KLİNİK Çalişma rehberi Çalişma konusu baş AĞrisi dönem V eğİTİm yili

KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ

ÇALIŞMA KONUSU BAŞ AĞRISI
DÖNEM V
EĞİTİM YILI 2013-2014
SORUMLU ANABİLİM DALLARI Nöroloji, Radyoloji
SORUMLU ÖĞRETİM ÜYELERİ Prof. Dr. Taner ÖZBENLİ

Prof. Dr. Gülten TUNALI

Prof. Dr. Hacer Erdem TİLKİ

1. 
   Konunun tanımı
   

Baş ağrısı, değişik formları bulunan ve değişik düzeylerde ağrıya yol açabilen bir sorundur. Primer baş ağrıları kronik ya da ağrı atakları ve buna bağlı sorunlara yol açarken sekonder baş ağrıları, acil yaklaşım gerektiren önemli bir hastalığın habercisi olabilir. Primer baş ağrısında organik bir neden belirlenemez ve bu durum olasılıkla santral sinir sistemindeki fizyolojik bozukluktan kaynaklanır. Sekonder baş ağrısında, ağrı patolojik sürecin semptomlarından biridir ve organik nedenler söz konusudur.

2. 
   Konunun önemi
   

Baş ağrısı, insanların en sık yaşadığı ağrı türlerinden birisidir. Nüfusun büyük bölümünü etkileyerek rahatsızlığa, günlük aktivitelerin olumsuz etkilenmesine ve başka etkinliklerde bulunmaya engel olacak düzeyde ağrıya neden olur. Yaşamları boyunca insanların % 90’ından fazlası en az bir kez baş ağrısından etkilenir. Kuzey Avrupa verilerine göre baş ağrısı prevalansı 7 yaşında % 39 iken, 15 yaşında % 75’e yakındır. Danimarka’da yaşam boyu migren prevalansı kadınlar için yaklaşık % 25, erkekler için % 8’dir. Türkiye’de her beş kadından ve on erkekten birinde migren baş ağrıları vardır. Baş ağrısı, okul ve iş devamsızlıkları ile boş zaman aktivitelerinin engellenmesine neden olur. Bir çalışmada, düzenli bir işte çalışan migren hastalarının % 43’ü ve gerilim baş ağrısından yakınan hastaların % 12’si, baş ağrısı nedeniyle yılda en az bir gün işe gidemediklerini bildirmiştir. Aynı çalışmada, migrenli hastaların üçte birinin hekimlerden yardım istemedikleri öğrenilmiştir. Hekime gitmeme nedenleri arasında, “baş ağrısını tedavi etmenin mümkün olmadığı” doğrultusundaki yanlış inanç ilk sırada yer almaktadır. Primer baş ağrıları içinde en sık görülen gerilim baş ağrıları populasyonun % 66’sını etkiler. Küme baş ağrısı ender görülür, fakat insanların karşılaşabilecekleri en şiddetli ağrı tipini oluşturur. Migren veya gerilim baş ağrısı hastalarının ağrı kesicileri ve spesifik migren ilaçlarını aşırı kullanmaları kronik günlük baş ağrılarına yol açabilir. İlaç aşırı kullanım baş ağrıları, ülkemiz gibi bilinçsiz ilaç tüketiminin yaygın olduğu ülkelerde önemli bir sorundur ve Baş Ağrısı Polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık üçte birinin sorunu budur. Sekonder baş ağrısı olasılığı, baş ağrısında tehlike işaretlerinin varlığı ile belirlenir ve gerekli araştırmalar yapılır. Her hekimin, baş ağrısı hastasında bu tehlike işaretlerini değerlendirmesi zorunludur. Sekonder baş ağrısı nedenleri arasında bulunan subaraknoid kanama olgularının yaklaşık dörtte biri başlangıçta yanlış tanı alır ve bu durum, sıklıkla etyolojik neden olan serebral anevrizmanın belirlenmesindeki gecikme nedeniyle, hastanın kaybı ile sonuçlanır.

