Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

3.3.2. Пациенты с ИБС 
Уже более двух десятилетий поиски исследовате-
лей во всем мире направлены на выявление “предик-
торов” ВСС при ИБС. Было предложено несколько 
неинвазивных маркеров риска ВСС при ишемии 
миокарда, в том числе ответ при программируемой 
стимуляции желудочков (ПСЖ), поздние потенци-
алы, вариабельность сердечного ритма, барорефлек-
торную чувствительность, дисперсию QT интервала, 
альтернацию зубца T и турбулентность сердечного 
ритма. Однако, несмотря на многообещающие 
результаты первых исследований, ни один из этих 
прогностических маркеров не оказался полезным для 
клинической практики. Единственным предиктором, 
для которого подтверждена стойкая связь с риском 
внезапной смерти на фоне ИМ и дисфункции левого 
желудочка (ЛЖ), является фракция выброса ЛЖ (ФВ 
ЛЖ) [63, 64]. Несмотря на то, что ФВ ЛЖ не является 
точным и хорошо воспроизводимым клиническим 
параметром, она используется для определения пока-
заний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора 
в качестве первичной профилактики ВСС, зачас тую 
вместе с функциональным классом по NYHA. Среди 
других новых параметров, которые могут быть 
Сейчас известно, что необъяснимый эпизод внезап-
ной смерти является результатом стечения крайне 
неблагоприятных обстоятельств — взаимодействия 
уязвимого субстрата (генетические или приобретен-
ные изменения электрических или механических 
свойств миокарда) с множественными преходящими 
факторами, которые вместе запускают процессы, при-
водящие к смертельному исходу. В этом разделе при-
водятся немногочисленные схемы стратификации 
риска ВСС у здоровых лиц, пациентов с ИБС и паци-
ентов с каналопатиями и кардиомиопатиями.
3.3.1. Лица без известных заболеваний сердца
Почти в половине случаев остановка сердца про-
исходит у лиц без известных заболеваний сердца, 
однако большинство из них при этом имеет недиа-
гностированную ИБС [54]. Поэтому наиболее эффек-
тивным способом предотвращения ВСС в общей 
популяции является оценка индивидуального риска 
развития ИБС по существующим шкалам с последу-
ющим контролем факторов риска, таких как уровень 
общего холестерина в сыворотке, уровень глюкозы, 
артериальное давление, курение и индекс массы тела 
[55]. По данным различных авторов, снижение забо-
леваемости ИБС и другой сердечно-сосудистой пато-
логии приводит к уменьшению вероятности ВСС 
почти на 40% [56].
Ряд исследователей [57-61] полагает, что сущест-
вует генетическая предрасположенность к внезапной 
смерти. Так, Jouven X, et al. одними из первых про-
вели оценку прогностического значения семейного 
анамнеза внезапной смерти. В исследовании, опу-
бликованном в 1999г [57], авторы показали, что при 
наличии одного случая внезапной смерти в семье 
относительный риск (ОР) ВСС составляет 1,89, а при 
двух случаях внезапной смерти в семье ОР возрастает 
до 9,44 (р=0,01). В то же время Friedlander, et al. [58] 
в рамках фрамингемского исследования показали, 
что при наличии семейного анамнеза ВСС вероят-
ность внезапной смерти возрастает на 50% (ОР 1,46 
[95% ДИ 1,23, 1,72]). В 2006г Dekker, et al. [59] проде-
монстрировали, что семейный анамнез внезапной 
смерти значительно чаще встречается у лиц, реани-
мированных после ФЖ, чем в контрольной группе 
(отношение шансов (ОШ) 2,72 [95% ДИ 1,84, 4,03]). 
Сходство этих результатов впечатляет и заставляет 
задуматься о генетической предрасположенности 
к внезапной смерти, которая может существовать 
даже в отсутствие менделевского наследования. 
В связи с этим необходимы молекулярные исследова-
ния, которые позволили бы обнаружить ДНК-мар-
керы ВСС для общей популяции.
Среди всех исследований однонуклеотидных 
полиморфизмов, определяющих предрасположен-
ность к ВСС, заслуживают внимания результаты двух 
полногеномных исследований: голландского иссле-

---

16
Российский кардиологический журнал № 7 (135) | 2016
16
полезны для оценки риска ВСС, следует отметить 
биохимические маркеры, такие как натрийуретиче-
ский пептид В типа и N-концевой натрийуретиче-
ский пропептид В типа, которые в предварительных 
исследованиях показали хорошие результаты [65, 66].