Городская станция скорой медицинской помощи

---

Формат А5 (саклаш муддати 1 йил)
сана _________________________
 
ТТЁ чақирув картаси №____________
РШТЁИМ ТЕЗ ТИББИЙ ЁРДАМ СТАНЦИЯСИ
Вакти
«103»да мурожаатнинг 
кабул килиш вақти 
Подстанцияга узатилган 
вақт 
ТТЁ бригадасига берилган 
вақт 
Чакирувга етиб борилган 
вақт 
Чакирувни якунланган вақт 
Беморнинг исми, шарифи (чакирувчининг сузидан)__________________________________________________ 
Манзил (чакирув жойи)___________________________________________________________________ 
Тугилган йили_________________ жинси____________ чакирувчининг исми, шарифи._________________________ тел______________ 
Чакирув сабаби_________________________________________ стол «103» №_____________________ 
п/с диспетчерининг исми, шарифи__________________________________
Паспорт кисми 
 
Бемор ёки жабрланувчининг исми, шарифи_______________________ 
Тугилган йили_________________________ жинси_______________ 
Чакирув натижаси Р
уйхатга олинган манзили__________________________________
 
 
уйда қолдирилди, поликлиника №
_________________ 
 
Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни Сақлаш вазирлиги 
______________________________
Муассаса номи 
Ўзбекистон Республикаси 
Соғлиқни сақлаш вазирининг
2017 йил 25 декабрдаги №777-сонли 
буйруқ билан тасдиқланган
062-рақамли тиббий ҳужжат шакли
 

---

жойида қолдирилди_____________ 
ташиш________________ Ч
акирувни бажардилар: 
шифохонага ётқизилди ___________________________ 
бўлим_______________________________________ к/бр шифокори ________________________ : 
қабул қилган шифокорнинг исми, шарифи_________ к/бр фельдшери _______________________ 
ТТЁ бригадасининг етиб борган ва кетган вақти_____________ машина №___________________ 
Беморнинг 
шикояти__________________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Anamnesis morbi____________________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Anamnesis vitae_____________________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Объектив маълумотлар______________________________________________________________________________________________________________ 
К/Б_____________________________ К/Б (ишчи)_______________________, Пульс _________________, ЮКС___________________, 
НС_______________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ 
ЭКГ_______________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Ташхис____________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Курсатилган ёрдам__________________________________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________