KLİNİK Çalişma rehberi Çalişma konusu baş AĞrisi dönem V eğİTİm yili



Download 298.83 Kb.
bet2/3
Sana17.03.2017
Hajmi298.83 Kb.
1   2   3

KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ


ÇALIŞMA KONUSU : GÜÇSÜZLÜK / DUYU KAYBI

DÖNEM : 5

Eğitim programının yer aldığı tarih :
GÜÇSÜZLÜK

  1. Tanımlar ve Genel Bilgiler

Bir vücut bölümünü hareket ettirme yeteneğini azalması ya da kaybına paralizi denir. Motor sistemdeki kusur tam güç kaybına neden olmuşsa bu duruma pleji, kuvvette hafif ya da parsiyel bir azalmaya neden olmuş ise parezi terimleri kullanılır. Hemipleji/hemiparezi bir vücut yarısında yani hastanın aynı taraftaki kolu ve bacağındaki güç kaybıdır. Güç kaybı tek bir ekstremitede ise buna monoparezi, üç ekstremitede ise triparezi, her iki kol ve bacaklarda ise tetraparezi veya kuadriparezi, sadece bacaklarda ise paraparezi olarak adlandırılır.

Spastik paralizi, güçsüzlük ile birlikte ektremite kaslarında tonusun da artmış olmasıdır. Flask paralizide ise güçsüzlük olan ekstremite kaslarında tonus azalmıştır.

Kas atrofisi kas kitlesinde azalmayı, kas hipertrofisi ise kas kitlesindeki artmayı ifade eder. Fasikülasyon tek bir motor nöron tarafından innerve edilen bir grup kas lifinde ortaya çıkan istemsiz spontan kontraksiyonlardır.

Kas gücü değerlendirilirken uluslarası bir skala (MRC-Medical Research Council scale) kullanılır. Bu skalaya göre kas gücü altı farklı değerde olabilir.



  1. Kontraksiyon yok

  2. Görülebilir kasılma var ancak eklem hareketi sağlayamıyor

  3. Kasda kontraksiyon var ancak yer çekimi ortadan kaldırıldığında eklemde harekete yol açabiliyor.

  4. Eklem yer çekimine aksi yönde hareket ettrielebiliyor ancak, dirence karşı koyamıyor

  5. Yer çekimini yeniyor, dirence bir miktar karşı koyabiliyor ancak azalmış kas gücü

  6. Normal, dirence tam olarak karşı koyabiliyor.

Güçsüzlük tespit edilen bir hastada patoloji sinir sistemindeki şu yapılarda olabilir:



  1. Birinci motor nöron: İstemli hareketi sağlayan ilk nörondur. Üst motor nöron da denir. Hücre gövdeleri motor korteksde yer alan bu nöronların aksonlarının oluşturduğu yola piramidal yol (tractus corticospinalis) adı verilir. Bu yol motor korteksteden başlar, corona radiata, sentrum semiovale, kapsula interna ve beyin sapından geçerek aşağı doğru iner. Aksonların büyük kısmı bulbus alt kısmında çaprazlaşıp karşı tarafa geçer. Medulla spinalisin anterior ve lateral kolumnalarında seyreder. İnnerve edeceği myotoma geldiğinde medulla spinalis gri cevherine girer ve ön buynuzda yer alan ikinci motor nöronlarla sinaps yapar.

  2. İkinci motor nöron: Alt motor nöron da denen bu nöronlar medulla spinalis boyunca ön boynuzda yerleşmişlerdir. Ön boynuz hücrelerinin uzantıları, önce medulla spinalisden çıkan ön kökleri, ardından brakial ve lumbosakral pleksusları ve daha sonra da periferik sinirleri oluşturur.

  3. Sinir-kas kavşağı: Burada presinaptik nörondan (ikinci motor nöron) asetil kolin salınarak kasdaki muskarinik tipteki reseptörlerine bağlanırlar.

  4. Kas: Asetil kolin reseptörüne bağlandıktan sonra hücre içi kalsiyum aracılığı ile kas liflerinde kasılma ve istemli hareket ortaya çıkar.

Bu yapılar düşünüldüğünde güçsüzlüğün çok geniş bir ayırıcı tanı listesi olduğu görülür. Bunların arasında klinik olarak en sık karşılaşılan nedenler Tablo 1’de listelenmiştir. Nörolojik bakıda güçsüzlüğün bu yapılardan hangisine bağlı olduğunu anlamaya yardımcı olacak ayırt edici özellikler bulunmaktadır (Tablo 2). Piramidal yolların çaprazlaşması nedeni ile, örneğin, beynin sol hemisferindeki bir lezyon sağ hemipareziye neden olurken, piramidal yol hasarı bulbus altında, yani çaprazlaştıktan sonraki bir seviyede olursa güçsüzlüğün lezyon tarafında olması beklenir.



  • Serebrum / beyin sapı

Beyin Damar Hastalıkları

Multipl skleroz

Beyinde yer kaplayıcı lezyon (tümör, abse)

Kafa travması



  • Spinal kord

Travma

Kompresyon

Medulla spinalis tümörleri

Transvers myelit



  • Motor nöron

Amiyotrofik lateral skleroz

Poliomiyelit



  • Radiks / Pleksus / Periferik sinir

Radiks kompresyonu-disk fıtıklanması

Pleksopatiler (immun, idiopatik, neoplastik, diyabetik)

Polinöropatiler (herediter, immun, metabolik, infektif, paraneoplastik, ilaç veya toksinlerle ilişkili)

Tuzak nöropatiler

Periferik sinir yaralanmaları


  • Sinir-kas kavşağı

Myasthenia gravis

Lambert Eaton Myastenik sendrom

Botulizm

Konjenital myasteniler



  • Kas

Kas distrofileri

Edinsel sistemik-metabolik-endokrin myopatiler

Toksik ve ilaca bağlı myopatiler

İnflamatuar myopatiler



İskelet kası iyon kanal hastalıkları
2. Tablo I: Güçsüzlükte ayırıcı tanı listesi

3. Tablo II: Güçsüzlük nedenlerinin ayırt edici özellikleri




I.motor nöron

II. motor nöron

M.gravis

Kas hastalığı

Güçsüzlüğün dağılımı

Kolda abduktor ve ekstansör, bacakta fleksör kas gruplarında egemen

Segmenter veya periferik sinir tipinde

Başlıca okuler, bulber ve boyun kasları

Proksimal kaslar

Tonus

Artar (spastisite)

Azalır

Değişmez

Değişmez veya azalır

Tendon refleksleri

Artar

Azalır veya kaybolur

Değişmez veya azalır

Değişmez veya azalır

Yüzeyel refleksler

Azalır veya kaybolur

Değişmez veya etkilenen sinirde azalır veya kaybolur

Değişmez

Değişmez

Patolojik refleksler

Var

Yok

Yok

Yok

Kas atrofisi

Yok

Var

Yok

Var

Duyu kusuru

Tek başına kortikospinal yol tutulmuşsa yok, duysal spinotalamik yollar da tutulmuşsa var

Lezyon periferik sinirde ise var, motor nöronda ise yok


Yok

Yok

DUYU KAYBI

1. Tanımlar ve Genel Bilgiler

Görme, işitme, koku ve tad dışındaki genel duyu iki bölümde değerlendirilir; yüzeyel ve derin duyular.

    1. Yüzeyel duyu

  • Ağrı

  • Isı

  • Dokunma

    1. Derin duyu

  • Derin ağrı

  • Eklem pozisyon

  • Vibrasyon

Duyu fonksiyonunun normal olarak sürdürülebilmesi için şu yapıların sağlam olması gerekir.

  1. Periferik reseptör: Serbest sinir sonuçları, nosiseptörler, mekanoreseptörler, termoreseptörler, golgi tendon organı gibi sinir sisteminin periferal reseptörleri duyunun ilk algılandığı yerdir.

  2. Periferik sinir: Reseptörlerde algılanan duyu bir aksiyon potansiyeline çevirildikten sonra santral sinir sistemine doğru, periferik sinirler ile taşınır. Her periferik sinirin innerve ettiği (bir başka deyişle duysunu aldığı) cilt bölümü belirlidir. Periferik sinir içerinde yüzeyel duyu ince miyelinli ve miyelinsiz liflerle (A δ ve C tipi), derin duyu ise kalın miyelinli liflerle (A α tipi) taşınır. Periferik sinirler lumbosakral ve servikal pleksusların ve torakal paraspinal sinirlerin yapısına katılır.

  3. Radiksler: Periferden gelen duyusal bilgi arka kökler aracılığı ile medulla spinalise ulaşır. Duyusal bipolar nöronun gövdesi spinal ganglionlarda yer alır. Duyusal spinal gangliyon hücresinin bir uzantısı periferik sinir içinde yer alırken diğer uzantısı arka kökden medulla spinalis içine girer.