3. 
   Genel bilgiler
   

Sınıflandırma Baş ağrılarının sınıflandırılması, bilimsel araştırmalarda ve klinik uygulamada sistematik yaklaşım olanağı verdiği için yararlıdır.Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin 2004 yılında kabul ettiği sınıflandırma Tablo 1’de, eğitim programı amaçlarına göre değiştirilerek verilmiştir. Tablo I. Baş Ağrılarının Sınıflandırılması (2004) Primer Baş Ağrıları Migren Aurasız migren Auralı migren Çocukluk çağı periyodik sendromları Retinal migren Migren komplikasyonları Gerilim baş ağrısı Epizodik gerilim baş ağrısı Kronik gerilim baş ağrısı Küme baş ağrısı ve diğer trigeminal otonomik baş ağrıları Epizodik küme baş ağrısı Kronik küme baş ağrısı Epizodik paroksismal hemikranya Kronik paroksismal hemikranya Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı atakları Diğer primer baş ağrıları Sekonder baş ağrıları Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan baş ağrısı Kranyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan baş ağrısı Damarsal olmayan kafa içi bozukluklara bağlanan baş ağrısı Bir maddeye ya da bunun bırakılmasına bağlanan baş ağrısı İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı Diğer madde kullanımına bağlı baş ağrıları Enfeksiyona bağlanan baş ağrısı Homeostaz bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Kranyal yapıların bozukluklarına (gözler, kulaklar, sinüsler, dişler) bağlanan baş ağrıları Diğer baş ağrıları Trigeminal nevralji Glossofaringeal nevralji Oksipital nevralji Yüz ağrısı Primer Baş Ağrıları Migren Tanım Migren, 4-72 saat süren ataklar halinde kendini gösteren, yineleyici baş ağrısı bozukluğudur. Tek yanlı yerleşim, zonklayıcı nitelik, orta veya şiddetli düzeyde ağrı, ağrıda günlük fiziksel aktiviteyle artış, bulantı ve/veya fotofobi ve fonofobi ile birliktelik tipik özellikleridir. Tanı kriterleri B-D kriterlerine uyan en az 5 atak 4-72 saat süren baş ağrısı atakları (tedavi edilmemiş veya başarısız tedavi edilmiş) Baş ağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahiptir: Tek taraflı yerleşim Zonklayıcı nitelik Orta veya şiddetli ağrı Günlük fiziksel aktiviteyle (yürüme veya merdiven çıkma gibi) artış ya da onlardan kaçınmaya neden olma Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az biri vardır: Bulantı ve/veya kusma Fotofobi ve fonofobi Baş ağrısının başka bir bozukluğa bağlanamaz. Patofizyoloji Migren atağı, olasılıkla hipotalamik veya kortikal mekanizmalar yoluyla tetiklenmektedir. Ağrıya duyarlı intrakranyal yapılar, dura mater ve kan damarlarının trigeminal innervasyonu, ağrı uyaranlarının trigeminal ganglion yoluyla trigeminal nukleusa taşınmasını sağlar. Nukleus, medulladan C2’ye doğru uzanır ve talamusa lifler yollar. Kan damarları ve nöronlardaki serotonin reseptörleri vazokonstriksiyona ve presinaptik inhibisyona aracılık ederek CGRP’nin vazodilatör ve inflamatuvar etkilerini antogonize eder. Migren hastalarının beyinlerinin ataklar arası dönemlerde aşırı uyarılabilir olduğunu gösteren kanıtlar çoğalmaktadır. Nöronlardaki aşırı uyarılabilirlik durumu iyon kanalı bozuklukları, mitokondri defekti veya beyindeki magnezyum eksikliği gibi değişik mekanizmalarla açıklanabilir. Migren eğilimi, büyük oranda genetik faktörlere bağlıdır. Menstruasyon gibi iç ya da hava koşulları gibi dış faktörlerin etkisiyle migren atağı için spesifik mekanizmalar aktive olur. Santral sinir sistemindeki biyojenik aminlerin anormalliği, migrenlilerin stres ve bazı yiyecekler gibi tetikleyicilere daha fazla yanıt vermesine yol açar. Korteks ve beyin sapındaki etkilenmeler, dorsal raphe nukleus ve locus coerules’taki migren oluşturucu bölgenin aktive olmasına yol açar ve migren atağı başlar. Migren aurasının en iyi açıklaması, beynin arka tarafından başlayan ve öne doğru ilerleyen kortikal nöronal depresyonun yaygınlaşmasıdır. Kortikal nöronal depresyonun yaygınlaşmasında potasyumun hareketi ve uyarıcı bir aminoasit olan glutamatın salınımı temel rol oynar. Auralı migren olgularında, kortikal nöronal depresyonun ilerleme yönüne uygun biçimde, kanlanmada azalma olduğu da gösterilmiştir. Tedavi Migren tedavisi, konan tanının hastaya açıklanması ve