Кафедра терапевтической стоматологии ситуационная задача №1

Механическая травма. Острые травмы локализуются в основном Набоковых поверхностях языка и возникают вследствие прикусывания зубами или ранения острыми краями зубов, пломб, протезов во время приёма пищи или разговора. Прикусывание языка также нередко возникает у больных с гиперкинезами или во время эпилептических припадков. Чаще всего возникает травматическая язва, реже - поверхностная экскориация или эрозия (в отличие от других участков слизистой, где могут быть гематомы или ссадины). В дальнейшем из-за присоединения вторичной инфекции развивается воспалительный процесс.(Рис.2-24 и 2-25).
3. Объём врачебной помощи зависит от основном от глубины и величины поражения. При мелких ранах достаточно тщательной антисептической обработки участка поражения и всей полости рта; применяют частые (каждые 2-3 часа) полоскания антисептическими растворами;(растворами марганцовокислого калия, перекиси водорода, борной кислоты, фурацилина), отваром ромашки. при глубоких ранах - хирургическая консолидация краёв (ушивание, наложение швов).
Хроническая механическая травма. Наиболее частая из всех видов травм; вызывается острыми краями зубов или протезов, зубным камнем, зубами, расположенными вне дуги. (Рис.2-26). Хроническая травма развивается не только в результате повреждения (альтерации) тканей, но и как гиперпластический процесс на хронические субпороговые раздражители (трение протезом и др.). Хронические травмы чаще наблюдаются у пожилых людей в связи со снижением высоты прикуса, понижением тургора слизистой оболочки. У пожилых часто замедляются процессы регенерации, поэтому травматические поражения протекают тяжелее, чем у молодых.
Хронические химические травмы могут вызываться длительно действующими раздражающими химическими агентами (рис.2-27); к хроническим относится так называемое гальваническое повреждение (гальваническая травма) языка. (Рис.2-28).
Травматические повреждения обычно являются единичными; реже они носят множественный характер. Клинически хроническая механическая травма может проявляться в виде жжения, пощипывания, слабой боли, катарального воспаления, ограниченной стойкой десквамации эпителия, гиперпластического процесса сочков языка, папилломатоза, гиперкератинизации (лейкоплакии). Эти поражения могут сочетаться друг с другом, например гиперкератоз и язва, дольчатая фиброма и эрозирование и др.
Для травматических повреждений характерно изменение слизистой оболочки в месте травмы и прилегающей области; соседние участки обычно не страдают, что отличает травму от других повреждений. Однако, необходимо помнить о возможности сочетания травматических поражений с аллергической реакцией слизистой оболочки на протезы, пломбы, медикаменты.

Частая реакция на травму - возникновение ограниченного воспаления, которое при достаточной силе раздражения или пониженной сопротивляемости организма приводит к эрозии, а затем и к язве слизистой оболочки (травматические язвы). Клинические проявления травматических повреждений широко варьируют в зависимости от силы повреждающего агента, конкретных местных условий, состояния микробиоценоза (состав резидентной микрофлоры), общей реактивности организма. При длительном существовании язвы края её и основание несколько уплотняются за счёт хронического воспалительного инфильтрата; окружающие ткани отёчны, гиперемированы, дно язвы ровное или чаще бугристое, покрытое налётом.