  4. Medulla spinalis: Arka köklerle medulla spinalise ulaşan ağrı ısı duyuları medulla spinalis gri cevherinin arka boynuzunda yer alan ikinci duyusal nöron gövdesi ile snaps yapar ve aynı segmentte çapraz yaparak karşı tarafta beyaz cevherdeki anterior ve lateral spinotalamik traktuslarla yukarı doğru taşınır. Yine arka köklerden giren derin duyuyu taşıyan nöronların aksonları ise medulla spinalis beyaz cevherinde arka kordonda yer alan fasikulus grasilis ve kuneatus boyunca çapraz yapmadan yukarı doğru taşınır. Bulbusdaki nukleus grasilis ve kuneatusda ikinci duyusal nöronunun gövdesi ile snaps yapar. Bu seviyede ikinci duyusal nöronun aksonu çapraz yapıp karşı tarafa geçerek üst merkezlere doğru ilerler.

  5. Talamus. İnsan beyninde duyuların algılanmasında Talamik nukleuslarının büyük önemi vardır. Spinotalamik ve bulbotalamik traktuslar içinde yüzeyel ve derin duyu bilgisini taşıyan ikinci nöronların aksonları posterolateral ventral nukleusda üçüncü duyusal nöronlar ile bağlantı yapar.

  6. Korteks: Talamusdan sonra duyu bilgisini taşıyan nöronların uzantıları talamokortikal traktusu oluşturur. İnternal kapsül posterior bacağı arka kısmından geçerek korona radiataya katılır. Pariyetal korteksde postsentral girusdaki primer duyusal alanda (Brodman’ın 3,1,2. alanları) sonlanarak algılanır.

Bu yapılardan herhangi birisinde lezyon olduğunda duyu defisiti ortaya çıkar.

Tek başına periferik resptörleri ve serbest sinir uçlarını etkileyen bir patoloji yoktur.

Periferik sinirlerin hastalıklarında deride ilgili periferik sinirin innerve ettiği cilt bölgesinde duyu kaybı ortaya çıkar. Yüzeyel duyunun (ağrı, ısı veya dokunmanın) normalde olması gerekenden daha az hissedilmesine hipoestezi, hiç algılanamamasına anestezi denir. Örneğin humerus fraktürü nedeniyle radial siniri zedelenen bir kişide sadece etkilenen tarafta el sırtı, ilk üç parmak dorsali, dördüncü parmak dorsalinin yarıya kadarı ve birinci parmak palmar yüzünde duyu kaybı olacaktır. Aynı hastada humerus çevresindeki bölümde motor ve duyusal lifler bir arada seyrettiği için radial sinirin motor fonksiyonu da etkilenecek ve önkolda radial sinir tarafından innerve edilen el parmak ve elbileğinin ekstansör kaslarında güç kaybı olacaktır. Yine aynı hastada etkilenen tarafta refleks arkı içinde radial sinirin yer aldığı triseps refleksi de ya tamamen kaybolacak ya da hipoaktif olarak alınacaktır.

Tüm periferik sinirlerin distalden başlayarak etkilendiği polinöropatilerde ise simetrik olarak ekstremite distallerinden başlayan ve ekstremite proksimaline yaklaştıkça giderek azalan bir duyu kaybı olur ki bu eldiven ve/veya çorap hipoestezi olarak tanımlanır. Polinöropatisi olan hastada distal yüzeyel duyu kaybının yanında eğer derin duyu bilgisini taşıyan kalın miyelinli lifler de etkilendiyse eklem posizyon ve vibrayon duyuları da ekstremite distallerinde daha belirgin olarak azalır. Hastanın derin tendon reflekslerinde de kayıp veya azalma vardır. Sensorimotor polinöropatide ise motor lifler de etkilendiği için eşlik eden ekstremite distal kaslarında belirgin güçsüzlük eşlik eder.

Parsiyel olarak hasar görmüş dokunma, basınç, ısı ve ağrı lifleri zamanla, patoloji kronikleştikçe, aşırı duyarlı hale gelirler. Periferal ve santral ağrı modulasyon sistemleri fonksiyonunu kaybettiği için duyusal kayıp olan bölgelerde herhangi bir uyaran olmadan veya çok hafif bir uyaran ile anormal duyusal semptomlar ortaya çıkar. Bu şekilde, uyaranın olması gerekenden farklı olarak algılanmasına parestezi denir. Yanma, karıncalanma, uyuşukluk, batışma, dikenlenme gibi tanımlanan bu anormal duyum şiddetli ve kişiyi rahatsız edici nitelikte ise dizestezi adını alır. Artmış kutanöz duyarlılık hiperestezi olarak isimlendirilir. Hiperaljezi ağrılı uyarana artmış bir duyarlılık ve ağrılı uyaranı algılama eşiğinin düşmesini ifade eder. Normalde ağrı uyandırmayacak dokunma gibi bir uyaranın ağrı oluşturmasına allodini denir. Tüm bu algılamalar nöropatik ağrı başlığı altında toplanır.

Arka köklerin patolojilerinde ise etkilenen kökün innerve ettiği deri üzerinde duyu kaybı olur. Bu dermatomal hipoestezi olarak isimlendirilir. Aynı zamanda aynı segmentten innerve olan derin tendon refleksi de azalır ya da alınamaz. Genelde kök patolojileri ön ve arka kökleri birlikte etkiler. Eğer ön kök de aynı patoloji nedeni ile etkilendiyse bu segmentten innerve olan kaslarda kuvvet kaybı olacaktır. Kök patolojilerin en sık nedeni intervertebral disklerdeki fıtıklaşmalardır. Herniye olan nukleus pulpozus radiksleri sıkıştırır ve fonksiyon kaybına yol açar. Örneğin sağ servikal 5-6 (C5-6) seviyesinde boyun fıtığı olan hastada sağ kola vuran boyun ağrısı vardır ve nörolojik bakısında sağ kol dış yüzünde C5 dermatomunda hipoestezi biseps ve styloradial reflekslerinde azalma ve C5 miyotomundan innervasyonlu kol abduktor, önkol fleksör ve supinator kaslarında zayıflık tespit edilir.

Medulla spinalis patolojilerinde ise duyu kusuru etkilenen omurilik bölümüne ve segmentine bağlıdır. Üst ekstremiteye ait bilgi servikal sekizinci ve torakal birinci (T1) segmentten itibaren medulla spinalise katılır. Bu nedenle C8-T1 segmenti altındaki lezyonlarda üst ekstremiteye ait semptom ve bulgu olmaz. Yüzeyel duyu bilgisi medulla spinalis anterolateral segmentinde derin duyu bilgisi de posterior segmentinde taşındığı için medulla spinalisin parsiyel lezyonlarında sadece etkilenen bölümde taşınan fonksiyonlar bozulur. Örneğin torakal 4-5 seviyesinde medulla spinalis posterior bölümüne yerleşimli bir multipl skleroz plağı sadece alt ekstremitelerde derin duyu bozukluğuna yol açacaktır. Torakal 4-5 seviyesinde medulla spinalisin tamamını etkileyen bir transvers miyelit olgusunda ise T4-5 seviyesi altında yüzeyel duyu iki taraflı kaybolur. Buna seviye veren duyu kusuru denir. Bu hastada alt ekstremitelerde derin duyu bozukluğu ve birinci motor nöron tipinde paraparezi de beklenir. Ayrıca mesane ve rektum innervasyonunu sağlayan sakral merkezlerin üst merkezler tarafından kontrolü de bozulacağı için bu hastada sfinkter disfonksiyonu da olacaktır.

Medulla spinalisin yarı kesilerinde ise Brown-Sequard Sendromu ortaya çıkar. Genelde yaralanma sonucunda görülür. Örneğin servikal bölgede orta hattın sağında bir lezyon olduğunda, sağ üst ve alt ekstremitelerde birinci motor nöron tipinde güçsüzlük, sağda altta ve üstte derin duyu bozukluğu ve sol üst ve alt ekstremitelerde ağrı ısı duyusunda kayıp olur. Dokunma duyusu hem medulla spinalise girdiği seviyede çapraz yapan liflerle oluşan spinotalamik traktus hem de çapraz yapmadan ilerleyen liflerden oluşan postrior funikulus ile taşındığından korunmustur.

Siringomiyeli bazen de intramedüller tümör gibi santral kanal ve çevresinden başlayan patolojilerde sadece ilgili segmentte santral kanalın önünden çapraz yaparak karşı tarafa geçen ağrı ve ısı duyuları etkilenir. Arka kordon aracılığı ile taşınan derin duyular medulla spinalis santralindeki bu lezyondan etkilenmez. Ağrı-ısı duyusunun kaybolduğu diğer duyuların korunduğu durumlar için disosiyatif duyu kaybı terimi kullanılır.

Talamus gövde ve ekstremitelerle ilgili tüm duyusal bilginin uğradığı ve işlendiği bölümdür. Ağrının algılanmasında talmusun fonksiyonu büyüktür. Talamus lezyonlarında karşı tafrada üst ve alt ekstremitelerde hiperrefleksi ve spastik hemiparezi ile birlikte tüm duyu modalitelerinde kayıp olur. Bununla birlikte lezyon kronikleştikçe duyu kaybı olan ekstremitelerde spontan ya da hafif uyaranlarla şiddetli ağrılar ortaya çıkar. Bu tabloya talamik ağrı denir.