hastalığın yönetimi konusunda hastanın işbirliğinin sağlanmasıyla başlar. Uykunun düzenlenmesi, düzenli egzersiz, düzenli beslenme, aşırı alkol ve kafein alımını sınırlama, ağrı kesicilerin akılcı kullanımı gibi önlemler pek çok hastanın atak sayısını anlamlı düzeyde azaltır. Migren atağı başlangıcında, sessiz, ışığı az bir odada uyumak yararlı olabilirse de pek çok hasta birçok atağında bu koşulları sağlayamaz. Migrenin farmakolojik tedavisi, akut atakların sonlandırılması veya önleyici (profilaktik) tedavi olarak iki düzeyde ele alınır. Baş ağrısı güncesinin değerlendirilmesinden sonra, hastanın yaşamını belirgin derecede etkileyen atakların varlığı durumunda, önleyici tedaviye hasta ile birlikte karar verilir. Pek çok hasta için önleyici tedaviye karar verme sınırı, aydan üçten çok atak geçirilmesidir. Migrenin atak ve önleyici tedavi seçenekleri Tablo II ve III’te gösterilmiştir. Tablo II. Migrende Akut Atak Tedavi Seçenekleri İlaç Etkinlik Yan etkiler Parasetamol + + Parasetamol+kafein ++ +++ Aspirin + + NSAİ ++ ++ Ergotamin ++ ++ Sumatriptan (SC)* ++++ + Sumatriptan +++ + Naratriptan ++ + Zolmitriptan +++ + Eletriptan +++ + Frovatriptan ++ + * Subkutan enjeksiyon. Tablo III. Migrende Önleyici Tedavi Seçenekleri İlaç Etkinlik Yan etkiler Propranolol ++++ ++ Valproat ++++ ++ Topiramat ++++ ++ Flunarizin ++++ ++ Verapamil ++ + Amitriptilin ++++ ++ Pizotifen +++ ++ Naproksen ++ ++ SSRI ++ + MAOI ++++ ++++ Gabapentin ++ ++ Gerilim Baş Ağrısı Tanım Gerilim baş ağrısı tipik olarak bilateral yerleşim gösterir, sıkıştırıcı veya basıcı niteliktedir. Ağrı hafif veya orta şiddettedir, günlük fiziksel aktiviteyle artmaz. Hafif bulantı, fotofobi veya fonofobi olabilir. Ayda 15 günden az ağrılı günü olan hastalar epizodik, ayda 15 gün veya daha fazla ağrılı günü olan hastalar kronik gerilim baş ağrısı olarak tanımlanır. Tanı kriterleri En az üç aydır ortalama 15 gün veya daha çok ortaya çıkan (epizodik için ayda 15 günden daha az) ve B-D kriterlerine uyan baş ağrısı Baş ağrısının saatler sürmesi veya sürekli olması Baş ağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahiptir: Bilateral yerleşim Sıkıştırıcı/basıcı (zonklayıcı olmayan) nitelik Hafif veya orta şiddet Yürüme ya da merdiven çıkma gibi günlük fiziksel aktiviteyle şiddetlenme olmaması Aşağıdakilerden her ikisi de bulunmalıdır: Fotofobi,fonofobi veya hafif bulantıdan sadece biri Bulantı ve kusmanın olmaması Baş ağrısının başka bir bozukluğa bağlanamaz. Patofizyoloji Gerilim baş ağrısının kaynağının baş ve boyun kaslarının kontraksiyonu ve iskemiye bağlı olduğu biçimindeki geleneksel görüşün doğru olmadığını gösteren kanıtlar vardır. Gerilim baş ağrılı hastalarda sık görülen anksiyete ve depresyon ile hastalığın nedensel ilişkiden daha çok birlikte görülme durumu söz konusudur. Gerilim baş ağrısında, miyofasyal reseptörler üzerinden gelişen mekanizmalarla perikranyal miyofasyal ağrı duyarlılığı artmıştır. Gerilim baş ağrısının oluşum mekanizmasında santral mekanizmaların daha önde geldiğine ilişkin veriler çoğalmaktadır. Perikranyal miyofasyal dokulardaki A-delta, C ve A-beta duysal aferentlerin uyarılmasıyla, beyin sapı ve medulla spinalisteki trigeminal sinir ile C2 ve C3’deki nosiseptif nöronların duyarlılığı artmakta, bu da supraspinal yapılara ağrı sinyali geçişini çoğaltmaktadır. Duyusal korteks ve talamus gibi supraspinal yapıların nosiseptif uyarısının artması, fasilitasyonu çoğaltırken medulla spinalis arka boynuz ve trigeminal nukleus düzeyinde ağrı inhibisyonunu azaltır. Böylelikle ağrı oluşumu kolaylaşır. Tedavi Gerilim baş ağrılı hastaların çoğu hekime başvurmaz. Hekim yardımı isteyen olguların kaygılarının giderilmesi, stresle başa çıkma, gevşeme tedavileri ve biofeedback yöntemi yararlı olabilir. Sıcak veya soğuk uygulama, ultrason ve elektrik stimülasyonu, egzersiz ve traksiyon ile postür düzeltme gibi fiziksel tedavi yöntemleri bazı hastaların problemini azaltabilir. Basit analjezikler ve NSAİ’ler gerilim baş ağrısının akut tedavisinde etkilidir. Atakları sık olan hastalarda ilaç kullanımının sınırlandırılması önemlidir. Gerilim baş ağrısında önleyici tedavi, baş ağrısı ataklarının sıklığını