Федерации в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов

В.Г. Казаков Психопатология и принципы терапии затяжных форм заикания у взрослых
Изучение клинической типологии взрослых больных с затяжными формами заикания, уточнение взаимозависимости психопатологии основного заболевания и речевых нарушений (обследовано клиническим методом 300 взрослых больных — 182 мужчины и 118 женщин от 18 до 52 лет, активно обратившихся за лечебной помощью) позволило разделить все наблюдения на следующие клинические группы:
— невротическое заикание у лиц с невротическими реакциями, состояниями или развитиями (37% наблюдений);
— неврозоподобное заикание, генетически связанное с ранней церебрально-органической недостаточностью (41%);
— заикание в клинике психопатий (12%);
— вялотекущая шизофрения с неврозоподобным заиканием (10%).
Наиболее репрезентативными оказываются две группы — невротическое заикание, сочетающееся с общеневротическими расстройствами различной степени выраженности, и неврозоподобное заикание на фоне резидуально-органического поражения ЦНС.
Вполне очевидно, что диагностическая неоднородность анализируемой группы больных в целом не исключает определенной общности клинической картины. Наиболее общим признаком, объединяющим все наши наблюдения, было нарушение речевой функции — заикание. Другим клиническим признаком, свойственным подавляющему большинству больных, была логофобия, страх перед речью или страх за свою речь. В большинстве случаев страх речи возникал у больных в препубертатном или пубертатном возрасте, сначала непосредственно в момент речевого общения, и был наиболее выражен в ситуациях особой значимости. Позднее страх приобретал навязчивый характер и появлялся не только в речевых ситуациях, но и в ожидании речевого контакта, а затем и при одной мысли о необходимости говорить, или при воспоминании о речевых неудачах в прошлом. В подобных наблюдениях навязчивые представления и навязчивые воспоминания прошлых речевых неудач перекрывали реальные трудности конкретной речевой ситуации...
Среди наиболее общих психопатологических нарушений у больных следует отметить также субдепрессивное настроение, обусловленное сознанием собственной речевой неполноценности, и преобладание астенических (пассивно оборонительных) форм реагирования — избегание речевого общения в большинстве ситуаций.
Все перечисленные нарушения обнаруживались у подавляющего большинства взрослых больных с заиканием.
Это обстоятельство и побудило нас рассматривать указанный комплекс патогенически взаимосвязанных клинических проявлений в качестве определенной функциональной динамической структуры — «логофобического синдрома», который имеет свои особенности в возникновении и динамике в зависимости от нозологической принадлежности. Структура «логофобического синдрома» состоит из четырех компонентов:
— заикание, судорожное нарушение речи;
— логофобия, от самых легких до наиболее выраженных ее форм;
— невротическая субдепрессия, отражающая сознание речевой неполноценности;
— избегание речевого общения.
Обособление данного симптомокомплекса представляется нам адекватным, поскольку отражает основные, стержневые проявления клинической картины (нарушение речевой функции, страх перед общением и сопутствующие психопатические признаки), что, в свою очередь, способствует более правильному решению дифференциально-диагностических и лечебных задач. Кроме того, подобная постановка вопроса позволяет рассматривать «логофобический синдром» как своеобразное психосоматическое нарушение, где в качестве соматического (моторного) компонента выступает судорожное нарушение согласованной деятельности речевой мускулатуры.
Как показали материалы обследования, «логофобический синдром» не является однородным и статичным. Ему присущи в некоторой степени и нозологические отличия, которые могут обнаруживаться не только в процессе син-дромогенеза, но и во взаимосвязи этого синдрома с облигат-ной для конкретной нозологии симптоматикой. В зависи мости от клинической картины заболевания, на фоне которого формируется «логофобический синдром», он может быть полным, либо частично редуцированным с преобладанием в своей структуре одного из компонентов. В одних случаях (в основном в группе больных с неврозоподобным заиканием) в структуре «логофобического синдрома» превалировали речевая судорожность и аффективные расстройства. Сосуществуя с облигатной для данной группы больных психоорганической симптоматикой, этот синдром обычно имел характер факультативного психопатологического признака. Наряду с этим в группе психопатий тормозимого круга на более поздних стадиях болезни можно было говорить о наличии «логофобического синдрома» без одного из его важнейших компонентов, а именно, без судорожного расстройства речи — заикания.