Serebral lezyonlarda talamokortikal lifler etkilendiyse yüzde de dahil, lezyonun karşı tarafında tüm genel duyular kaybolur (hemihipoestezi). Ancak ağrı, ısı ve dokunma duyularının kaybı hem semptom hem de bulgu olarak derin duyu bozukluğunun önünde olur. Lezyon piramidal yoları da etkiliyorsa duyu kaybı olan tarafta birinci nöron tipinde güçsüzlük de eşlik eder. Nadiren, yüzün duyusunu alan trigeminal sinir nukleusunun etkilendiği pons-bulbus lezyonlarında, lezyonla aynı tarafta yüzde, lezyonun karşı tarafındaki kol ve bacakda duyu kaybı ortaya çıkar ki bu bulguya alternan hipoestezi denir.


Bağlantılı konular – Anımsanacak bilgiler

  1. Primer motor korteks, motor asosiasyon korteksi, suplementer motor alanın anatomik lokalizasyonları,

  2. Primer duyu korteksi, duyusal asosiasyon korteksi loklaizasyonları,

  3. kortikospinal traktusun anatomik seyri,

  4. Spinotalamik traktusun anatomik seyri,

  5. Motor homunkulus, duyusal homunkulus,

  6. Medulla spinalis anatomisi,

  7. Brakial ve lumbosakral pleksuslar,

  8. Periferik sinir anatomisi (spinal sinirler, musculokutanöz sinir, radial, unlar ve median sinirler, siatik sinir, posterior tibial ve peroneal sinirler, femoral sinir)

  9. Nöronal iletim, sinaptik iletim,

  10. Üst ve alt ekstremite kas anatomisi,

  11. Refleks tanımı, refleks arkını oluşturan yapılar,

  12. Nöromusküler kavşağın fonksiyonel yapısı,

  13. Nöromüsküler kavşağa etkili ilaçlar.


Güçsüzlük-Duyu Kaybı olan hastadan anamnez alırken öğrenilmesi gerekenler.

(Örnek sorular)

  1. Güçsüzlük hangi kas grubunda?

  2. Güçsüzlük ne zaman başlanmış?

  3. Güçsüzlük ne yaparken başlanmış?

  4. Güçsüzlük birdenbire mi ortaya çıkmış yoksa yavaş yavaş mı gelişmiş?

  5. Güçsüzlük ne yaparken ortaya çıkmış?

  6. Güçsüzlük şiddetinde zaman içinde değişiklik oluyor mu?

  7. Eşlik eden nörolojik semptom var mı? (Baş ağrısı, görme kaybı, konuşma bozukluğu, duyusal kayıp, sfinkter dsifonksiyonu ve benzeri)

  8. Duyusal semptomlar ne zaman başlamış?

  9. Duyusal yakınmalar hangi ekstremiteden başlıyor?

  10. Duyusal yakınmalar özellikle günün hangi saatlerinde oluyor?

  11. Duyusal yakınmalar hareketsizlikle artıyor, hareket ile azalıyor mu?

  12. Otonom disfonksiyon düşündürecek yakınma var mı?


UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM

Güçsüzlüğü olan hastadan öykü alma

Duyusal yakınması olan hastadan öykü alma

Kas gücü değerlendirmesi

Refleks Bakısı

Tonus bakısı

Duyusal Bakı

Beyin ve medulla spinalis radyolojik görüntülerini temel değerlendirme

Akut güçsüzlük olan hastada ayırıcı tanı ve acil müdahaleler




Kaynak Kitaplar:

  1. Resimli Açıklamaları İle NÖROLOJİ ve NÖROŞİRURJİ. Lindsay-Bone-Callander. Nobel Tıp Kitapevleri. Çev Doç.Dr. Mustafa Bozbuğa

  2. NÖROLOJİ Tanıda Lokalizasyon. Peter Duus. Palme Yayıncılık. Çev. Dr. Yurttaş Oğuz, Dr. Sibel Özkaynak, Dr. M.Zülküf Önal.

  3. Basic Neurology. John Gilroy.McGraw-Hill.3rd Ed.

  4. NÖROLOJİ Ders Kitabı, Palme Yayıncılık. Prof.Dr. Korkut Yaltkaya, Prof.Dr.Sevin Balkan, Doç.Dr.Yurttaş Oğuz )

  5. NÖROLOJİ İ.Ü.T.F. Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları (Nobel Tıp Kitabevi)

  6. Fonksiyonel Nöroanotomi.Metu Pres. Ed. Doğan Taner

  7. Klinik NÖROLOJİ. Nobel & Güneş. Erhan Oğul.


TASK ADI : NÖBET

KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ


ÇALIŞMA KONUSU : NÖBET
DÖNEM : V
Eğitim programının yer aldığı tarih :


  1. EPİLEPSİ VE EPİLEPTİK NÖBET TANIMI

Epileptik nöbet santral sinir sisteminde belirli bir nöron topluluğunun ani , anormal ve hipersenkron boşalımları ile , bu nöronların işlevleri ile ilgili klinik belirtilerin ortaya çıkması veya baskılanması sonucu ortaya çıkar. Epilepsi ise beyni etkileyen çeşitli nedenler sonucu epileptik nöbetlerin provake edilmeden tekrarladığı bozukluktur.

Epilepsi eski Yunanca “ epilepsia” teriminden gelmiş olup , “ yakalanmak , tutulmak “ anlamındadır.


  1. ÖNEMİ

Epilepsi nörolojik hastalıklar içerisinde görülme sıklığı açısından çocukluk çağında ilk , erişkinlerde ise beyin- damar hastalıkları ve baş ağrısından sonra üçüncü sırada yer alır. Epilepsi insidansı gelişmiş ülkelerde 40-70/100000, gelişmekte olan ülkelerde 100-190/ 100.000 dir. İnsidans çocukluk çağında ve ileri yaşlarda pik yapar. Epilepsi prevalansı yaklaşık % 1 dir. Kişinin yaşamında bir nöbet geçirme olasılığı yaklaşık % 8 dir.

Kronik bir bozukluk olan epilepsi hastalarında işsizlik , depresyon , günlük yaşamda bağımlılık önemli toplumsal boyutları olan bir sorundur.



  1. EPİLEPTİK NÖBETLERİN SINIFLAMASI

Epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması, (ILAE 1981)

I-Parsiyel (fokal, lokal) nöbetler
A. Basit parsiyel nöbetler (bilinç durumu bozulmaksızın)

1-Motor semptomlu
a)Fokal motor
b)Yayılan fokal motor (Jacksonyen)
c)Verzif
d)Postural
e)Fonatuvar (vokalizasyon veya konuşmanın durması)

2-Somatosensoryel veya özel duysal semptomlu
a)Somatosensoryel
b)Vizüel
c)Odituvar
d)Olfaktor
e)Gustatuvar
f)Vertigo hissi

3-Otonomik semptomlu

4-Psişik semptomlu
a)Disfazik
b)Dismnezik (ör:déja-vu )
c)Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulması)
d)Affektif (korku, öfke v.b.)
e)İllüzyonlar (ör:makropsi)
f) Halüsinasyonlar (ör:müzik parçaları)

B. Kompleks parsiyel nöbetler (bilinç bozukluğu ile giden)

1-Basit parsiyel başlangıcı izleyen bilinç bozukluğu
a)Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu
b)Otomatizmlerle giden

2-Bilinç durumunun başlangıçtan itibaren bozulması
a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden
b)Otomatizmlerle giden

C. Sekonder jeneralize nöbete dönüşen
1-Basit parsiyel nöbetin (A) jeneralize nöbete dönüşmesi
2-Kompleks parsiyel nöbetin (B) jeneralize nöbete dönüşmesi
3-Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete dönüşmesi ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi

II-Jeneralize nöbetler (konvülzif veya non-konvülzif)


 

A.1-Absans nöbetleri
a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden
b)Hafif klonik komponentli
c)Atonik komponentli
d)Tonik komponentli
e)Otomatizmli
f)Otonomik komponentli

2-Atipik absans
a)Tonus değişikliği A.1 den daha belirgin olan
b)Başlangıç ve/veya sonlanmanın ani olmaması

B.Miyoklonik nöbetler (tek veya çok)

C.Klonik nöbetler

D.Tonik nöbetler

E.Tonik-klonik nöbetler

F.Atonik nöbetler (astatik)




III-Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler (yetersiz bilgi)

Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslarası sınıflaması


                (ILAE, 1989)

I. Lokalizasyona bağlı ( fokal,lokal,parsiyel) epilepsiler ve sendromlar

1.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç)


*Sentrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi
*Oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi
*Primer okuma epilepsisi

1.2.Semptomatik


*Temporal lob epilepsisi
*Frontal lob epilepsisi
*Parietal lob epilepsisi
*Oksipital lob epilepsisi
*Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası
*Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar

1.3. Kriptojenik

II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar

2.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç-yaş sırasına göre sıralanmıştır)


*Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları
*Selim yenidoğan konvülzüyonları
*Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi
*Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)
*Jüvenil absans epilepsisi
*Jüvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal)
*Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi
*Diğer jeneralize idyopatik epilepsiler
*Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarılan epilepsiler

2.2. Kriptojenik veya semptomatik (yaş sırasına göre)


*West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe)
*Lennox-Gastaut sendromu
*Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi
*Miyoklonik absanslı epilepsi