ve şiddetini azaltmayı amaçlar. Baş ağrısı güncesinin değerlendirilmesinde, haftada ikiden fazla olan ve atakları dört saatten uzun süren ya da ağrı şiddeti yaşamı önemli düzeyde etkileyecek kadar çok olan olgulara önleyici tedavi önerilmelidir. Amitriptilin, fluoksetin, paroksetin ve tizanidin önleyici tedavi seçenekleridir. Küme Baş Ağrısı Tanım Küme baş ağrısı orbital, supraorbital veya temporal alanlarda, kesinlikle tek taraflı, 15-180 dakika süren şiddetli ağrı ile tanınır. Ağrı sıklığı, küme döneminde gün aşırı bir kezden günde 8 defaya kadar değişir. Ataklar sırasında, ağrı tarafında konjunktivada kanlanma, göz yaşarması, nazal konjesyon, burun akıntısı, alın ve yüzde terleme, miyozis, göz kapağında düşme ve göz kapağı ödemi görülebilir. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Tanı kriterleri A. B-D kriterlerine uyan en az 5 atak B. Şiddetli ya da çok şiddetli,tedavisiz 15-180 dakika süren, unilateral orbital, supraorbital ve/veya temporal ağrı C.Baş ağrısına aşağıdakilerden en az biri eşlik eder: 1. Aynı tarafta konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması 2.Aynı tarafta nazal konjesyon ve/veya burun akıntısı 3.Aynı tarafta göz kapağı ödemi 4.Aynı taraf alın ve yüz yarısında terleme 5.Aynı tarafta miyozis ve/veya pitozis 6.Huzursuzluk veya ajitasyonun varlığı D. Atakların sıklığı gün aşırı birden günde 8’e kadar değişir. E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz. Patofizyoloji Ağrıların, biyolojik saatin özelliklerini yansıtacak biçimde sirkadyen ritmisite göstermesi ve küme dönemlerinin ortaya çıkması suprakiazmatik bölgenin etkilendiğini düşündürür. PET görüntüleme çalışmalarının, küme baş ağrısı atağı sırasında posterior hipotalamusta gri maddede tek taraflı aktivasyonu ortaya koyması, hipotalamusun küme baş ağrısı üretim yeri olduğu görüşünü desteklemektedir. Hipotalamik bozukluk, atakların peryodisitesi ve küme dönemlerinden olduğu kadar, otonomik ve vasküler kontrol bozukluklarından da sorumlu olabilir. Tedavi Akut atakların sonlandırılmasında, 20 dakika süreyle, 7-12 L/dk akım hızında oksijenin maske ile verilmesi olguların % 70’inde etkilidir. Sumatriptan enjeksiyonu ve intranazal lidokain uygulaması, akut atak tedavisindeki diğer seçenekleri oluşturur. Önleyici tedavide verapamil, lityum, valproat, topiramat veya melatonin kullanılabilir. Kısa süreli önleyici tedavide prednisolon etkilidir. Ağrı ile aynı taraftaki büyük oksipital sinire lokal steroid ve anestezik enjeksiyonu atakları durdurabilir. Hipotalmusta lezyon bulunan bölgeye stimülatör yerleştirmeyle elde edilen parlak sonuçlar, küme baş ağrısı tedavisinin gelecekte kökten değişebileceğini göstermektedir. Paroksismal Hemikranya Tanım Paroksismal hemikranya’da görülen ağrı, eşlik eden belirti ve bulgular, küme baş ağrısına benzer özellikler gösterir. Paroksismal hemikranya ağrıları daha kısa sürelidir ve daha sık gelir. Daha çok kadınlarda görülür ve indometasine tam olarak yanıt verir. Tanı kriterleri A.B-D kriterlerine uyan en az 20 atak B.Tek yanlı, orbital, supraorbital veya temporal, 2-30 dakika süren, şiddetli ağrı atakları C.Baş ağrısına aşağıdakilerden en az biri eşlik eder: 1.Aynı tarafta konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması 2.Aynı tarafta nazal konjesyon ve/veya burun akıntısı 3.Aynı tarafta göz kapağı ödemi 4.Aynı taraf alın ve yüz yarısında terleme 5.Aynı tarafta miyozis ve/veya pitozis D. Ağrılı dönemin yarısından fazlasında atak sıklığı günde 5’in üzerindedir; ancak daha az sıklık gösteren dönemler olabilir. E.Ataklar, tedavi edici indometasin dozu ile tamamen önlenir. F.Başka bir bozukluğa bağlanamaz. Patofizyoloji Paroksismal hemikranya’nın patofizyolojisi belirsizdir. Kronik paroksismal hemikranya’da katekolaminlerin ve beta endorfinin salgılanmasında değişiklikler görülür. Görüntüleme sonuçlarından elde edilen sonuçlara göre, paroksismal hemikranya’nın major superfiyel petrozal sinir çıkış yolunda gerçekleşen parasempatik aktivasyon ve ılımlı bir parsiyel Horner sendromu ile ilişkisi olabilir. Tedavi Başlangıç için tek seçenek olan indometasin düşük dozlardan başlanarak yanıt alınana kadar artırılır. Günde 