I. Обзор литературы

Таблица 1.1
Эволюция формирования критериев диагностики МС

G. Reaven (1988) «1+4»

ВОЗ (1998) «ИР+2»

EGIR (1999)

АТР III (2001) «≥3 из 5»

IDF (2005) «АО+≥2»

JIS (2009) «ОТ+≥2»

ВНОК (2009, 2013)

Основной компонент

ИР/ГИ

ИР/ГИ (клэмп-метод)

ИРИ/ГИ (индекс HOMA)

≥3

АО м>94 см ж>80 см

ОТ м>94 см ж>80 см

ОТ м>94 см ж>80 см

+2 фактора или более

Любые 3 из 5 критериев

СД/НТГ

СД/НТГ

СД/НТГ (ГН≥6,1ммоль/л)

СД2/НТГ (ГН≥5,6ммоль/л)

СД2/НТГ

НТГ, НГН, НГН/НТГ

АГ

АГ (≥140/90 мм рт.ст. или спец. антигипер. терапия)

АГ (≥140/90 мм рт.ст. или спец. антигипер. терапия)

АГ (≥130/85 мм рт.ст. или спец. антигипер. терапия)

АГ (САД≥130 мм рт.ст. ДАД≥85 мм.рт.ст)

АГ (САД≥130 мм рт.ст. ДАД≥85 мм.рт.ст)

АГ (≥140/90 мм рт.ст. или спец. антигипер. терапия)

ТГ

ТГ

ТГ

ТГ

ТГ (≥1,7 ммоль/л)

ТГ (≥1,7 ммоль/л)

ТГ (≥1,7 ммоль/л)

ХС ЛПВП↓

ХС ЛПВП↓

ХС ЛПВП↓

ХС ЛПВП↓

ХС ЛПВП↓ (м<1,03, ж<1,29 ммоль/л)

ХС ЛПВП↓ (м<1,03, ж<1,29 ммоль/л)

ХС ЛПВП↓ (м<1,03, ж<1,29 ммоль/л) ХС ЛПНП ↑ (>3,0 ммоль/л)

Ожирение

АО

АО (ОТ: м>102 см) ж>88 см

МАУ

В 1998 г., согласно рекомендациям ВОЗ, принят принцип «ИР+2» т.е. наличие ИР+2^х компонентов позволяет поставить диагноз МС. К этим компонентам относятся: АГ, НТГ или СД 2 типа, ТГ, низкий ХС ЛПВП, АО, микроальбуминурия, уровень АД - ≥160/90 мм рт.ст, общее ожирение – ИМТ >30 кг/м² и АО- соотношение ОТ к ОБ у мужчин > 0,9 и у женщин > 0,85, ТГ > 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП – у мужчин > 0,9 ммоль/л и у женщин > 1,0 ммоль/л. ИР периферических тканей должна быть установлена методом эугликемического гиперинсулинемического клэмпа [158].

В 1999 г. Европейская группа по изучению ИР (EGIR) берёт за основу обязательное выявление ИР, однако упрощает методы диагностики ИР. Согласно рекомендации EGIR, ИР определяется путём вычисления индекса HOMA, как соотношение инсулинемии и глюкозы натощак (ГН) по формуле: инсулин натощак х глюкоза натощак : 22,5. При значениях индекса НOMA ≥2,77 состояние периферических тканей расценивается как ИР. По EGIR наличие ИР+ 2^х и более факторов позволяет диагностировать МС [158,171].
В 2001 г. Экспертами Национальной Образовательной Программы США по холестерину в третьем отчёте (АТР III) были представлены новые критерии МС, исходящие из принципа «≥3 из 5». Для установления МС нет необходимости в определении ИР. Наличие 3^х из 5 критериев позволяет поставить диагноз: АО – окружность талии для мужчин> 102 см, для женщин >88 см, ТГ – >1,69 ммоль/л, ХС ЛПВП – для мужчин <1,04 ммоль/л, для женщин <1,29 ммоль/л, АГ – уровень А/Д ≥130/85 мм рт.ст., ГН – ≥6,1 ммоль/л [133,158,337].
Таблица 1.2
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела	ИМТ (кг/м^2)	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий (риск других заболеваний)
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Обычный
Избыточная масса тела (предожирение)	25,0-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35.0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	40 и >	Чрезвычайно высокий