2.3. Semptomatik

2.3.1. Nonspesifik etyoloji
*Erken miyoklonik ensefalopati
*(Supression-burst)' lu erken infantil epileptik ensefalopati
*Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler

2.3.2. Spesifik sendromlar

III. Fokal veya jeneralize oldukları belirlenemeyen epilepsiler

3.1. Jeneralize ve fokal konvülzüyonlu epilepsiler


*Yenidoğan konvülzüyonları
*Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi
*Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi
*Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu)
*Diğer belirlenemeyen epilepsiler

3.2. Net jeneralize veya fokal konvülzüyon özelliği olmayanlar

IV. Özel sendromlar

4.1. Duruma bağlı nöbetler (Gelegenheitsanfaelle)


*Febril konvülzüyonlar
*İzole nöbet veya izole status epileptikus
*Akut metabolik veya toksik nedenlere bağlı nöbetler



  1. EPİLEPSİ NEDENLERİ

Epileptik nöbetlerin % 60’ı idyopatiktir. İdyopatik nöbetlerin bir kısmında herediter ve genetik faktörler rol oynar. Benign familyal neonatal konvulsiyonlar , benign familyal infantil konvulsiyonlar, , juvenil miyoklonik epilepsi , familyal frontal lob epilepsisi , çocukluk çağı absans epilepsisi , infantların benign miyoklonusu , uyanırken gelen grand mal nöbetler bunlara örnektir. Ayrıca çeşitli kromozom anomalilerinde , metabolik ve moleküler anormalliklerde epilepsi nöbetleri görülebilir. Santral sinir sistemini etkileyen her patoloji epilepsi nedeni olabilir. Beyin tümörleri , santral sinir sistemi enfeksiyonları , kafa travmaları , meziyal temporal skleroz , beyin damar hastalıkları , dejeneratif beyin hastalıkları , çeşitli ilaçlar , alkol ve uyuşturucu ilaçların ani kesilmesi , gelişimsel kortikal anomaliler epilepsi nedenlerindendir.


5- STATUS EPİLEPTİKUS

    Bir çok epileptik nöbet bir girişim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmış ve bazı yayınlarda 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıştır. Jeneralize konvülzif status epileptikus en sık karşılaşılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun zamanında uygulanan ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Ancak hemen tüm epileptik nöbet tiplerinin status epileptikus tarzında belirmesi mümkündür. En basit sınıflama konvülzif SE ve nonkonvülzif SE şeklinde yapılabilir.

ANAMNEZ VE MUAYENE

Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmış ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçişli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri bile uygulanmış bir hastada kan Ca düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaşılamayabilir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, gelişme basamakları, kafa travması, MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir şekilde sorgulanması çok önem taşımaktadır. Hastalığın başlangıç yaşı da etyolojik açıdan en önemli faktördür (bkz Figür 1) Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik bir çok hastalıkta ve iatrojenik çeşitli nedenlerle de epileptik nöbet oluşabileceği (intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, çeşitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eşiğini düşürmesine bağlı olarak vb... ) unutulmamalıdır. Bu nedenle hastanın çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.

LABORATUVAR İNCELEMELERİ

Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte günümüzde çeşitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiştir.

- Elektroensefalografi (EEG):

İlk olarak 1940'larda kullanılmaya başlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluşturmaktadır. EEG beyindeki geniş bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla ilişkisinin sonucudur .

   EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine başlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır :

 Klinik olarak konulmuş olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım

 Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi

 Odağın lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi

Giderek geliştirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG bağlantıları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıştır. Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değişik derin/intrakraniyal elektrod yerleşimleri ortaya atılmış ve epilepsi cerrrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiştir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG):

X ışınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuştur. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir şekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almış durumdadır. Bazı glial tümörler, vasküler malformasyonlar, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeşitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıştır. Buna karşın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır .Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen meziyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuştur. MRG'nin radyasyon içermemesi, kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması, BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle meziyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntü elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır .

Fonksiyonel görüntüleme:

SPECT ülkemiz gibi PET olanağı bulunmayan yerlerde fonksiyonel görüntüleme amacıyla başvurulabilecek yegane yöntemdir. Geniş klinik kullanım olanaklarıyla epileptik hastaların incelenmesinde BT, MRG, EEG ile birlikte klinik bilgilere katkısı olabileceği düşünülmektedir. Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiç bir yöntem tek başına tam güvenilir değildir, bu çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir. SPECT bu multidisipliner yelpaze içinde epileptik odak belirlenmesinde, invazif tanı yöntemlerine geçmeden önce katkı sağlayabilecek ve diğer metodları tamamlayıcı bir yöntemdir. Özellikle iktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından çok yararlı bilgiler elde edilir.

AYIRICI TANI

Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Eğer olay şüpheli kalırsa yanlış bir etiket yapıştırmaktansa sadece araştırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaşımdır. Yanlış konan bir epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epileptik sayılmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb.) sıkıntılarla karşı karşıya bırakmak demektir. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir. Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeşitli ve değişken olduğu düşünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeşitli olacağı açıktır. En sık karşılaşılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir. EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara yol açar. Örneğin yavaş dalgalar gibi nonspesifik bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Bunun dışında nonepileptik olgularda % 5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve de epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır.

EPİLEPSİDE TIBBİ TEDAVİ İLKELERİ VE NÖBET ÖNLEME TEDAVİSİ
Antiepileptik tedavi yıllarca süren ve hatta hastaların önemli bir bölümünde

yaşam boyu devam eden bir uygulamadır. Bu nedenle, böyle bir tedavi kararını alacak hekim bu uygulama sonucu gelişecek ve hastasının bütün yaşam

modalitelerine yansıyacak bir dizi tıbbi, ekonomik ve sosyal sorunu dikkate

almak zorundadır.


TEDAVİYE BAŞLARKEN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN ÖNEMLİ KONULAR
Tedaviye ne zaman başlanmalı?

Tek nöbet geçirmiş hastada ne yapmalı?

Monoterapi mi? Politerapi mi?

Tedaviye hangi ilaçla başlanmalı?

Tedavide hangi farmasötik form kullanılmalı?

Hangi doz ve doz aralıkları seçilmeli?

Hastanın yaşı tedaviye nasıl yansıyacaktır?

Hastanın tedaviye uyumu nasıl sağlanacaktır?

Başlangıçtaki tedavi başarısız ise ikinci tedavi nasıl düzenlenecektir?

İlaçlara dirençli hastalarda tedavinin değerlendirilmesi

Tedavi hastanın yaşamını nasıl etkileyecektir?

EEG’nin tedaviyi izlemede yeri var mıdır?

Gebelikte antiepileptik tedavi prensipleri.

Başka hastalıklarda tedavinin sürdürülmesi.

İlaç kan düzeyi ölçümleri ve tedavinin izlenmesi.

Tedaviye ne zaman ve nasıl son verilecektir?

EPİLEPSİ TEDAVİSİNDE KULLANILAN ANTİEPİLEPTİK İLAÇLAR

Epilepsi, toplumda yaklaşık %1 oranında görülür ve epileptik hastaların %20 ila %30’unda kullanılan konvansiyonel antiepileptik ilaçlara rağmen nöbetler devam eder.




Eski Antiepileptikler

Fenobarbital İnhibitör bir nörotransmiter olan gamma-aminobutirik acid (GABA) nın etkisini artırır ve klor kanallarının açık kalma süresini uzatır ve sodyum kanallarını bloke eder.

Primer jeneralize tonik-klonik , myoklonik ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanılır.

Ağızdan alımından sonra hızla ve tam olarak absorbe olur. Fenobarbital plazma proteinlerine % 55 oranında bağlanır ve vücutta geniş bir dağılım alanı vardır. Yaklaşık %60 - %80 i karaciğerde(KC) Sitokrom P 2C9 ve 2C19 (CYP2C9 ve CYP2C19) enzimleri tarafından metabolize olur daha sonra glukuronidasyon yolu ile metabolize olur. Fenobarbitalin yarı ömrü uzundur, 72 and 125 saattit. Sabit plazma düzeyine (steady state ) ulaşması 3 hafta kadar uzun sürebilir bu nedenle doz değişiklikleri çok yavaş yapılmalı. Fenobarbital potent enzim indükleyicidir.

Fenobarbital kulanımı yan etkilerinden dolayı azalmıştır.

Erişkinde SSS depresyonuna bağlı sedasyon, letarji ve kognitif bozukluklara yol açıyor. Yaşlılarda düşme sıklığında artışa neden olur. Diğer yan etkileri porfiri, folat eksikliği , osteomalazi ve megaloblastik anemidir. Çocuklarda paradoksal hiperaktivite agresyon sendromuna yol açabiliyor.

Fenitoin Voltaja bağlı sodyum kanallarında iletimi inhibe eder. Primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerin özellikle status epileptikus ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Absans nöbetlerinde etkili değildir.

Fenitoinin KC de yıkımından sorumlu olan enzimler sitokrom P 2C9 ve 19 dur (CYP2C9, CYP2C19) .

Fenitoin bazı ilaçların (0ral kontraseptifller, carbamazepin) yıkımını hızlandırır.