225 mg indometasinin etkilemediği olgularda daha sonra olumlu yanıt beklenmez. Naproksen ve verapamilin etkili olduğu hastalar bildirilmiştir. Sekonder Baş Ağrıları Sekonder baş ağrıları başlığı altında ele alınan pek çok hastalık vardır (Tablo IV). Rehberde, hastanın yaşamını ciddi biçimde tehdit eden subaraknoid kanama ile yaygınlığı nedeniyle önemli bir sağlık sorunu oluşturan ilaç aşırı kullanım baş ağrısına yer verilmiştir. Tablo IV. Sekonder Baş Ağrısına Yol Açabilen Durumlar Damar hastalığıyla ilgili durumlar Subaraknoid kanama İskemik inme İntraserebral kanama Serebral venöz tromboz Diseksiyon Damar dışı intrakranyal bozukluklar İntrakranyal hipotansiyon İntrakranyal hipertansiyon Travma Beyin tümörleri Santral sinir sistemi enfeksiyonları Madde kullanımı ve kesilmeleri İlaç aşırı kullanımı Karbon monoksit intoksikasyonu Kafein kesilmesi Homeostaz bozukluğu Arteryel hipertansiyon Uyku apnesi Sinüzit ve nazal hastalıklar Eklampsi Göz hastalıkları Akut glokom Şaşılık Oküler inflamatuvar bozukluk Psikiyatrik hastalıklar Somatizasyon bozukluğu Psikotik bozukluk Subaraknoid kanama Tanım Subaraknoid kanama ani başlangıçlı, yoğun ve dayanılmaz gök gürültüsü baş ağrısının en sık nedenidir. Genellikle hastaneye varmadan önce olmak üzere, hastaların yaklaşık yarısı subaraknoid kanama nedeniyle hayatını kaybeder. Hayatta kalanların da yaklaşık yarısı yaşamını sekelli olarak sürdürür. Subaraknoid kanama baş ağrısı sıklıkla, başlangıçta unilateraldir. Bulantı, kusma, bilinç bozukluğu, ense sertliği ve daha az sıklıkla ateş ve kardiyak ritm bozuklukları eşlik eder. Ani başlangıç anahtar özelliktir. Ani başlangıçlı ya da gök gürültüsü baş ağrısı olan her hasta subaraknoid kanama açısından değerlendirilmelidir. Tanı, ilk 24 saatte % 90’ın üzerinde duyarlılığa sahip kontrastsız BT ya da flair MRG ile doğrulanır. Beyin görüntülemesi negatif, kuşkulu ya da teknik olarak yetersizse lomber ponksiyon yapılmalıdır. Tanı kriterleri A.Ani başlangıçlı, C-D kriterlerine uyan şiddetli baş ağrısı B.Diğer klinik bulgularla birlikte ya da klinik bulgular olmaksızın, travmatik olmayan subaraknoid kanamanın beyin görüntüleme (BT, MRG T2 ya da flair) ya da BOS kanıtı C.Baş ağrısı kanama ile eş zamanlı olarak gelişir. D.Baş ağrısı bir ay içinde iyileşir. Patofizyoloji Travma dışında olguların % 80’inde etyolojik neden yırtılmış sakküler anevrizmalardır. Sakküler anevrizmalar, arterlerin kas ve elastik dokusundaki konjenital bozukluklar veya damar duvarında kazanılmış dejeneratif değişiklikler sonucunda oluşur. Anevrizmanın yırtılmasıyla subaraknoid kanamanın ortaya çıkmasından sonra görülen şiddetli baş ağrısının nedeni, serebral damarların ve komşu araknoidin distansiyonu ve gerilmesidir. Ağrının yayılımı, Willis poligonundaki arterler aracılığıyla V, IX ve X. kranyal sinirler ile üst servikal sinirlerin etkilenmesiyle ilişkilidir. Subaraknoid kanamanın neden olduğu intrakranyal basınç artışı da baş ağrısının şiddetlenmesinde rol oynar. İntrakranyal basınç artışı serebral perfüzyon basıncının düşmesine yol açınca bilinç kaybı görülür. Tedavi Tedavinin temeli, kanama nedeni olan anevrizmayı ortaya çıkartmak ve anevrizmayı dolaşımdan dışlayacak cerrahi girişimi hızla planlamaktır. Bu nedenle, subaraknoid kanamalı olgularda, olabildiği kadar kısa sürede serebral anjiyografi yapılarak kanamanın nedeni belirlenmeye çalışılır. Geç cerrahi girişim, yeniden kanama ve vazospazm komplikasyonları ile mortaliteyi artırır. Klinik durumu kötü olan veya cerrahi girişimle ulaşılması güç bölgelerde anevrizması bulunan olgularda anevrizmayı tıkamaya yönelik endovasküler girişimler uygulanabilir. İlaç Aşırı Kullanımı Baş Ağrısı Tanım Sık baş ağrısı çeken hastaların basit analjezikler, ergotamin veya triptanları aşırı kullanmalarına bağlı olarak ortaya çıkan günlük baş ağrılarıdır. Aşırı kullanım, bir aydaki tedavi günlerine göre değerlendirilir. Aşırı analjezik ya da spesifik migren ilaçları kullanan hastalar, önleyici tedaviye dirençli duruma gelir. Tanı kriterleri Ayda 15 günden fazla olan, aşağıdaki özelliklerden en az biri ile C-D kriterlerine tam olarak uyan baş ağrısı Bilateral yerleşim