Разделение больных на различные диагностические группы в известной мере условно. Между этими группами, исключая процессуальные и грубоорганические нарушения, не существует резких границ, тем более что границы между отдельными формами в рамках пограничных состояний, по выражению О.В. Кербикова, «не столько разъединяют, сколько соединяют все эти формы».
Первую группу (невротическое заикание) составили больные с психопатологическими нарушениями, не выходящими за рамки невротических расстройств. В наблюдениях этой группы психопатологическая симптоматика не выходила за пределы так называемого невротического уровня поражения психической деятельности и характеризовалась легким возникновением невротических реакций — стойких или эпизодических, длительных или кратковременных, но в основе своей функциональных, преходящих и существенно не затрагивающих целостность структуры личности больных. У лиц этой группы заикание чаще начиналось по пси-хогенно-реактивному типу. Психическая травма, после которой отмечено появление заикания, была объективно значимой (нападение животных с реальной угрозой телесного ущерба, чрезмерно строгие наказания с изоляцией в темное помещение и т. п.). В случаях неосложненного течения невротического заикания выявляется определенная поступательная динамика клинических проявлений: а) этап пренев-ротического состояния, на фоне которого при воздействии дополнительных психогений появляется судорожное нарушение речи — заикание (2—6 лет); б) этап существования заикания в виде невротического моносимптома (7—11 лет); в) этап дальнейшего усложнения синдрома с присоединением аффективных и личностных реакций на дефект речи и расширением невротических расстройств (становление развернутого «логофобического синдрома» — 12—17 лет). У значительной части больных этой группы вследствие чрезмерного усиления эмотивности и постоянной готовности к патологическим реакциям в определенные возрастные периоды все поведение становилось менее приспособленным к внешним обстоятельствам, следовательно, более односторонним; и на этом, уже несколько измененном фоне даже обычные воздействия окружающей среды вызывали ответные реакции личности преимущественно по невротическому типу. Характерно для многих больных этой группы то, что во всей клинической картине «логофобический синдром» был ведущим. Это давало основание рассматривать его в качестве облигатного психопатологического признака. В ряде случаев в структуре «логофобического синдрома» преобладала склонность больных к избеганию речевого общения в большинстве ситуаций, что свидетельствовало о неблагоприятном, затяжном течении заболевания. Стойкое улучшение в плане изменения невротического фона и речевого состояния обычно достигалось длительным активным лечением с последующей поддерживающей терапией по комплексному медико-педагогическому методу. Среди взрослых больных с затяжными формами заикания эта группа в прогностическом отношении наиболее благоприятна. Диагностическая оценка второй группы лиц определялась, помимо заикания, наличием признаков органического поражения ЦНС в виде редуцированного психоорганического синдрома, описанного в 1911 году К. Блейлером. Наше заключение подтверждалось выявлением ряда факторов, которые многие исследователи считали патогенетической основой органической неполноценности нервной системы, обнаруживающейся уже в раннем детстве (В.А. Гиляровский, 1931; Г.Е. Сухарева, 1959). Прежде всего это перинатальная патология, тяжело протекающие соматические и инфекционные заболевания в раннем детском возрасте (в том числе и нейроинфекции) и повторные травматические повреждения головного мозга. У 1/3 больных этой группы отмечалась задержка физического, психического и речевого развития. Заикание чаще начиналось постепенно, без видимой внешней связи с психотравматизирующими воздействиями; пароксизмы речевых судорог возникали на фоне замедленного, патологического развития речи и со временем приобретали стабильный, «стационарный» (по Ю.А. Флоренской) тип течения. Несмотря на то что тяжесть речевых нарушений у этих больных некоторым образом зависела от окружающей обстановки, нередко речь в одиночестве также сопровождалась большим количеством судорожных запинок. У заикающихся лиц этой группы преобладающими элементами в структуре «логофобического синдрома» всегда были речевая судорожность и своеобразные аффективные расстройства.
В качестве одного из наиболее типичных признаков, характеризующих группу больных с неврозоподобным заиканием, следует считать выраженный полиморфизм не только общих психопатологических, но и собственно речевых нарушений. Помимо заикания, нередко наблюдалась тахилалия, элементы клаттерингсиндрома, нарушение норм звукопро-изношения, ринолалия, недостаточная модуляция голоса (при наличии частичной паретичности мягкого нёба) и т. п. Этим больным также свойственно обилие гиперкинезов, сопутствующих насильственных движений мышц, непосредственно не участвующих в речевом акте.