Fenitoin % 90 oranında plazma proteinlerine bağlanır.

Fenitoinin yan etkileri doza bağlı ve idiyosenkratik olmak üzere ikiye ayrılabilir. Doza bağlı santral sinir sistemi yan etkileri letarji, çift görme, koordinasyon güçlü ve nistagmustur. Bu bulgular serum fenitoin düzeyinin yüksek olduğu toksik düzeylerde ortaya çıkabilir.

Jinjiva hiperplazisi, hirşituzm, akne, osteomalazi, folik asit eksikliği ve yüzde hatlarında kalınlaşma gibi yan etkileri kullanım süresine bağlı olarak ortaya çıkar.

Deri döküntüleri, lenfadenopati, kemik iliği depresyonu ve hepatit idiyosenkratik reaksiyonlardır.

Karbamazepin Voltaja bağlı sodyum kanallarında iletimi inhibe ederek etki eder. Fokal nöbetler ( Basit ve kompleks parsiyel) ve primer jeneralize tonik klonik nöbetlerin tedavisinde kullanılıyor. Karbamazepinin KC de yıkımından sorumlu olan enzimler sitokrom (CYP3A4) dür ve bu enzimler karbamazepinin kendi yıkımını da hızlandırır. Bu otoindüksiyon nedeniyle tekrarlayan dozlardan sonra yarılanma ömrü belirgin olarak kısalır. Tekrarlayan dozlardan sonra serum konsantrasyonu düşer. Karbamazepinin plazma proteinlerine bağlanma oranı %10 ile 50 arasındadır. Karbamazepin diğer bazı ilaçların yıkımını hızlandırır.

En sık görülen yan etkisileri SSS ile ilgili olanlar, çift görme, sesemlik hissi, baş ağrısı, sedasyon, bulantı, kusma ve letarjidir. Bu yan etkiler tepe(pik) konsantrasyonları ile ilgilidir. Yavaş salınımlı tabletlerde tepe konsantrasyonu düşük olduğu üçin bu yan etkiler daha az görülür. Diğer yan etkileri hiponatremi ve nadiren kemik iliği supresyonudur.

Valproik Asit GABA’nın etkisini artırır. T tipi kalsyum kanal iletimini ve potasyum iletimini etkiler.

Geniş spektrumlu bir antiepileptiktir. Absans ve miyoklonik nöbetleri de içine almak üzere jeneralized nöbetlerin tüm tiplerine ve fokal nöbetlere etkilidir.

Valproik asit oral alımdan sonra iyi absorbe olur ve biyoyararlanımı intravenöz dozla karşılaştırıldığında %90 dan yüksektir. Enterik kaplı tabletler ince bağırsaklara ulaşana kadar salınımı geciktirerek gastrik yan etkilerini önlemek amacı ile üretilmiştir. Valproat % 90 oranında albümine bağlanır.

Valproik asit CYP2C9, epoksid hidroksilaz, ve UDP-glukuronosiltransferase (UDPGT) enzimlerini inhibe eder.

Yan etkileri gastrik iritasyona bağlı bulantı, kusma, dispepsi ve hiperamonemidir. Ayrıca tremor, saçlarda dökülme, kilo artışı ve menstruel siklus düzensizliği, polikistlik over sendromu gibi yan etkileri vardır. Üç yaşından küçük, birden fazla ilaç alan çocuklarda karaciğer etmezliğine yol açma riski var. İdiosenkratik yan etkileri trombositopeni, pankreatittir. Valproik asit in teratojenitesi yüksektir.

Yeni Antiepileptikler

Yeni antiepileptiklerin hastalara konvansiyonel ilaçlara göre 5-10 misli maliyetleri vardır. Ayrıca ülke ekonomisi düzeyinde de düşünüldüğünde hiç de azımsanamayacak maliyetleri olduğu görülecektir. Bu yüzden yeni geliştirilen ilaçların yan etki profilleri, konvansiyonel ilaçlara göre üstün olsa da yeni başlayan nöbetlerde ilk ilaç ve monoterapi olarak kullanımları kolay gözükmemektedir (okskarbazepin hariç). Bir de çok uzun kullanımda ortaya çıkacak yan etkiler de yeni geliştirilen antiepileptiklerde daha belli değildir.

Yeni ilaçların nöbetleri tamamen durdurma yüzdesi çok azdır (nöbetleri diğer ilaçlara dirençli olanlarda). Bu yüzden yeni ilaçlarda başarı diye verilen sonuçlar nöbetlerin % 50 veya daha çok oranda azalması şeklindedir. Epilepsi cerrahisine uygun olmayan veya cerrahiyi reddeden ve konvansiyonel ilaçları tolere edmeyen veya bunlara cevapsız hastalarda bu yeni ilaçlar yeni bir umutdur.

Lamotrijin Lamotrigin, diğer antiepileptiklerin antifolat etkisinden yola çıkılarak, antifolat etkili ilaçlar araştırılırken sentezlendi ve antiepileptik etkisi olduğu ortaya çıkarıldı. Halen Türkiye’de de ruhsatlandırılmıştır. Ticari adı “Lamictal® ” olup piyasada 5, 25, 50, 100 mgr. lık tabletleri vardır.

Presinaptik voltaj sensitif sodyum kanallarının patolojik fonksiyonunu baskıladığı düşünülmektedir. Glutamat salınımını inhibe eder. Normal sinaptik iletime etkisi yoktur. Eksitatör ve inhibitör transnmitter salınımına ve postsinaptik reseptör fonksiyonuna etkisi yoktur.

Fenitoin ve karbamazepin gibi diğer sodyum kanalları üzerinden etkili ilaçlar gibi voltaj bağımlı olsa da , fenitoin LTG gibi (yavaş inaktivasyona etkili) selektif değildir. Fenitoin ve karbamazepin (CBZ) normal sinaptik fonksiyonu da NMDA ve non NMDA reseptörleri ile ilşkili olarak inhibe ederler. LTG, kültüre rat nöronlarda kalsiyum akımlarını inhibe eder. Absans nöbetlerindeki etkisinin, etosüksimid gibi transient voltaj bağımlı kalsiyum akımları supresyonu yapmasına bağlı olup olmadığı bilinmemektedir.

Oral alındığında biyoyararlanımı çok iyidir. İdrardan %8’i değişmeden atılır. Metabolitlerinin aktif olduğu düşünülmemektedir. Plazma proteinlerine %55 oranında bağlanır. Lineer farmakokinetiği vardır. Maksimum konsantrasyona 2-3 saatte ulaşır. Yarı ömrü ortalama 29 saattir (14-68 saat). Hepatik enzim indükleyici antiepileptik ilaçlarla alındığında (DPH ve CMZ gibi) yarı ömrü azalırken (ortalama 15 saat olur), Valproik asit (VPA) ile birlikte alındığında uzar (ortalama 59 saat). V PA ve hepatik enzim idükleyici ilaçlar birlikte alınıyor ve bunlarla kombine edilecekse yarı ömrü hiç ilaç almayanlara benzer (ortalama 29 saat gibi). Oniki yaş altında bu rakamlar değişiklik gösterebilir. Oral kontraseptif ve diğer antiepileptiklerin metabolizmalarını etkilemez. Bazı çalışmalarda CBZ-10,11-epoxid metabolitini arttırdığı gösterilmiştir.

VPA ile birlikte alındığında absans nöbetleri üzerine sinerjistik etkisi olduğu iddia edilmektedir. CBZ ile alındığında CBZ yan etkilerini arttırabilir. VPA ile birlikte alındığında tremoru arttırabilir.

Etkili doz, VPA ile birlikte alındığında 100-200mgr/gün (çocuklarda 1-5mgr/kgr) günde tek doz, diğer enzim indükleyen ilaçlarla birlikte alındığında 200-400mgr/gün (çocuklarda 5-15mgr/gün) günde iki doza bölünerek tavsiye edilir. Ancak ilk ilaç başlanırken az dozlarda başlanıp tedricen bu dozlara ulaşılır. VPA ‘e LTG eklenecekse erişkinde 12,5-25 mgr/gün ile başlanır ve 2 hafta sonra bu dozun iki katına çıkılır. İki haftada bir doz arttırılır. Diğer ilaçlara kombine başlandığında 50mgr/gün ile başlanıp 2 hafta sonra bu dozun iki katına çıkılır. İlaç kesilirken de en az iki haftada kesilmesi nöbet artmalarını önlemek açısından tavsiye edilmektedir.

Yan etkilerinin dozla ilgili olarak asteni, çift görme, başağrısı, uykululuk, dengesizlik, başda sersemlik hissi, sinirlilik olabileceği bildirilmiştir. Karşılaştırmalı monoterapi çalışmalarında DPH ve CBZ’e göre sedasyon yan etkisi daha azdır. Konsantrasyon, iş ve okul performansı, davranış ve öğrenme güçlüğü olan hastalarda düzelme rapor edilmiş ve bu iyilik hali nöbet kontrolü ile ilgi değildir. Hayat kalitesi ile ilgili çalışmalarda bunlar gösterilmiştir.

