I. Паспорт қисми

Меҳнат анамнези:
Неча ёшидан ишлайди?_______
Ҳозирги пайтдаги ишининг характери ва шароити
Касбининг зарарли томонлари:
Барча ишлаган жойлари:
Меҳнат тури: ақлий жисмоний (тагига чизинг)
Меҳнат жараёни: ўтирган ҳолда турган ҳолда (тагига чизинг)
Бемор қуйидаги шароитда: ҳарорат (паст, юқори) чанг елвизак ёруғлик (ёруғ, қоронғи, нимқоронғи) ер остида очиқ ҳавода хонада меҳнат қилади


Зарарли одатлари:
Алкоголь истемол қилади, қилмайди (тагига чизинг) миқдори______________неча ёшдан__________
Чекиш: чекади, чекмайди (тагига чизинг) миқдори_______________________неча ёшдан__________
Аччиқ чой, кофе, наркотик (тагига чизинг) истеъмол қилади.
Ширинлик ва тузни суистеъмол қилиш


Ўтказган касалликлари: (контузия, травма, операция, яраланиш, муддати, неча ёшдан)
Аллергологик анамнез:
Конкрет аллерген: Дориларга нисбатан реакция □
Аллергия белгилари (шиш, қизариш, шок):


Эпидемиологик анамнез:
Сариқлик билан оғриганми? ҳа, йўқ (тагига чизинг)
Беморга қон қуйилганми? ҳа, йўқ (тагига чизинг)
Инфекцион беморлар билан мулоқотда бўлганми? ҳа, йўқ (тагига чизинг) қачон?_________________
Қандай инфекцион бемор билан?
Охирги 6 ой ичида чет элда ёки стоматолог ҳузурида бўлганми? ҳа, йўқ қачон?_______________
Қайси мамлакатларга борган?
Ота ёки она томонидан наслий касалликлар:
Ирсий мойиллик:

Яқин қариндошларнинг соғлиғи (акалари, сингиллари, укалари):

V. Умумий кўрик
Беморнинг эс-ҳуши жойида, йўқ, ступор, сопор, кома (тагига чизинг) ҳолатида.
Беморнинг умумий аҳволи: қониқарли, нисбатан қониқарли, ўрта оғирликда, оғир, ўта оғир
Беморнинг ҳолати: актив, пассив, мажбурий (тагига чизинг)
Тана тузилиши: нормостеник, гиперстеник, астеник (тагига чизинг) ___________________га яқин
Тана массаси:_________кг, нормал, ошган, камайган
Тана ҳарорати:________^°С
Гавда тузилиши: нормал, кифоз, лордоз, сколиоз (тагига чизинг)
Бошнинг ихтиёрсиз ҳаракатлари: бор, йўқ (тагига чизинг)
Юз: симметрик, ассиметрик (тагига чизинг)
Патологик юз шакллари: шишган, Корвизар юзи, иситмали юз, акромегалик, миксидеметоз, Базедов юзи, ойсимон юз, мумсимон қўғирчоқ юзи, сардоник кулгу юзи, Гиппократ юзи, шер юзи, “Паркинсон ниқоби” (тагига чизинг)
Кўз: экзофтальм, птоз, миоз, энофтальм, линзалардан фойдаланади, фойдаланмайди (тагига чизинг)
Кўриш ўткирлиги: нормал, пасайган, йўқ, миопия, гиперметропия (тагига чизинг)
Қовоқлар: шишган, шишмаган (тагига чизинг)
Бурун: катталашган, катталашмаган, шакли ўзгарган, бурун қанотлари нафасда қатнашади
Лабларда ёриқлар: бор, йўқ (тагига чизинг) Лаблар ранги: одатий, кўкарган (тагига чизинг)
Шиллиқ қаватлар ҳолати(намлиги, қон қуйилишлар, яралар, пигментация, афталар, Филатов-Коплик доғлари):

Милклар ҳолати(ранги, ёрилишлар, яралар, некроз, қон кетишлар):

Танглайлар ҳолати(ранги, карашлар):
Тишлар ҳолати(шакли, миқдори, ҳолати, патологиялар, протезлар):
Тилнинг ҳолати(ўлчами, намлиги, ранги, карашлар, сўрғичлар ҳолати, яралар, тиш излари, шиш ёриқлар):

Бўйин:
Уйқу артерияси пулсацияси(пляска каротид) □ сон артерияси эгри-бугри (тагига чизинг)

Қалқонсимон без катталашган, катталашмаган (тагига чизинг)
Тери: ранги_____________пигментация
Теридаги тошмалар: розеола, эритема, герпетик тошма, пурпура, петехия (тагига чизинг)
Тери (эластиклиги, намлиги, шилинишлар):
Лимфатик тугунлар(барчаси) ҳолати:
Шиллиқ қаватлар:
Тери ости ёғ клетчаткаси:
Тирноқлар ва бармоқлар:
Танада шишлар(жойлашиши, консистенцияси, ранги):

Кўкрак безлари(ривожланиши, сўрғич ҳолати, ранги, маҳаллий ^◦С):

Мушак тизими(ривожланиши, тонуси, кучи):

Бўғимлар(конфигурация, ҳаракатланиш активлиги, шакли, оғриқлилиги, маҳаллий ^◦С, тери ранги):