Неврологическое обследование обычно показывало признаки диффузного неорганического поражения ЦНС и стойкую дисфункцию вегетативной нервной системы.
Степень выраженности как заикания, так и общих психопатологических расстройств находилась в тесной зависимости от тяжести органического поражения ЦНС и, следовательно, от компенсаторных возможностей личности. Чем более выражен в каждом конкретном случае психоорганический синдром, тем более стабильны и полиморфны общие психопатологические нарушения, тем более стойки и резистентны к различным видам терапии и речевые расстройства. Определяя прогноз терапии этой группы в целом как неблагоприятный, мы тем не менее далеки от терапевтического нигилизма в оценке этих случаев. При соответствующем медико-педагогическом воздействии у многих больных отмечалось значительное уменьшение или полное исчезновение сопутствующих движений и гиперкинезов, редуцировались неврозоподобные расстройства, повышалась психическая активность, стеничность, сглаживались аффективные колебания, что в свою очередь благоприятно отражалось и на качестве речи.
По основным клиническим проявлениям группа психопатий была неоднородной, но почти с равным распределением на отдельные типы по признаку астенического, возбудимого и истерического реагирования...
В наших исследованиях в становлении клинической картины психопатии астенического (и в меньшей степени психоастенического) типа значительная роль принадлежала внешним влияниям: неблагоприятное средовое окружение, повторные и значимые психогении (непосредственно не связанные с наличием речевого дефекта), чрезмерно строгие условия воспитания и т. д.). У больных наблюдалось тесное взаимодействие облигатной психопатологической симптоматики и «логофобического синдрома»...
У больных психопатией истерического и возбудимого типов отдельные психопатические черты также имели место в детском возрасте, но с меньшей зависимостью от внешних обстоятельств как в своем появлении, так и в дальнейшем нарастании и углублении. Таким образом, эти наблюдения были ближе к «ядерным» психопатиям. В подобных случаях заикание, а позднее появление других компонентов «логофобического синдрома», практически не оказывало заметного влияния на формирование психопатических особенностей личности. «Логофобический синдром» в клинике психопатий истерического и возбудимого типов почти никогда не был резко выражен и на фоне облигатной психопатологической симптоматики всегда был факультативным, «акцессорным» синдромом...
Больные вялотекущей шизофренией составили самую малочисленную группу. «Логофобический синдром» у этих больных имел наибольшую зависимость от основной симптоматики и всегда был частью более сложной клинической картины, в которой преобладали неврозоподобные, психопатоподобные или аффективные расстройства. В детском возрасте у большинства больных отмечались черты дизонтогенеза в виде «искаженного» развития (Г.Е. Сухарева, 1959). Особенности речевого онтогенеза больных данной группы — это раннее появление фразовой речи, употребление сложных не по возрасту фразеологических оборотов, значительное ускорение темпа речи. Почти все больные при наличии у них признаков психического заболевания (аутизма, нарушения эмоциональных контактов, диссоциации психической деятельности) у психиатров не лечились. Несмотря на то что заикание никогда не было основной причиной нарушения контактов у этих больных, тем не менее именно заикание было главным мотивом их обращения к лечебной помощи. При сопоставлении особенностей «логофобического синдрома» у больных пограничными состояниями и того, что мы наблюдали при шизофрении, можно сказать, что отличительной особенностью «логофобического синдрома» у больных шизофренией следует считать его выраженную качественную зависимость от основной психопателогической симптоматики и стадии шизофренического процесса...
С целью изучения динамики психопатологических расстройств у больных с заиканием, а также значимости и эффективности лечения заикания в детском возрасте по комплексному медико-педагогическому методу нами проведено исследование катамнеза 180 взрослых лиц...
В первую группу вошли 74 человека. Все они владели нормальной речью, которую сохраняли в любой ситуации. Вторую группу составили 60 человек с заиканием в легкой степени; все эти лица сохраняли способность речевого общения в подавляющем большинстве ситуаций, и заикание у них возникало лишь при особо значимых обстоятельствах. Третья группа включала 44 больных с заиканием в средней степени и 2 — в тяжелой.