Hematolojik ve hepatik fonksiyon testleri üzerine yan etkisi yoktur. En önemli yan etkisi % 2-3 hastada görülen rush (döküntü)dır. Makülopapüler döküntüler genellikle ilk 2 hafta içinde ortaya çıkabilir ve ilaç kesilince düzelir. Müköz membranları ve sistemleri tutan allerji daha az oranda görülür. Allerjik döküntü riski ilacın az dozlarda başlanıp yavaş doz arttırımına gidilmesiyle azaltılır. Ciddi yan etkiler, bire vaka olarak rapor edilen hepatik yetmezlik, lökopeni-septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon ve multiorgan yetmezliğidir.

LTG, gerek hayvan gerek klinik çalışmalarda geniş spektrumlu bir antikonvülsan profili çizmektedir. İlk klinik çalışmalar, ilaca dirençli parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan hastalarda diğer ilaçlarla kombine edilmesi şeklinde olmuştur. Ortalama %32 hastada nöbetleri %50 ve daha yüksek oranda azalttığı gösterildi. Piyasaya verilip de başka tip nöbetleri olanlarda da denendiğinde semptomatik jeneralize epilepsisi olanların atonik ve atipik absans nöbetleri üzerine de etkili olduğu bildirilmeye başlandı. Hatta jeneralize nöbetlere etkisinin parsiyel nöbetlere göre daha üstün olduğu görüldü. İdyopatik jeneralize epilepsilerde, ilaca dirençli vakalarda VPA ile kombine edildiğinde oldukça iyi sonuçlar alındı. Progresif myoklonik epilepsi hastalarının bazıları bu ilaca iyi cevap verirken bazı hastalar da nöbetler artabilmektedir ve bu konudaki bilgiler yeterli değildir. Çocuklarda da idyopatik ve semptomatik jeneralize epilepsilerde (örn.Lennox-Gastaut sendromunda) etkili bulunmuştur. CBZ ve DPH ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda etkinlik benzer bulunmuştur. Yan etki profilinin ise daha iyi olduğu iddia edilmektedir.

Felbamat 1954 yılında sentezlendi. Epilepsi tedavisinde kullanılabileceği 1982 yılında anlaşıldı. Klinik çalışmalarda çok ciddi bir yan etki olan aplastik anemi (1/2000 kişi/yıl) görülmesi üzerine 1994 yılında Amerika Birleşik Devlet’lerinde eğer çok gerekliyse sınırlı vakada kullanılabileceğine dair izin çıktı. Halen Türkiye’de olmayan bir ilaçtır.

Oral alındıktan sonra % 90’ı emilir; 2-6 saatte plazmada pik düzeye erişir. Yarı ömrü 13-30 saat arası değişir (DPH alanda kısa, VPA alanda daha uzun). Karaciğerde P450 sistemi tarafından metabolize edilir. Karaciğer ve böbrekten yarı yarıya atılır. Dörtte biri proteine bağlanır.

Tablet formu 400 ve 600mgr. olarak bulunur. Eriskinlerde 60 mgr/kgr (3600 mgr) , çocuklarda 45 mgr/kgr/gün tavsiye edilir. Diğer ilaçlara eklendiğinde ilaç etkileşimleri unutulmamalıdır. DPH, VPA ve PB konsantrasyonlarını arttırabileceğinden bu ilaçların dozu % 20-30 azaltılmalıdır. CBZ’inin konsantrasyonunu azaltmakla birlikte epoxid metabolitini arttırır.

Nispeten genis spektrumlu bir antiepileptik (hem parsiyel hem jeneralize epilepsilerde etkili) olsa da özellikle jeneralize epilepsilerde (Lennox-Gastaut sendromu gibi) görülen astatik nöbetlerde ve diğer jeneralize nöbetlerde eğer diğer ilaçlara cevap yoksa başlanabilir. Genel olarak % 30 hastada nöbetlerde % 50 veya daha çok oranda azalma olduğu bildirilmiştir. Bu oran astatik nöbetler için biraz daha yüksektir. Otoimmün bozukluğu ve kandiskrazileri olanlarda verilmez. Haftada bir kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalıdır. En önemli yan etkisi aplastik anemi olup, erken teshis edilse de geriye dönüssüz olabilir. Dermatit, hepatit, lenfadenopati yanısıra gastrointestinal semptomlar, dengesizlik, çift görme, anksiyete, insomni gibi doza bağlı yan etkiler de gelisebilir. Takipte nöbetler üzerine etkisi yoksa kesilmelidir.

Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber NMDA ile oluşan akımları bloke ettiği, GABA’erjik cevapları arttırdığı gösterilmiştir. Barbütirat benzeri module edici etkisi vardır. Muhtemelen NMDA reseptörü glisin bölgesinin kompetetif antagonisti veya non kompetetif allosterik antogonizm gösteriyor olabilir.

Gabapentin GABA yapısına benzer formülü olmakla beraber terapotik etkisinin postsinaptik GABA reseptörleri üzerinden olduğu şüphelidir.

Kan-beyin bariyerini L-aminoasit transport sistemi yolu ile geçer. GABA A ve B reseptörleri ile etkilesimi yoktur ve GABA yıkım ve geri alımı ile de ilgili değildir.

Oral alımından 3 saat sonra pik plazma düzeylerine ulaşır. Plazma proteinlerine bağlanmaz. Beyinde plazma düzeyinin % 80’i kadar bulunur. Metabolize edilmez ve değişmeden idrarla atılır. Diğer antiepileptiklerle etkileşimi yoktur.

Uykululuk, sersemlik, dengesizlik, yorgunluk gibi bazı yan etkiler bildirilmekle beraber ciddi yan etkiler bildirilmemiştir. Toksikolojik çalışmalarda farelerde pankreas bening tümörleri olabileceği gösterilmiştir.

Diğer yeni ilaçlarda olduğu gibi çalışmalar parsiyel başlangıçlı ilaca dirençli nöbetleri olan vakalarda diğer ilaçlara ekleme ve plasebo kontrollü olarak yapılmış ve çalışmalarda 600, 1200, 1800, 2400 mgr/gün dozları kullanılmıştır. Plaseboya göre etkili bulunmuştur. Daha yüksek dozlarda da çalışmalar devam etmektedir (4800 mgr/gün gibi). Jeneralize epilepsi sendromlarında, parsiyel epilepside olduğu gibi etkili değildir.

Yeni tanı konan hastalarda ilk ilaç olarak CBZ ile karşılaştırmalı monoterapi çalışması tam sonuçlanmasa da etkinlik olarak CBZ daha etkili olarak gözükmekte ancak yan etkiler açısından gabapentin belirgin üstünlük göstermektedir.

Kapsülleri 100-300-400 mgr.lık olarak vardır. Günde 300 mgr. olarak başlanıp her gün 300 mgr. arttırılarak 900 veya 1200 mgr/güne çıkılır. Daha yavaş olarak 3-7 günde de doz arttırımı yapılabilir. Günlük doz üçe bölünmelidir. Çocuklarda klinik deneylerde 25-35 mgr/kgr/gün denenmiştir. İlaç kesimi de 3-4 günde bir 300 mgr.

Okskarbazepin Karbamazepin formülünden yola çıkılarak CBZ tolerabilitesinin arttırmak amacıyla geliştirilmiş bir CBZ keto-analogudur. Türkiyede’de ruhsatlandırılmış olup ticari adı “Trileptal® ”dir. Oral tabletleri 300 ve 600mgr olarak piyasada bulunur.

Etki mekanizması karbamazepine benzer ve voltaj bağımlı sodyum kanallarının oluşturduğu aksiyon potansiyellerinin yüksek frekanslı tekrarlayan ateşlemelerini inhibe eder.

Gastrointestinal absorbsiyonu tamdır ve aktif metabolitine çevrilir (MHD=10,11 dihidro-10 hidroksi-5H-dibenzoazepin 5-carboxamide). Lipofilik olduğundan kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçer ve %38’i proteine bağlanır. Hemen tamamı böbrekten atılır. Plasentadan da kolaylıkla geçer. Anne sütünde plazma konsantrasyonunun yarısı kadar bulunur. CBZ’inin çoğu yan etkilerinden sorumlu epoxide formasyonu olmaz.

CBZ ile karşılaştırmalı çalışmalarda benzer etkinlik bulunmakla beraber ciddi yan etkile okskarbazepin (OKSCBZ) ile daha az oranda görülmüştür. CBZ’inin yan etki yaptığı veya etkisiz olduğu vakalarda OKSCBZ’e geçildiğinde bazı hastaların nöbetsiz hale geldiği bildirilmiştir.

En çok rapor edilen yan etkiler yorgunluk, başağrısı, sersemlik, dengesizlikdir. Sistemik yan etki olarak serum sodyum düzeylerinin düşmesi olabilir. Bazı karaciğer enzimleri hafif derecede yükselebilir. CBZ’e göre daha az olarak allerjik yan etkiler görülebilir. CBZ’e allerjisi olanlarda OKSCBZ’e geçildiğinde %27 oranında bu ilaca da allerji geliştiren olduğu görülmüştür. Gebelikte kullanımına dair yeterince veri yoktur.

OKS CBZ ve aktif metaboliti MHD eliminasyonu sitosolik redüktaz ile olur. P-450 sistemi indüklenmesi, CBZ’e göre daha az olur. Politerapide kullanışını bu durum daha avantajlı hale getirir.

