Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

10. ЖТ и ФЖ у лиц без структурной патологии 
сердца
10.1. ЖТ из выходного тракта сердца 
Лечение ЖТ из ВТ
Рекомендации
Класс
a
Уровень
b
Ссылки
с
Выполнение катетерной аблации ЖТ/
ЖЭ из области ВТЛЖ рекомендовано 
при наличии симптомов и/или в случае 
неэффективности антиаритмической 
медикаментозной терапии (к примеру, 
ББ), а также у пациентов с нарушением 
систолической функции ЛЖ на фоне 
частой ЖТ/ЖЭ.
I
В
525-528
Лечение блокаторами натриевых каналов 
(препараты Ic класса) рекомендовано 
при наличии симптомов пациентам с ЖТ 
из ВТЛЖ, области аортального клапана 
или эпикардиальной ЖТ/ЖЭ.
I
С
529-531
Выполнение катетерной аблации 
ЖТ из ВТЛЖ, области аортального 
клапана или эпикардиальной ЖТ/ЖЭ 
опытными специалистами следует 
рассматривать у симптомных пациентов 
при неэффективности приема одного 
и более блокатора натриевых каналов 
(Класс Ic), а также при нежелании 
пациентов находиться на долгосрочной 
антиаритмической медикаментозной 
терапии.
IIa
В
195, 531-
533
Примечание: 
а
— класс рекомендаций, 
b
— уровень доказательности, 
с
— ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: ББ — бета-блокатор, ВТЛЖ — выходной тракт левого желу-
дочка, ЖТ — желудочковая тахикардия, ЖЭ — желудочковая экстрасистолия, 
ЛЖ — левый желудочек.
Область ВТПЖ и ВТЛЖ часто является источни-
ком идиопатических ЖТ и ЖЭ [525, 534-536]. В 70% 
случаев это выводной тракт ПЖ (ВТПЖ) 99 [536], 
в остальных случаях — синусы Вальсальвы [537-540], 
выводной тракт ЛЖ (ВТЛЖ) [539-541], большие вены 
сердца [195, 539, 541], эпикардиальная область [195, 
539, 541, 542], аорто-митральное соединение [529, 
543], реже легочная артерия [544-546]. Идиопатиче-
ская очаговая ЖТ выводного тракта (ЖТ-ВТ) обычно 
возникает у пациентов без структурной патологии 
сердца, однако у некоторых пациентов были выяв-
лены незначительные изменения по данным МРТ 
[547, 548]. Такая тахикардия имеет очаговый меха-
низм, вторичный по отношению к автоматии, микро-
ре-энтри или триггерной активности [549-552]. Иди-
опатические ЖТ-ВТПЖ обычно манифестируют 
в возрасте от 20 до 50 лет и чаще встречаются у жен-
щин [553]. Описаны две типичные формы: стрессовая 
ЖТ, которую провоцируют физические нагрузки или 
эмоциональные переживания, и повторяющаяся 
мономорфная ЖТ, которая возникает в покое. 
На долю повторяющейся НУЖТ приходится 60-92%, 
тогда как непрерывная ЖТ наблюдается лишь в еди-
ничных случаях [549-552].
Реже встречается пароксизмальная устойчивая 
ЖТ с длительными периодами нечастых ЖЭ в пере-
рывах между пароксизмами. Частота и длительность 
эпизодов возрастает на фоне физических нагрузок 
и(или) эмоциональных переживаний. Во время 
стресс-теста возможна провокация очаговой ЖТ-ВТ 
во время нагрузки или отдыха. Типичная морфология 
QRS представлена доминантным типом БЛНПГ 
со смещением электрической оси сердца [525, 534-
541]. После ЖЭ или первого комплекса ЖТ обычно 
наблюдается относительно долгий интервал сцепле-
ния перед следующим комплексом QRS [553]. ЖТ 
имеет мономорфный характер, хотя морфология QRS 
может варьировать в незначительной степени. Очень 
редко наблюдают сочетание нескольких различных 
морфологий ЖТ, что может указывать на наличие 
рубцового субстрата ЖТ, как например при АКПЖ 
[535]. Идиопатическая ЖТ-ВТ обычно имеет добро-
качественный характер, но в некоторых случаях воз-
можна злокачественная ЖТ [551, 553]. ЭКГ при сину-
совом ритме обычно нормальная, хотя в ~10% слу-
чаев возможна полная или неполная БПНПГ [554]. 
Стресс-тест и визуализация сердца позволяют исклю-
чить структурную патологию. В некоторых случаях 
целесообразна катетеризация сердца.
Лечение назначают только при наличии симпто-
мов. Следует отметить, что симптомы могут быть 
связаны с дисфункцией ЛЖ, так как идиопатическая 
ЖТ может способствовать развитию кардиомиопатии 
[555]. В этом случае следует рассмотреть терапию 
блокаторами натриевых каналов (класс IC) или кате-
терную аблацию. Пациентам с ЖТ-ВТПЖ/ЖЭ реко-
мендована катетерная аблация в качестве метода пер-
вого выбора, тогда как при ЖТ-ВТЛЖ/ЖЭ ее выпол-
нение следует рассматривать только при отсутствии 
эффекта противоаритмической терапии.
Ввиду анатомической близости ВТПЖ, ВТЛЖ 
и крупных вен сердца, точное определение локализа-
ции ЖТ на основании морфологии QRS невозможно, 
за исключением случаев классической тахикардии 
из ВТПЖ. Применяется активационное картирова-
ние и(или) картирование на фоне стимуляции в раз-
личных точках во время ЭФИ [532, 537-540], начиная 
с ВТПЖ (включая синус легочной артерии), затем 
в области коронарного синуса, створок аортального 
клапана и заканчивая эндокардиальной частью 
ВТЛЖ. Если аблация в точке ранней желудочковой 
активации не позволяет устранить клиническую 
аритмию, следует рассмотреть выполнение эпикар-
диального картирования.