Basınç/sıkıştırıcı biçimde (zonklayıcı olmayan) nitelik Hafif veya orta şiddet Basit analjeziklerin 3 ay ya da daha uzun süreden beri, ayda 15 gün (ergotamin ve triptanlar için 10 gün) ya da daha fazla alımı Baş ağrısının ilaç aşırı kullanımı sırasında gelişmesi ya da belirgin biçimde kötüleşmesi Baş ağrısının aşırı kullanılan ilaç kesildikten sonra 2 ay içinde kaybolması veya eski şekline dönmesi Patofizyoloji İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı, aşırı kullanılan ilacın tükenmesine bağlı bir tür tepki (rebound) baş ağrısıdır. Beyin sapındaki ağrı modülasyon sistemindeki bozukluk temel mekanizmadır. Trigeminal nukleus kaudalis’teki nosiseptörlerin sensitizasyonu kronik günlük baş ağrılarıyla sonuçlanır. Tedavi Günlük baş ağrılarının ilaçların aşırı kullanımına bağlı olduğunu hastaya açıklamak ilk adımdır. Aşırı kullanılan ilacın kesilmesinden baş ağrılarının sıklık ve şiddetinde geçici bir artış olabileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Bir çok hasta Tablo V’te belirtilen önleyici tedavi seçeneklerinden birisine gereksinim duyar. Tablo V. İlaç Aşırı Kullanım Baş Ağrısında Önleyici Tedavi Seçenekleri İlaç Etkinlik Yan etki Amitriptilin +++ ++ Valproat +++ ++ Topiramat +++ ++ Propranolol ++ + Verapamil ++ + Fluoksetin ++ + Trigeminal Nevralji Tanım Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa süreli, elektrik çarpması benzeri ağrılar ile tanınır. Ani başlar ve ani sonlanır. Trigeminal sinirin bir veya iki dalının dağılım alanı ile sınırlıdır. Ağrı, genellikle yüz yıkama, traş olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama gibi önemsiz uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla kendiliğinden başlar. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar ağrının ortaya çıkmasında duyarlı bölgelerdir. Tanı kriterleri Saniyenin anlık bir bölümünden iki dakikaya kadar sürebilen, trigeminal sinirin bir veya iki dalını etkileyen ve B-C kriterlerine uyan paroksismal ağrı atakları Ağrı aşağıdaki özelliklerden en az birisini taşır: Şiddetli, keskin, yüzeyel veya saplanıcı Tetik alanlarından veya tetikleyici faktörler ile başlama Ataklar her bir hastada birbirini taklit eder. Klinik olarak belirgin bir nörolojik bozukluk yoktur. Başka bir bozukluğa bağlanamaz. Patofizyoloji Trigeminal nevralji yaşlılarda sıklıkla, trigeminal sinir kök giriş bölgesinde yer alan arter kıvrımlarının trigeminal sinir üzerinde oluşturduğu vasküler baskıdan kaynaklanır. Vasküler baskı sinirde demiyelinizasyona ve aberan sinir aktivitesine neden olarak trigeminal kaudal nukleus’ta duyarlılaşma oluşturur. Trigeminal nevralji genç yaşlarda başladığında, multipl skleroz, trigeminal sinir kökünün çıkışında bası, akustik ve trigeminal nörinom, kolesteatom ve baziler arter anevrizması gibi olasılıklar uygun yöntemlerle dışlanmalıdır. Tedavi Yapısal lezyon bulunmayan olgularda karbamazepin pek çok hasta için ilk seçenektir. Karbamazepinden yarar görmeyen olgularda baklofen, klonazepam, lamotrijin, fenitoin veya valproik asit denenebilir. Baş Ağrısı Hastasında Tehlike İşaretleri Her hekim baş ağrısı hastasında tehlike işaretlerinin varlığını araştırmalı, bunlardan birinin varlığında uzmana sevki ya da beyin görüntülemesini düşünmelidir. Baş ağrısı hastasında “kırmızı bayrak” işareti olarak da bilinen bu belirtiler ve bulgular şunlardır: Aniden başlayan, yeni, şiddetli baş ağrısı Tekrarlayıcı baş ağrılarının ilk kez 50 yaşın üzerinde görülmesi Önceden baş ağrısı öyküsü olan hastada baş ağrısının özelliklerinde anlamlı değişiklik Baş ağrısında veya ilişkili belirtilerde ilerleyici kötüleşme Açıklanamayan nörolojik semptom ve bulguların bulunması Öyküde baş ağrısıyla birlikte bilinç değişikliğinden söz edilmesi Açıklanamayan kusma, bulantı ve ateşin olması Baş ağrısının fiziksel zorlanma, öksürük, eğilme veya cinsel aktivite ile başlaması Kanser hastası veya HIV (+) hastada yeni baş ağrılarının ortaya çıkması Şiddetli hipertansiyonun bulunması Fizik bakıda toksisite, enfeksiyon veya hemoraji bulgularının olması Nörolojik bakıda bilinç değişikliği, ense sertliği, kas gücü kaybı, papil ödemi veya fundus incelemesinde hemorajilerin varlığı