CBZ’e göre doz arttırımı daha kolaydır. Çocuklarda 10mgr/kgr başlanıp, 30mgr/kgr’a kadar arttırılabilir. Erişkinde günde 600mgr ile başlanıp 900-3000mgr’a kadar çıkılabilir. Günde iki veya üç doza bölünüp verilir. OKSCBZ’inin 300 mgr’ı, CBZ’inin 200mgr’na denk gelir ve kolaylıkla CBZ’den OKCBZ’e geçilebilir. Yalnızca politerapi durumlarında, CBZ’den OKSCBZ’e geçiliyorsa diğer antiepileptik ilaçların düzeylerinin de değişebileceği (enzim indüksiyonuna farklı etkilerinden dolayı) gözönünde bulundurulmalıdır. Epilepsi tedavisinde ilk ilaç olarak seçilebilir.

Vigabatrin Etki mekanizmasından yola çıkarılarak geliştirilen birkaç antiepileptik ilaçtan biridir. Bilindiği gibi çoğu antiepileptik ilaçlar sentezlendikten sonra tesadüfen etkileri anlaşılmıştır.

Türkiye’de de ruhsatlandırılan ve ilaç piyasasında olan bu ilacın ticari adı “Sabril® ” olup 500mgr.lık tabletleri bulunmaktadır.

Gama amino bütirik asit (GABA) ‘in vinil eklenmiş analogu olup GABA’yı yıkan enzim olan GABA transaminazı irreversibl inhibe eder. Yüksek oranda suda çözünen bir aminoasittir. Hayvan ve insan çalışmalarında beyinde GABA düzeylerini arttırdığı gösterilmiştir. Vigabatrin dozu ve GABA artışı lineer ilişki gösterse de doz ve etkinlik daha kompleks bir iliski gösterir. Rat modelinde maksimal elektrik sok ile olan nöbetlere 5. Günden sonra cevap alınması, GABA transaminaz enziminin yeniden sentezlenme hızının 5 gün olduğunu göstermektedir.

Oral alımdan sonra pik plazma konsantrasyonuna 2 saatte ulaşır. Biyoyaralanımı %60-80 arasıdır. Yarı ömrü 5-7 saat arasıdır. Çoğu idrardan değişmeden atılır. Proteine bağlanmaz. Beyin omurilik sıvısında kandaki konsantrasyonunun % 10’u kadar bulunur. Hepatik enzim indüksiyonu yapmaz. Diğer asidik aminoasitler kadar düşük oranda plasentadan geçer. Çocuklarda biyoyararlanımı daha düşük olduğundan aynı etki için daha yüksek dozlar gerekebilir. Çok yaşlılarda ve böbrek yetmezliği olanlarda atılım yarı ömrü uzar. Atılım yarı ömrü 5-8 saat arası olsa da biyolojik yarı ömrü günlerle ölçülür. Vigabatrin metabolize edilmediği ve idrardan değişmeden atıldığı için diğer antiepileptiklerle etkileşmemektedir. Klinik olarak anlamlı olmasa da DPH konsantrasyonunu %20 oranında azaltabilir.

Sedasyon ve yorgunluk en sık rapor edilen yan etkidir. İlacın tolere edilemeyip devam edilememesi %2 oranında görülür. Depresyon, konfüzyon, davranış anomalileri %5’e varan oranlarda rapor edilmistir. Özellikle geçmisinde psikiyatrik problemler olanlarda (psikoz, depresyon öyküsü) dikkatli olmalıdır. Psikoz %1 oranında bildirilmiştir. İdyosenkratik yan etkiler bildirilmemiştir. Teratojenik yan etkiler için yeterli bilgi yoktur. Ancak Krauss ve ark. 1998’de kronik VGB alan 38 hastanın 4’ünde retinal kon sistemde fonksiyon bozukluğuna bağlı bulanık görme ve görme alan daralması olduğunu rapor ettiler.

Eriskinde 2-4gr/gün, infantlarda 100-200mgr/kgr/gün, çocuklarda 50-150 mgr/kgr/gün tavsiye edilir. Eriskinde ilk baslarken günde 0.5 veya 1 gr ile baslayıp 1-2 haftada bir bunun iki katına çıkılır. Günde bir veya iki doza bölünüp verilir. VGB, kesilirken de yavaş kesilmesi gerekir. Böylelikle ani ilaç kesilmelerinde görülen nöbetlerde kaçınılmış olur.

Klinik çalışmalarda 2-3gr/gün olarak ve parsiyel başlangıçlı ilaçlara dirençli nöbetleri olan vakalarda diğer ilaçlara ekleme şeklinde kullanılmıştır. Parsiyel nöbetlere etkili olduğu gösterilmişken sekonder jeneralize nöbetlere etkisi istatistiki anlamlılığa ulaşmamıştır. Yaklaşık vakaların yarısında parsiyel nöbetler %50 veya daha çok oranda azalmaktadır. Uzun süreli takiplerde de çoğu hastada bu etkinin devam ettiği gösterilmiştir. Absans ve myoklonik nöbetleri olanlarda verilmemelidir. İnfantil spazmlarda ise etkilidir ve 1/3 hastada nöbetler durur. Çoğu hastada ise nöbetler belirgin derecede azalır. Spazmların kontrolüne rağmen progresif serebral deteriorasyon devam edebilir.

Yeni tanı konan hastalardaki diğer ilaçlarla karşılaştırmalı monoterapi çalışmalarının bazıları tamamlanmıştır. CBZ ile etkinlik çalışmasında nöbetsiz kalma oranı CBZ’e göre daha az (%32 vs %52) bulunmakla beraber hasta populasyonunun heterojen olması bunda rol oynayabilir.

Tiyagabin Epilepsi tedavisinde, GABA geri alınımını önlemek üzere spesifik olarak sentez edilen yeni ilaçlardandır. Halen Türkiye’de yoktur. Ticari adı “Gabitril® ”dir. Bir nipekotik asit türevidir.

Presinaptik nöronlarca GABA geri alınımını önleyerek GABA’yı arttırır.

Oral alımından 2 saat sonra pik plazma düzeyine ulaşır. Atılım yarı ömrü 4-9 saat arasındadır. Emilim ve atılımı lineer bir ilişki gösterir. Karaciğerde P450 sistemi tarafından metabolize edilir. Ancak bu enzim sistemini indüklemediği ve inhibe etmediğine dair çalışma sonuçları vardır. Proteine %95 oranında bağlanır. Enzim indükleyen ilaçlarla birlikte alındığında dozu biraz arttırılmalıdır. Klinik çalışmalarda 3 veya 4’e bölünmüş dozlarda 32 mgr/gün tiagabinin minimum etkili dozu olduğu, günde 64 mgr’a kadar çıkılabildiği gösterilmiştir. Başdönmesi, konsantrasyon güçlüğü, uykululuk ve tremor gibi yan etkiler görülebilir.

Parsiyel nöbetleri (ilaca dirençli) olanlarda diğer ilaçlara eklenerek denediğinde %25-46 oranında hastada nöbetleri %50 veya daha yüksek oranda azalttığı bildirilmiştir. Hayvan çalışmalarında geniş spektrumlu bir antiepileptik profili verdiğinden şimdi diğer nöbet tiplerinde de denenmekte ve monoterapi karşılaştırmalı çalışmalaı yapılmaktadır.

Topiramat Antiepileptik profili CBZ ve DPH’e benzer.

Zayıf bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. Voltaj bağımlı sodyum ve kalsiyum kanallarını ve hızlı nöron ateşlemelerini bloke eder. GABA’ya bağlı klor akımlarını arttırdığı da gösterilmistir. Glutamat reseptör subtiplerinden AMPA üzerinden de etkisi olabilir.

Yarı ömrü 18-24 saatdir. Proteine %14’den az oranda bağlanır. Hepatik ve renal atılımı vardır. CBZ;in düzeyini arttırırken, DPH düzeyini düşürür. Böbrek taşı, kilo kaybı ve kognitif yan etkileri vardır. Hayvan modellerinde teratojenikdir. Bugüne kadar 22 gebelikde yalnızca 7 normal doğum olup, 7’sinde kürtaj veya düsük, bir hipospadias, bir intrauterin ölüm, 4 de bilinmeyen seklinde rapor edilmistir.

Genis spektrumlu bir antiepileptik olup parsiyel ve jeneralize nöbetlerde, Lennox-Gastaut sendromunda denenmistir. Parsiyel nöbetleri olan vakalarla yapılan plasebo kontrollü çalışmalarda plaseboya göre etkili olduğu rapor edilmistir.

Zonisamide Japonya’da 1972’de 1,2-benzisoxazolderivasyonlarından biri olarak sentezlendi ve rutin testlerde antikonvülsan etkisi anlaşıldı. Türkiye’de bulunmamaktadır.

DPH gibi intraselüler aksiyon potansiyellerinin süregen tekrarlayan ateslemelerini bloke eder. Nöbet propagasyonunun inhibisyonunun yanýsıra epileptojenik foküsdeki deşarjları da suprese ettiği gösterilmiştir. Sodyum ve T tipi kalsiyum kanalları blokajı ile nöronal hipersenkronizasyonu suprese eder.

