
Гнойный экссудат из опустевшей глазницы проник в полость черепа по
зрительному нерву. Это вполне понятно, если вспомнить строение оболочек
зрительного нерва; на него непосредственно распространяются все три обо-
лочки мозга: твердая, паутинная и мягкая; щелевидные пространства, окру-
жающие нерв, являются прямым продолжением соответствующих подоболо-
чечных пространств мозга. При операции нерв был перерезан у самого
зрительного отверстия, так как саркома достигала верхушки глазницы и путь
для инфекции в полость черепа под оболочками нерва был очень короток.
При энуклеации глаза по поводу панофтальмита условия иные: нерв перере-
зают вблизи глазного яблока; оболочки его, как и все содержимое глазницы,
воспалены, и слипчивое воспаление быстро закрывает подоболочечные щели;
да и самое воспаление глазничной клетчатки быстро затихает после удале-
ния его источника, а воспалительные продукты всасываются марлевым там-
поном и отводятся наружу.
Другой путь инфекции в полость черепа — это верхняя и нижняя глаз-
ничные вены, проникающие в полость черепа через широкую медиальную