4. 
   Bağlantılı konular – Anımsanacak bilgiler
   

• 
  Ağrıya duyarlı intrakranyal yapılar
  
• 
  Ağrı oluşumunun biyokimyasal süreçleribb
  
• 
  Serebral korteksin fonksiyonel nöroanatomisi
  
• 
  Sirkadyen ritm oluşumu
  
• 
  Beyin görüntüleme yöntemleri
  
• 
  Ağrı kesiciler ve spesifik migren ilaçlarının farmakolojik özellikleri
  
• 
  Beta blokürler, trisiklik antidepresanlar, kalsiyum kanal blokürleri ve antikonvülzanların farmakolojik özellikleri
  

BAŞ AĞRISI SORUNU OLAN BİR HASTADA: NELER YAPILMALI, NASIL YAPILMALI,

NELER ÖĞRENİLMELİ?

AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP ÖĞRENİNİZ. BUNU Y YAPARKEN HER BASAMAK İÇİN KUTU İÇİNDEKİ SORULARA YANIT ARAYINIZ.

1. Doğru öykü al, öykü alırken konuya özgü önemli noktaları öğren.

Baş ağrısı ne zaman başlamış? Baş ağrısının başlangıcı nasıl? (Ani veya yavaş yavaş) Baş ağrısı başın neresinde? Baş ağrısını hasta nasıl tanımlıyor? (Zonklayıcı, sabit, batıcı, oyucu, yanıcı vb.) Baş ağrısı başın hareketleri ile artıyor mu? Baş ağrısı yürüme, merdiven çıkma gibi günlük fiziksel aktivitelerle artıyor mu? Baş ağrısı uyumakla azalıyor mu?, Baş ağrısı ilaç almakla azalıyor mu? Baş ağrısı uzanmakla azalıyor mu? Baş ağrısı ataklar halinde geliyorsa, ne kadar sürüyor? Baş ağrısı ataklar halinde geliyorsa, sıklığı nedir? Baş ağrısına eşlik eden bulantı, kusma, ışıktan ve sesten rahatsız olma gibi belirtiler var mı? Alkol, sigara, kahve ve çay tüketimi nasıl? Sürekli kullanılan bir ilaç var mı? Baş ağrısı için ağrı kesici, ergotamin veya triptanlar alınıyorsa, kullanım sıklığı nedir? Açlık, uykusuzluk, aşırı fiziksel veya entelektüel aktiviteler baş ağrısını başlatıyor mu? Baş ağrısını başlatan bir yiyecek maddesi var mı? Menstruasyon ile baş ağrısı ilişkisi nasıl? Ateş var mı? Baş ağrısı dışında başka bir sağlık sorunu var mı? Ailede baş ağrısı sorunu olan başkası var mı? Hasta baş ağrılarının nedeni konusunda ne düşünüyor?

2. Çalışma konusuna özgü fizik bakı uygulamalarını öğren ve uygula.

Hastanın vital bulgularını değerlendirdiniz mi? Oftalmoskop ile fundus incelemesi yaptınız mı? Diğer kranyal sinir işlevleri nasıl? Kas gücü kaybı var mı? Refleks değişikliği var mı? Patolojik refleks var mı? Serebellar testler başarılı mı? Duyu bakısı normal mi? Ense sertliği var mı? Yürüyüşü değerlendirdiniz mi?

3. 
   Gerekli olacak incelemeleri öğren.
   

Tam kan sayımı Karaciğer fonksiyon testleri İleri incelemeler Beyin BT Beyin MR Beyin BT anjiyografi MR anjiyografi MR spektroskopi Beyin DSAb Beyin SPECT Lomber ponksiyon ile BOS basıncı ölçümü BOS analizi

4. 
   Klinik değerlendirme yap.
   

Hastanın öyküsü ve bakı bulguları baş ağrısı hastasındaki tehlike işaretlerinden birini ya da birden çoğunun varlığı gösteriyor mu? Hastanın uzmana sevkini ya da ileri incelemeyi gerektiren durumu var mı? Hastanın baş ağrısı özellikleri primer baş ağrılarından birinin ya da daha çoğunun tanı kriterlerini karşılıyor mu? Hasta daha önceden baş ağrısı sorunu nedeniyle tedavi görmüşse, kullandığı ilaçların etkinlik düzeyi nedir? Hasta baş ağrısına yönelik olarak basit analjezik, ergotamin veya triptan kullanıyorsa, bir ayda bu ilaçları alma gereksinimi duyduğu gün sayısı yaklaşık olarak nedir? Hastanın baş etmek zorunda olduğu önemli stres nedenleri var mı? Hastanın baş ağrısı sorunu dışında başka yakınmaları ve aday olduğu başka tanılar var mı? Baş ağrısının hastanın yaşamını etkileme düzeyi nedir?

