История болезни

I. Запись жалоб
1.
Трансформация 
безличных предложений со значением «физическое 
состояние человека» в слова или словосочетания (причастие + 
существительное, существительное + существительное) со значением 
«симптом». 
2.
Последовательность
записи симптомов:
1)
основной симптом и все его характеристики; 
2)
дополнительные ощущения во время приступа (сопровождающие 
основной симптом);
3)
другие симптомы (неспецифические для данного заболевания: 
головная боль, головокружение, нарушения сна и аппетита и т.п.). 
II. Запись истории настоящего заболевания. 
 Клише: 
Считает себя больным в течение
(3 дней, недели, 2, 3 … недель) 
Заболевание началось внезапно 
с чего?
(с интенсивных болей в правом 
подреберье…) 
Заболевание развивалось постепенно.
Сначала появилось 
что?
(тошнота и чувство тяжести в 
эпигастральной области…) 

---

113 
Началось 
с чего?
(с тошноты и чувства тяжести в эпигастральной 
области…) 
Затем появилось \ присоединилось 
что?
(боли режущего характера, 
рвота натощак в утреннее время …) 
Заболевание \ обострение \ ухудшение связывает 
с чем?
(с приёмом 
острой пищи…) 
В последнее время перенёс (-ла) …(названия болезней в В.П.). 
К врачу по поводу настоящего заболевания не обращался (-лась). 
Исследование (-ия) … не производилось (-лись). 
(Гастроскопия и 
исследование желудочного сока не производились) 
III. Запись истории жизни больного. 
Клише: 
Из истории жизни больного известно, что он родился … 
(в срок, 
доношенным, недоношенным, семимесячным …),
единственный ребёнок (первым, вторым) … по счёту ребёнком в семье.
Возраст родителей в момент рождения: отец – … мать – … 
Физическое развитие в детстве: нормальное, среднее, слабое. 
Перенесённые заболевания: … (названия болезней в И.П.). 
Наследственный анамнез: отягощён 
(отец – диабет, мать – астма)
,
не отягощён. 
Семейный анамнез: отягощён 
(жена – частые ОРВИ)
\ не отягощён. 
Аллергологический анамнез: отягощён 
(реакция на книжную пыль)
,
не отягощён. 
Жилищные условия 
(удовлетворительные, неудовлетворительные) 
Условия работы 
(удовлетворительные, наличие профвредностей: пыль, 
шум и т.п.) 
Вредные привычки:
(курение, употребление алкогольных напитков), 
наличие вредных привычек отрицает.