В ряде случаев травматические язвы могут достигать больших размеров, проникать до глубоких мышечных слоев или до кости. Пальпация язвы всегда болезненна. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Такие язвы нередко осложняются кокковой инфекцией, фузоспирохетами, Candida; иногда озлокачествляются.
При дальнейшем воздействии травмирующего фактора постепенно в основании язвы развивается фиброзная ткань и образуется так называемая "дольчатая фиброма" - плотное малоболезненное опухолевидное образование.
В месте соприкосновения с травмирующим агентом (край протеза, острый угол коронки зуба и др.) образуется складка с поверхностной линейной язвой или эрозией. Язва эпителизируется при устранении причинного фактора; при его появлении она вновь рецидивирует - всё это может привести к возникновению нескольких параллельных складок. Лечение заключается в иссечении дольчатой фибромы.
Дифференциальная диагностика поражений проводится с злокачественными новообразованиями, туберкулёзом и сифилисом; необходимо отличать травму от изъязвлений другой этиологии, трофических язв. Удаление травмирующего фактора часто также служит дифференциально-диагностическим целям. Быстрое, в течение нескольких дней, заживление язвы (эрозии) говорит о её травматическом происхождении. --Опухолевая язва отличается большой плотностью краёв и основания вследствие инфильтрата, нередко - ороговением краёв. После удаления раздражителя заживление никогда не наступает; дифференциальную диагностику облегчает гистологический или цитологический анализ, выявляющий атипичные клетки.
-Туберкулёзная язва имеет более подрытые края, зернистое дно с желтоватым налётом, также не эпителизируется после устранения раздражителя. Цитологически в соскобе с язвы выявляются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса, а при окраске по Цилю-Нильсену - бациллы Коха.
---Твёрдый шанкр отличается от травматической язвы хрящевидной плотностью, окружающим мощным инфильтратом, ровными краями, гладким дном, регионарным склераденитом. Диагноз уточняется нахождением бледной трепонемы в отделяемом со дна язвы. Следует помнить, что специфические реакции на сифилис (РВ, РИФ, РИБТ) становятся положительными на 3-4 неделю от начала появления язвы; устранение травмы также не влияет существенно на течение твёрдого шанкра.
----Вторичное осложнение травматической язвы фузоспирохетозом приводит к появлению зеленовато-серого зловонного налёта, в соскобах обнаруживаются в большом количестве спирохеты и веретенообразные бациллы.
-Трофическая язва отличается более вялым течением и слабо выраженными признаками воспаления (так называемые ареактивные язвы), резко выраженными общими нарушениями (сердечно-сосудистые, атеросклеротические и т.д.); травмирующий фактор может быть очень слабо выраженным, а после его устранения такие язвы часто также не имеют тенденции к заживлению.
Лечениезаключается в устранении раздражителя, антисептической обработке язвы и всей полости рта. При резкой болезненности показаны аппликации обезболивающих средств. Некротические ткани со дна язвы удаляют механически или с применением протеолитических ферментов. В случае нарушений трофики назначают эпителизирующие средства (желе актовегина, солкосерила, содержащие депротеинизированные дериваты плазмы крови). Следует воздерживаться от применения масляных растворов кератопластиков (аевит, масляные растворы витаминов А, Е и др.), поскольку они создают благоприятные условия для развития анаэробной флоры.


Химическая травма. (кислотный некроз). Может быть как острой, так и хронической; возникает чаше всего в результате попадания на слизистую оболочку химических веществ в сильной повреждающей или раздражающей концентрации. Ожоги полости рта могут возникнуть при контакте с кислотами, щелочами, применении мышьяковистой пасты, фенола, формалина, методов серебрения, резорцин-формалинового, при ношении протезов из недостаточно полимеризованной пластмассы (раздражение мономером).
Однако, следует различать химический ожог тканей и аллергическую реакцию, например, на пластмассу, амальгаму, малые концентрации химических веществ.При остром повреждении боль возникает, как правило, сразу и локализуется в месте попадания химического вещества. Ожоги, особенно обширные, причиняют больному тяжкие страдания. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются эрозированные или язвенные поверхности, которые плохо заживают.
Лечение. После попадания химического вещества на слизистую оболочку его необходимо максимально быстро удалить и немедленно начать промывание слабым нейтрализующим раствором. При ожоге кислотами используют мыльную воду, 1 % известковую воду, жжёную магнезию с водой (взвесь), 0,1 % раствор нашатырного спирта (15 капель на стакан воды). Щёлочи нейтрализуют 0,5% растворами лимонной или уксусной кислот (1/4 чайной ложки кислоты на стакан воды), 0,1 % раствором соляной кислоты (10 капель на стакан). При ожоге концентрированными растворами нитрата серебра для уменьшения всасывания используют 2-3% раствор хлорида натрия или раствор Люголя (образуются нерастворимые соединения серебра). При ожоге фенолом слизистую оболочку обрабатывают 50% этиловым спиртом или касторовым маслом.
Дальнейшее лечение больных с химическими ожогами проводят по принципам терапии острого неспецифического воспалительного процесса (обезболивающие препараты, ротовые антисептические полоскания, эпителизирующие средства - 1 % раствор цитраля на персиковом масле, масляные растворы витаминов Аи Е, аевит, метилурациловая и актовегиновая мази, солкосерил). Рекомендуется нераздражающая высококалорийная протёртая витаминизированная пища. При обширных рубцах показано хирургическое вмешательство.

Физические травмы. (ожог кончика языка). Острые повреждения возникают от воздействия на слизистую оболочку(наиболее часто повреждаются губы и кончик языка) горячей воды, пара, огня (термическая травма), электрического тока, ионизирующей радиации. Ожоги горячим паром или водой вызывают вначале резкую боль, интенсивность которой затем быстро падает, появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки ("ошпаренность" языка). Развивается острый катаральный стоматит (глоссит), эпителий частично или полностью мацерируется, после сильного ожога слущивается пластами или возникают пузыри, которые быстро лопаются с обнажением эрозий или язв.