5. 
   Ayırıcı tanı yapmayı öğren.
   

Baş ağrısı özellikleri, primer veya sekonder baş ağrısı özelliklerinden hangisini düşündürüyor? Tehlike işaretlerinin yokluğu durumunda migren, gerilim veya küme baş ağrısının doğal öykülerinden birine uygunluk aranır. Baş ağrısı sırasında hasta oturmayı ya da uzanmayı mı; yoksa hareket etmeyi mi tercih ediyor? Primer baş ağrılarından biri düşünüldüğünde, baş ağrısı sırasında oturma ya da uzanmayı tercih etme migren, hareket etme küme baş ağrısını akla getirir. Baş hareketi veya merdiven çıkma, yürüme gibi günlük fiziksel aktivitelerle baş ağrısında kötüleşme var mı? Tanımlanan koşullarda baş ağrısında kötüleşme migrende görülürken gerilim baş ağrısında artma olmaz. Baş ağrısına eşlik eden bulantı, ışıktan ve sesten rahatsız olma var mı? Bu belirtilerin varlığı migren tanısını destekler. Kusma var mı? Migrende ve intrakranyal basınç artışında kusma olabilir. Baş ağrısının gece uykudan uyandıran özelliği var mı? İntrakranyal basınç artışı, küme baş ağrısı veya ilaç aşırı kullanım baş ağrısı, ender olarak migren baş ağrısı olan hastalar gece uykudan ağrıyla uyanabilir. Baş ağrısı uzanınca yatışıyor ve ayağa kalkınca dayanılmaz şiddete ulaşıyor mu? Tanımlanan postural baş ağrısı özelliği, intrakranyal hipotansiyon baş ağrısı için tipiktir.

6. İlişkili pratik girişimleri öğren.

Fundus değerlendirmesi Beyin görüntülemelerinin değerlendirilmesi Lomber ponksiyon yapılmasının izlenmesi

7. Tedavi ilkelerini öğren.

Primer baş ağrılarının tedavisinde hedef nedir? Primer baş ağrılarının akut atak ve önleyici tedavisinde kullanılan ilaçların farmakolojik özellikleri ve kullanım ilkeleri nelerdir? Primer baş ağrılarını önlenmesinde hangi önlemlerin yararı olabilir? Primer baş ağrılarının tedavisinde hastanın bireysel olarak ele alınmasının anlamı nedir? Baş ağrısı hastasında birlikte olan sağlık sorunlarına göre tedavi nasıl planlanır? Sekonder baş ağrısı saptanan bir hastada yönlendirme nasıl yapılmalıdır? İlaç aşırı kullanım baş ağrısı hastasına yaklaşımın temel ilkeleri nelerdir?

8.Konu ile ilgili toplumsal boyutu irdele.

Baş ağrısı yakınması olan hastaların yaşamlarını tehdit eden bir neden bulunma olasılığı nedir? Baş ağrısının sosyal ve ekonomik sonuçları nelerdir? Bilinçsiz ilaç tüketiminin yaygın olduğu bir ülkede ilaç aşırı kullanım baş ağrısının potansiyeli hakkında nasıl bir yorum yapılabilir?

9. 
   Konu ile ilgili mesleksel değerler ve etik sorunları belirle.
   

Baş ağrısı hastasında öykü alırken dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir? Primer baş ağrısı tanısı konulan bir hastaya tanı nasıl açıklanmalıdır? Sekonder baş ağrısı olasılığı için incelenecek hastaya durum nasıl anlatılmalıdır? Subaraknoid kanama olgularının yanlış tanı almalarında hekim sorumluluğu nedir?

10.Konu ile ilgili bilinmesi gereken klinik protokoller

Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması (Uluslararası Baş Ağrısı Derneği-2004) Baş ağrısında tanı algoritmaları (Türk Nöroloji Derneği Baş Ağrısı Çalışma Grubu-2007)

11.Tartışma konuları

1. Baş ağrısının toplumda görülme sıklığı nedir? 2. Baş ağrısı hastasının hekime başvurma oranının düşük olması nasıl açıklanabilir? 3. Migren tanısı koymak için ileri inceleme yapılması gereli midir? 4. Migrenin alt tipleri nelerdir? 5. Migren komplikasyonları nelerdir? 6. Migren ilerleyici bir hastalık mıdır? 7. Migren neden olur? 8. Migren atağı sırasında beyinde ne gibi değişiklikler olur? 7. Baş ağrılarının kronikleşmesi nasıl olur? 8. Migren ve gerilim baş ağrısı ayrımı nasıl yapılır? 9. Gerilim baş ağrısının oluşum mekanizmaları nedir? 10. Küme baş ağrılı hasta için ileri inceleme yapılmalı mıdır? Küme baş ağrısı hastasının ataklarının yalnız belirli dönemlerde olması nasıl açıklanabilir? 11. Küme baş ağrısı hastasında etkin atak tedavisi nasıl planlanır? 12. Sekonder baş ağrısı olasılığı akla getiren belirti ve bulgular nelerdir? 13. Baş ağrısı hastasında beyin görüntülemesi endikasyonları nelerdir? 14. Subaraknoid kanama veya iskemik inme olgularında haberci baş ağrılarından nasıl kuşkulanılabilir?

Kaynaklar:

Klinik uygulamada baş ağrısı. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Yelkovan Yayıncılık, İstanbul, 2004. Nöroloji. Editör: Emre Öge. İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2004. Nörolojide yeni ufuklar- Baş ağrıları. Editör: Levent Ertuğrul İnan. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2011. www.americanheadachesociety.org www.cephalalgia.org 5. www.ahsnet.org.tr

UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM

Baş ağrısı hastasında ayrıntılı öykü alma Baş ağrısı sorununa odaklı nörolojik bakı Beyin görüntülemesinin değerlendirilmesi Lomber ponksiyonun izlenmesi