В 2005 г. Европейской Международной Диабетической Федерацией (IDF) для максимально раннего выявления группы риска развития СД2 и ССЗ, были приняты новые критерии диагностики МС. По определению IDF обязательными критериями являются наличие АО в сочетании с любыми ≥2 факторами риска. Диагностика МС упрощена и доступна любому врачу, не требует гормонального анализа для выявления ИР, включает более жёсткие критерии АО: АО-окружность талии лиц европейской расы с учётом этнической специфики для мужчин ≥94 см, для женщин ≥80 см, +2 из нижеперечисленных факторов: ТГ≥1,7 ммоль/л, снижение ХС ЛПВП<1,03 ммоль/л для мужчин и <1,29 ммоль/л для женщин или специфическая терапия; АГ-САД≥130 мм рт.ст., ДАД≥85 мм рт.ст.или специфическая терапия; ГН≥5,6 ммоль/л или ранее диагностированные НТГ/ СД2 [158,337].

В 2009 г. Совместное Предварительное Заявление (JIS) предложило новое определение МС. Основным отличием его от предыдущих явилось изменение статуса ОТ – её увеличение стало не обязательным, а равноправным компонентом МС. Среди обоснований этого изменения – зависимость понятия «увеличенная ОТ» от этнической принадлежности человека [76,363,372]. Согласно положению, АО становится одним из 5 компонентов МС. Наличие любых 3 из 5 факторов риска позволяет установить диагноз МС.
В 2009 г. приняты критерии Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК, 2 пересмотр) и в 2013 г. они были пересмотрены. Наличие у пациента АО+2^х дополнительных критериев является основанием для диагностирования МС. Следует отметить, что в Российских рекомендациях, в отличие от других существующих, присутствует повышение уровня ХС ЛПНП, как один из критериев диагностики МС. Российские эксперты не подсчитали обоснованным включение СД 2 типа в перечень компонентов МС. Это связано с тем, что понятие «синдром» обозначает «совокупность симптомов с общим патогенезом», а СД 2 типа нельзя отнести к симптому, поскольку он является самостоятельным серьёзным заболеванием, имеющим свою этиологию и патогенез, зачастую с необратимым изменением β-клеток поджелудочной железы [121].
В 2007 г. в нашей Республике инициативной рабочей группой по МС была принята резолюция по диагностике МС на основе критериев IDF (2005), с дополнениями и изменениями, учитывающими местные условия: АГ - ≥130/85 мм рт.ст; АО – мужчины >94 см, женщины >80 см; ДЛП - ТГ≥1,69 ммоль/л, и /или ОХС - ≥6,1 ммоль/л; ГН≥5,6 ммоль/л и/или через 2 часа после ПГТТ≥7,8 ммоль/л [70].
В связи с упрощением критериев МС возникает вопрос: почему определение ИР не вошло в число критериев МС. Во-первых, если у пациента уже имеются нарушения углеводного обмена (ГН, НТГ или СД2), то они приравниваются к наличию ИР. Во-вторых, АО+ ДЛП+АГ в большинстве случаев сопряжены с ИР и сочетание этих нарушений сопряжено с высокой корреляцией между параметрами ИР и МС [90,91].
Таким образом, выделение МС в отдельную нозологическую единицу и использование современных диагностических критериев заболевания имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым, т.е. при соответст­вующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженно­сти основных его проявлений, а с другой сто­роны, оно предшествует возникно­вению таких болезней как СД 2 типа и атеросклероза - заболева­ний, являющихся основными причинами повышенной смертности на­селения.