В тех случаях, когда мы отмечали глубокие и полиморфные психопатологические расстройства (это единичные наблюдения во всей катамнестической группе), они не могли быть поставлены в какой-либо связи и тем более в зависимости от речевых нарушений. По-видимому, у таких больных нарушение контактов с окружающими, в том числе и затруднение речевых коммуникаций, а также ограничение возможностей социальной адаптации, не были прямым следствием заикания, а определялись качеством и глубиной психопатологических проявлений основного заболевания — органического поражения ЦНС, психопатии или вялотекущей шизофрении.
Таким образом, результаты катамнестического исследования подтверждают правомерность выделения группы взаимосвязанных клинических проявлений в качестве самостоятельной психопатологической структуры — «логофобичес-кого синдрома». Обнаруживается известная корреляция между тяжестью речевых нарушений, выраженностью общих психопатологических расстройств и личностными особенностями заикающихся. Кроме того, данные отдаленного катамнеза показывают, что лечение заикания более эффективно, когда оно проводится в детском возрасте по комплексному медико-педагогическому методу. При сравнении этой группы лиц с никогда ранее не лечившимися и с леченными многократно, в том числе и в детстве, но не систематически, чаще всего только с применением индивидуальных логопедических методик, можно сделать вывод о том, что своевременное лечение заикания в детском возрасте по комплексному медико-педагогическому методу выходит за рамки элективного воздействия на речевые нарушения: его влияние распространяется на правильное воспитание всей личности заикающихся детей. Постоянная работа с детьми, страдающими заиканием, в направлении развития у них интеллектуального уровня и особенно высших форм поведения в коллективе сверстников имеет большое психогигиеническое и психопрофилактическое значение в предупреждении развития патологических черт характера и социальной дезадаптации.
Психопатологический анализ затяжных форм заикания у взрослых показывает, что, несмотря на значительную сложность клинической картины, оказалось возможным выделение некоторых дифференциально-диагностических критериев для невротического и неврозоподобного заикания. Отличительные признаки невротического заикания:
нормальный, неосложненный онтогенез с правильным формированием речевой онтогенетической памяти и основных моторных функций;
сохранность сформированных речедвигательных стереотипов;
выраженная зависимость речевого состояния от условий общения и эмоционального состояния больного.
Дифференциально-диагностические критерии неврозоподобного заикания:
появление заикания на фоне аномального (искаженного, задержанного) речевого онтогенеза;
нарушенное, аномальное формирование онтогенетической речевой памяти и стереотипии речевой моторной активности;
малая зависимость качества речи от условий общения и недостаточная личностная реакция на дефект речи.
Несмотря на определенную значимость выделенных дифференциально-диагностических признаков, клиническая практика убедительно показывает, что у значительной части взрослых больных обнаруживается сложная и полиморфная клиническая симптоматика, не укладывающаяся полностью в традиционные рамки ни одной из двух форм заикания. Выявление сочетания невротических (психогенных) расстройств и признаков резидуально-органической церебральной недостаточности позволило обозначить две подгруппы так называемых «смешанных» случаев эволюционного заикания:
— невротическое заикание на фоне резидуально-органического поражения ЦНС;
— неврозоподобное заикание, осложненное невротическими расстройствами.
Обе эти подгруппы, независимо от четкости их клинического отграничения не могут претендовать на нозологическую самостоятельность, поскольку по основным патогенетическим механизмам и облигатным клиническим проявлениям полностью соотносятся с двумя вышеозначенными формами заикания: невротической и неврозоподобной. Различное соотношение в клинике «смешанных» подгрупп заикания невротических (психогенных) и резидуально-орга-нических нарушений лишь смещает акцент комплексного лечебного воздействия при сохранении незыблемости принципов проведения патогенетически направленной терапии, обусловленной нозологической принадлежностью больных.
Ведущее направление лечебно-педагогической работы со взрослыми заикающимися наряду с нозологической принадлежностью определяется и этапом заболевания. Обязательно применение всего арсенала комплексного медико-педагогического метода — общей и специализированной психотерапии, функциональных тренировок, индивидуальных и коллективных логопедических занятий, логопедической ритмики, лечебной физкультуры, фармакотерапии и общеукрепляющего лечения.
В заключение следует подчеркнуть, что для проведения эффективного и полноценного лечения затяжных форм заикания у взрослых необходимо творческое применение комплексного медико-педагогического метода на практике с обязательным учетом как нозологической принадлежности, так и индивидуальных особенностей каждого конкретного больного.
Клиника и терапия заикания. Под ред. Г.В. Морозова. М., 1984, с. 81-93.