Pik plazma düzeyine, oral alımından 2-5 saat sonra ulaşır. İdrar ile atılır. Proteine %50-60 oranında bağlanır. Plazma eliminasyon yarı ömrü 50-68 saattir.

Tabletleri 100mgr.lıkdır. Bir veya ikiye bölünmüş dozlarda 100-200 mgr/gün başlanır. Bir yaşından büyük çocuklarda 2-4 mgr/kgr/gün dozunda başlanır. Bir-iki haftada bir doz arttırılır. Erişkinde 200-400mgr/gün, Çocukta 4-8mgr/kgr/gün dozuna kadar çıkılabilir. İlaç kesimi de uygulanırken yavaş yavaş olmalıdır. CBZ ile kullanıldığında eliminasyon yarı ömrü 36 saate, DPH ile birlikte alındığında 27 saate kadar azalır. DPH, CBZ veya VPA ile birlikte alındığında plazma konsantrasyonu azalır. VPA veya DPH’inin proteine bağlanmalarını etkilemez.

Uykululuk, dengesizlik, anoreksi, konfüzyon gibi yan etkiler bildirilmiştir. Çalışmalarda %14 hasta yan etkiler nedeniyle ilacı bırakmıştır (Amerika çalışması). Avrupa çalışmasında bu oran %3’dür.Japonya’da CBZ ile Zonisamide (ZNS) karşılaştırmalı çalışmada yan etki yüzdeleri benzer bulunmuştur. Anoreksi ise daha sıkdır. Ayrıca çocuklarda ve yaz aylarında olmak üzere terleme azalması ve ates görülebilir. Bir çalışmda 505 hastanın 13’ünde böbrek taşı gelişmiştir. Geçmişte taş olanlarda bu daha sık olmaktadır. İdrarda sitrat konsantrasyonu azalmaktadır. Hipersensitivite reaksiyonları %6 oranında görülür. Hayvanlarda teratojenik etkisi olduğu gösterilmiştir. İnsanlarda ne olduğu bilinmediğinden gebelikte kullanımından kaçınılmalıdır.

Parsiyel nöbetlerde (sekonder jeneralize nöbetler dahil), tonik klonik nöbetlerde ve atipik absans nöbetleri olanlarda kullanıldığında etkili bulunmuştıur. Geniş spektrumlu olduğu düşünülmektedir. Parsiyel epilepsili ve ilaca dirençli nöbetleri olanlarda diğer ilaçlara eklendiğinde %30 hastada nöbetlerin %50 veya daha çok oranda azaldığı gösterilmiştir. Monoterapi çalısmasında CBZ ile karşılaştırıldığında etkinliğin benzer olduğu gösterilmiştir. Progresif myoklonik epilepsilerde az vakada da denense etkili olduğu bildirilmiştir.

 Clobazam CLB, 1,5-benzodiazepindir ve Türkiye’de yoktur.

Klonazepamdan daha az sedatif yan etkileri vardır ve diğer benzodiazepinler gibi tonik klonik, absans, myoklonik, atonik nöbetlerde etkilidir.

Yarı ömrü 18 saat olup, aktif N-desmetil metabolitinin yarı ömrü 92 saatdir. Tek noktürnal doz şeklinde verilebilir. Etkili doz 0.5-1 mgr/kgr/gün. CBZ, DPH ile birlikte alındığında CLB düzeyi artar. Kendisi de bu ilaçların toksisitesini arttırabilir.

Sedasyon, dengesizlik, hafıza ve davranış problemleri yan etkilerindendir. Hatta psikoz bile bildirilmiştir. Diğer benzodiazepinlerde olduğu gibi etkisine tolerans gelişir ( neredeyse vakaların yarısında).

Vakaların yarısında nöbetler %50 veya daha yüksek oranda azalır. Nöbetsiz kalma oranı %14 oranındadır.

Pirasetam: GABA’nın siklik analogu olarak geliştirilmiştir. Ancak ne GABA’erjik etkisi vardır ne de GABA düzeylerini arttırı. Etki mekanizması esasen bilinmemektedir. Nootropik etkileri nedeniyle zaten kullanılmakta olan bu ilaç Türkiye’de bulunmaktadır.

Antiepileptik etkisi 1978’de postanoksik aksiyon myoklonisi olan bir hastada etkili olduğunun gösterilmesi ile anlaşılmış ve bugüne kadar kortikal myoklonuslu ve progresif myoklonik epilepsili vakalarda denenmiştir. Özellikle primidon, VPA veya klonazepama eklendiğinde oldukça faydalıdır.

Oral alındıktan sonra 1.5 saatte etkili düzeye ulaşır. Proteinlere bağlanmaz. Atılım yarı ömrü 5 saattir. İdrardan metabolize edilmeden atılır. Diğer antiepileptik ilaçlarla etkilesimi yoktur.

Günde 2.4 gr. ile başlayıp , 3-4 günde bir dozu 4.8gr./gün arttırıp 20gr/güne kadar çıkılabilir. Hiperkinezi, kilo alımı, uykusuzluk, sinirlilik, depresyon görülebilir.

Levatiracetam: Pirasetam’ın etil analogunun s-enantiomeridir. Tam mekanizması bilinmese de GABA-Benzodiazepin-klor iyonofor kompleksi ve NMDA reseptörleri üzerinden indirek etkisi olabilir.

Pik plazma düzeyine yarım saatte ulaşır ve atılım yarı ömrü 5-8 saattir. DPH ile beraber alındığında DPH düzeyini arttırır. Uykululuk, duygu durum değişiklikleri ve hafıza problemlerine yol açabilir.

Avrupa’da 500-1000 mgr/gün, Amerika’da 500-1500mgr/gün ile yapılan çalışmalarda (ilaca dirençli yaklaşık 300’er parsiyel başlangıçlı nöbet vakalarında) %22-40 oranında hastada nöbetlerde %50 veya daha fazla oranda azalma bildirilmiştir. %2-8 oranında nöbetsiz vakalar da vardır.

Fosfenitoin: Bir fenitoin prodrug’ıdır. Fenitoin ile aynı etki mekanizması vardır. Status epileptikusda intravenöz kullanımı için geliştirilmiştir. DPH bilindiği gibi IV kullanıma elverişli değildir. Halen çalışmalar sürmekte ve ülkemizde bulunmamaktadır.

 İntravenöz İmmünglobulin tedavisi:

İlk defa Pechadre (1977) intramusküler olarak, daha sonra Ariizumi (1983) intravenöz olarak epileptik hastalarda immünglobulin tedavisini denemişlerdir (21,1). Daha sonra bir çok çalışma yayınlanmıştır. West sendromu, Lennox Gastaut sendromu, Landau Kleffner sendromu gibi bir çok ilaca dirençli olduğu bilinen çocukluk çağı epilepsilerinin yanı sıra ilaca dirençli kriptojenik parsiyel epilepsilerde de denenmiştir (2,3,9,12,24). Vakaların yarısına yakınında nöbetlerde azalma olduğu bildirilmiştir. Ancak çift kör plasebo kontrollü çalışmalar çok azdır. Doz ve süre konusunda da netlik yoktur. Bir çalışmada 100, 250, 400 mgr kgr dozları plasebo ile karşılaştırılmış ve doz- etki arasında ilgi olmadığı gösterilmiştir (4). Aylık olarak tekrar edilen dozlarda 3. aydan sonra sonuçlar plasebodan farklı değildir .

Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Eğer kan beyin bariyeri fiziki ve fonksiyonel olarak bozuksa immünglobulinlerin direkt olarak beyine etkileri olabilir. Nöbetler kan beyin bariyerini bozabilir. IgG Fc parçası nöronlara myeline veya oligodendrositlere direkt olarak bağlanabilir. Voltaj bağımlı iyon kanallarına direkt etkileri olabilir. Patolojik otoantikorlar varsa (antinöral otoantikorlar membran depolarizasyonuna yol açabilirler). IgG bunlara etkili olarak hipereksitabiliteyi önleyebilirler. Düşük Ig A düzeyi olan hastalarda immünglobulin tedavisinin daha etkili bulunması immünogenetik predispozisyon üzerine etkili olabileceklerini düşündürmektedir. Ayrıca polivalan IgG nonimmünoglobulin faktörleri (sitokinler, sitokin reseptörleri, MHC molekülleri gibi) de içerir ve bunlar da immünojik denge restorasyonunda yardımcı olabilirler.


KAYNAK LİSTESİ


  1. Neurology in clinical practice , Bradley ,

  2. Merrit’s text book of neurology

  3. Principles of neurology Adams and Victor

  4. Essentials of clinical epilepsy, Guberman , Bruni

  5. The treatment of epilepsy , Wyllie

  6. İstanbul Tıp Fakültesi e- kitap , www/ http.itfnoroloji.org

  7. Neurology e-book , www/http.e-book.com

  8. Nöroloji Ders kitabı , Uludağ Üniversitesi Tıp fak.





Do'stlaringiz bilan baham:
1   2   3


Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©hozir.org 2017
ma'muriyatiga murojaat qiling

    Bosh sahifa