I. Паспорт қисми

Касаллик тарихи


I. Паспорт қисми
Ф.И.О.
Ёши:
Оилавий ҳолати:
Жинси:
Миллати:
Маълумоти:
Доимий яшаш жойи:
Касби: Иш жойи:
Клиникага келган куни:_______________________________
Йўлланма ташхиси:__________________________________________________________________
Клиник ташхис:
Якуний ташхис:


II. Келгандаги шикоятлари:


III. Anamnesis morbi:
Касалликнинг бошланиши (аста-секин, тўсатдан), унинг белгилари:

Беморнинг фикрича касалликнинг сабаби бу:

Беморнинг биринчи марта шифокорга мурожаат қилиши: дарров, маълум вақтдан кейин:

Ўтказилган диагностик тадбирлар:

Даволаниш тури: амбулатор, стационар, даволанмади (тагига чизинг) Муддати:________________

Даво муолажалари ва уларнинг эффекти(тўла тузалди ёки чала):

Бемор диспансер рўйхатига олинган, олинмаган (тагига чизинг)

Санатор-курорт даволаниш олган, олмаган (тагига чизинг)
Касалликнинг кейинги кечиши: зўрайиш, ремиссия
Беморнинг амбулатор ёки стационар даволаниш олиб туриши: олмайди ___________________
Беморнинг охирги марта аҳволи оғирлашган вақт: (муддати, сабаби, белгилари)
IV. Anamnesis vitae
Биографик маълумотлар:
Туғилган жойи:
Туғилган йил, ой, кун Оиладаги фарзанд сони:
Бемор ким билан яшайди (ёлғиз ёки бирор одам билан):
Маълумоти: бошланғич, ўрта, ўрта махсус, олий, тўлиқ, тўлиқмас (тагига чизинг)


Жинсий анамнез:
Жинсий ҳаётни бошлаган вақти, ўшандаги ёши:____________________________
Менархе:_______________ Ҳайзнинг кечиши оғриқли, оғриқсиз, ўз, вақтида, кеч (тагига чизинг)
Ҳомиладор бўлган, бўлмаган, аборт (тагига чизинг) сони:_______


Оилавий ҳолати:
Бемор: оилали, бўйдоқ. (тагига чизинг) Никоҳ сони:________
Болалари □ сони:______